深靜脈血栓指引ACCP指引解讀

1、深靜脈血栓指南ACCP指南解讀推薦總那么1.4.3我們推薦,機(jī)械性預(yù)防血栓方法主要應(yīng)用于出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者1C級或作為抗凝劑預(yù)防血栓的輔助方法2A級.我們推薦使用機(jī)械性裝置必須謹(jǐn)慎,以保證正確和最正確的使用1C級.1.4.4我們推薦,對于任何患者,都反對單獨(dú)使用阿司匹林來預(yù)防血栓1A級.1.4.5.1對于每一種抗血栓藥物,我們推薦,臨床醫(yī)師必須考慮生產(chǎn)廠家的劑量使用指南1C級.1.4.5.2我們推薦,在決定低分子量肝素、合成戊糖fondaparinux、凝血酶直接抑制劑和其他抗血栓藥物等由腎臟去除的藥物劑量時(shí),特別是對老年患者和有出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者,應(yīng)考慮其對腎功能的損害1C級.1.5.1我們推薦

2、,對于接受神經(jīng)軸麻醉或鎮(zhèn)痛患者,使用抗凝劑預(yù)防時(shí)要特別小心1C級.2.0普通外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和泌尿外科手術(shù)2.1普通外科手術(shù)2.1.1接受小手術(shù)、年齡小于40歲和無其他危險(xiǎn)因素的低危普通外科患者,我們推薦,除早期和堅(jiān)持活動外,不需特殊的預(yù)防1C級.2.1.2對于中度危險(xiǎn)的普通外科患者,即年齡在4060歲,而且接受非大型手術(shù),或者有其他危險(xiǎn)因素的患者,以及對于年齡在40歲以下、接受大手術(shù)而且無其他危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000U,每天2次,或低分子量肝素 W3400U,每天1次1A級.2.1.3對于接受非大型手術(shù)而且年齡大于60歲或者有其他危險(xiǎn)因素,以及對于接

3、受大型手術(shù)而且年齡大于40歲或有其他危險(xiǎn)因素的更高危險(xiǎn)普外科患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000U,每日3次,或低分子量肝素 A3400U,每天1次1A級.1.1.4對于有多種危險(xiǎn)因素的高危普通外科手術(shù)患者,我們推薦,藥物方法如低劑量普通肝素5000U,每天3次,或低分子量肝素 R3400U/天和彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置聯(lián)合應(yīng)用1C級.1.1.5對于出血高危的普通外科手術(shù)患者,我們推薦,一開始即使用機(jī)械預(yù)防方法,至少直至出血危險(xiǎn)降低1A級.1.1.6對于某些高危的普通外科患者,包括接受較大腫瘤手術(shù)的患者,我們建議,出院后低分子量肝素預(yù)防治療2A級.2.2血管外科手術(shù)2.2.1對于接受血管外科

4、手術(shù)而又無其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們建議,臨床醫(yī)師不要常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防治療2B級.2.2.2對于接受血管大手術(shù)又有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子量肝素預(yù)防1C級.2.3婦產(chǎn)科手術(shù)2.3.1對于手術(shù)時(shí)間小于30分鐘的良性疾病的婦產(chǎn)科患者,我們推薦,除了早期和堅(jiān)持活動不需要特別預(yù)防1C級.2.3.2對于接受腹腔鏡手術(shù)又有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇?dú)饽覊浩妊b置等1C級.2.3.3我們推薦,對所有婦產(chǎn)科大手術(shù)患者進(jìn)行血栓預(yù)防1A級.2.3.4對于接受良性疾病大手術(shù)的婦產(chǎn)科患者,如果沒有其他

5、血栓栓塞危險(xiǎn)因素,我們推薦低劑量普通肝素,5000U,每天2次1A級.其他替代方法包括每天1次的低分子量肝素,3400U/天1C級,或手術(shù)前開始應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置直至術(shù)后患者能行走時(shí)1B級.2.3.5對于接受較大的惡性腫瘤手術(shù)患者和有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,常規(guī)應(yīng)用普通肝素5000U,每天3次1A級,或大劑量低分子量肝素R3400U/天1A級.其他方法包括單獨(dú)使用間歇?dú)饽覊浩妊b置直至出院1A級,或應(yīng)用低劑量肝素或低分子量肝素聯(lián)合間歇?dú)饽覊浩妊b置或彈力襪1C級.2.3.6對于婦產(chǎn)科大手術(shù)患者,建議預(yù)防持續(xù)至患者出院1C級.對于接受癌癥手術(shù),年齡大于60歲,或者既往有靜脈血栓栓塞史

6、等特別高危的患者,我們建議,持續(xù)預(yù)防直至出院后24周2C級.2.4泌尿外科手術(shù)2.4.1對于接受經(jīng)尿道或其他低危泌尿外科手術(shù)的患者,我們推薦,除早期和堅(jiān)持活動外,不需特別的預(yù)防1C級.2.4.2對于接受較大的開放性泌尿外科手術(shù)患者,我們推薦,低劑量普通肝素,23次/天1A,其他方法包括間歇?dú)饽覊浩妊b置和或彈力襪1B級,或低分子量肝素1C級.2.4.3對于有活動性出血或有出血高風(fēng)險(xiǎn)的泌尿外科患者,我們推薦,使用間歇?dú)饽覊浩妊b置和或彈力襪機(jī)械性預(yù)防方法,至少直至出血危險(xiǎn)降低1C級.2.4.4對于有多種危險(xiǎn)因素患者,我們推薦,聯(lián)用間歇?dú)饽覊浩妊b置和或彈力襪加低劑量肝素或低分子量肝素1C級.2.5腹腔

7、鏡外科手術(shù)2.5.1我們推薦除積極活動外不需常規(guī)的血栓預(yù)防1A級.2.5.2對于有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素接受腹腔鏡手術(shù)患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇?dú)饽覊浩妊b置1C級.3.1骨科手術(shù)3.2選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)3.2.1對于選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用以下三種方法之一:低分子量肝素通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量,手術(shù)前12小時(shí)或手術(shù)后1224小時(shí)開始應(yīng)用,或手術(shù)后46小時(shí)應(yīng)用通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量的一半,第2天增至通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量;戊糖fondaparinux,2.5mg,術(shù)后68小時(shí)開始;維生素K拮抗劑,術(shù)前或手術(shù)當(dāng)晚INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.33.01A級根

8、本考慮和選擇:我們沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑,是由于我們相對較少注重靜脈血栓的預(yù)防,而更注重減少出血性并發(fā)癥.3.1.2對于選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦不單獨(dú)使用阿司匹林、右旋糖苷、低劑量普通肝素、彈力襪、間歇?dú)饽覊浩妊b置或足部靜脈泵進(jìn)行預(yù)防1A級.3.3選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù);3.3.1對于選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用低分子量肝素通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量、戊糖、維生素K拮抗齊iJINR目標(biāo)為2.5,范圍為2.33.01A級.根本考慮和選擇:我們沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑,是由于我們相對較

9、少注重靜脈血栓的預(yù)防,而更注重減少出血性并發(fā)癥.3.3.2較好地使用間歇?dú)饽覊浩妊b置可替代抗凝劑預(yù)防1B級.3.3.3我們推薦反對單獨(dú)使用以下一種血栓預(yù)防方法:阿司匹林1A級;低劑量普通肝素1A級;或足部靜脈泵進(jìn)行預(yù)防1B級.3.4膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)3.4.1我們建議除早期活動外不需常規(guī)行血栓預(yù)防2B級.3.4.2對于接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù),有靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素或手術(shù)時(shí)間延長,手術(shù)復(fù)雜等風(fēng)險(xiǎn)高于一般的患者,我們建議采用低分子量肝素預(yù)防血栓2B級.3.5髖關(guān)節(jié)手術(shù)3.5.1對于髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用戊糖1A級、通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量低分子量肝素1C+級、維生素K拮抗齊iJINR目標(biāo)為2.5,范圍為2.3

10、3.02B級或低劑量普通肝素1B級.3.5.2我們推薦不單獨(dú)使用阿司匹林1A級.3.5.3如果手術(shù)可能推遲,我們推薦在入院至手術(shù)期間開始應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子量肝素1C級.3.5.4如果抗凝藥預(yù)防血栓由于出血高風(fēng)險(xiǎn)而有禁忌時(shí),我們推薦機(jī)械性預(yù)防方法1C+級.3.6骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點(diǎn)3.5.1對于骨科大手術(shù),我們推薦藥物預(yù)防的開始時(shí)間應(yīng)在權(quán)衡特殊藥物療效和出血的根底上進(jìn)行1A級.對于低分子量肝素,因術(shù)前或術(shù)后開始應(yīng)用的時(shí)間差異極小,兩種方法皆可接受1A級.3.5.2對于出院時(shí)無病癥的骨科大手術(shù)患者,我們推薦不必常規(guī)進(jìn)行超聲檢查1A級.3.5.3.1我們推薦接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)成

11、形術(shù)或髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)患者使用以下藥物預(yù)防血栓至少10天:戊糖2.5mg/天、高風(fēng)險(xiǎn)劑量低分子量肝素、或維生素K拮抗齊iJINR目標(biāo)為2.5,范圍為2.33.01A級.3.5.3.2對于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)患者,我們推薦血栓預(yù)防時(shí)間延長至術(shù)后2835天1A級.對于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者推薦使用低分子量肝素1A級、維生素K拮抗劑1A級、戊糖1C+級；懿關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)推薦使用戊糖1A級、低分子量肝素1C+級、維生素K拮抗劑1C+級.3.6選擇性脊柱手術(shù)3.6.1對于無其他危險(xiǎn)因素的脊柱手術(shù)患者,我們推薦除了早期和堅(jiān)持活動,不常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防1C級.3.6.2對于有其他危險(xiǎn)因素的脊柱手術(shù)

12、患者如年齡大,惡性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路徑手術(shù),我們推薦采用一些血栓預(yù)防舉措1B級.3.6.3對于有其他危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦以下預(yù)防舉措：術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素1C+級;術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用低分子量肝素1B級;圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置1B級,其他方法包括圍手術(shù)期單獨(dú)使用彈力襪2B級或圍手術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用彈力襪和間歇?dú)饽覊浩妊b置2C級;對于有多種血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦使用低劑量普通肝素或低分子量肝素加彈力襪和或間歇?dú)饽覊浩妊b置1C+級.3.7單獨(dú)下肢損傷我們建議單獨(dú)下肢損傷的患者,不進(jìn)行常規(guī)血栓預(yù)防2A級.4.0神經(jīng)外科4.0.1我們推薦對接受神經(jīng)外科大

13、手術(shù)患者常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防4.0.2對于接受顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)的患者,我們推薦間歇?dú)饽覊浩妊b置或聯(lián)合彈力襪1A級.4.0.3其他可以替代上述舉措的預(yù)防方法有低劑量普通肝素2B級或術(shù)后低分子量肝素2A級.4.0.4對于高危的神經(jīng)外科手術(shù)患者,我們建議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械預(yù)防如彈力襪和或間歇?dú)饽覊浩妊b置和藥物預(yù)防低劑量普通肝素或低分子量肝素2B級.5.0創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷5.1創(chuàng)傷5.1.1我們推薦所有創(chuàng)傷患者如果有至少一種靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素,盡可能接受血栓預(yù)防1A級.5.1.2對于無明顯禁忌,使用是平安的患者,我們推薦盡早使用低分子量肝素預(yù)防1A級.1A級.5.1.3如果低分子量肝素預(yù)防延緩或由于活動性

14、出血,或出血高風(fēng)險(xiǎn)有禁忌時(shí),我們推薦單獨(dú)使用彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置的機(jī)械預(yù)防方法1B級.5.1.4靜脈血栓栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)患者如脊髓損傷,下肢或骨盆骨折,較大的頭部外傷,股靜脈留置導(dǎo)管和未接受預(yù)防或預(yù)防不太滿意患者,我們推薦進(jìn)行多普勒超聲篩查1C級.5.1.5對于創(chuàng)傷患者,我們推薦不使用下腔靜脈濾器作為主要的預(yù)防舉措1C級.5.1.6我們推薦持續(xù)血栓預(yù)防直至出院,包括住院患者恢復(fù)期1C+級.我們建議行走有明顯障礙的患者出院后,持續(xù)應(yīng)用低分子量肝素或維生素K拮抗劑INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.33.02C級.5.2急性脊髓損傷5.2.1我們推薦所有急性脊髓損傷的患者進(jìn)行血栓預(yù)防1A級.5.2.2我

15、們推薦反對將低劑量普通肝素、彈力襪和或間歇?dú)饽覊浩妊b置作為單獨(dú)的預(yù)防措施1A級.5.2.3對于急性脊髓損傷的患者,我們推薦一旦主要的出血已明顯制止,即開始應(yīng)用低分子量肝素1B級.我們建議聯(lián)合應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置和低劑量普通肝素2B級或低分子量肝素2C級替代低分子量肝素.5.2.4損傷早期當(dāng)抗凝藥有禁忌時(shí),我們推薦使用彈力襪和或間歇?dú)饽覊浩妊b置1C+級.5.2.5我們推薦反對將下腔靜脈濾器作為肺栓塞的主要預(yù)防舉措1C級.5.2.6在急性脊髓損傷的恢復(fù)期,我們推薦持續(xù)應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防或轉(zhuǎn)為口服維生素K拮抗劑INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.33.01C級.5.3燒傷5.3.1對于有以下一種或更多種

16、其他靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素的燒傷患者,如年齡大,病態(tài)肥胖,大面積或下肢燒傷,合并下肢創(chuàng)傷,股靜脈插管,和或制動延長,我們推薦,盡可能時(shí)進(jìn)行血栓預(yù)防1C+級.5.3.2如果無禁忌,只要考慮使用是平安時(shí),我們推薦,盡早開始使用低劑量普通肝素或低分子量肝素1C級.7.0癌癥患者7.0.1癌癥手術(shù)患者在目前危險(xiǎn)狀況適宜的情況下,我們推薦,進(jìn)行預(yù)防1A級,舉措可參考相關(guān)的手術(shù)局部.7.0.2住院的癌癥患者如果因急性疾病需臥床,在他們目前危險(xiǎn)狀況適宜的情況下,我們推薦,進(jìn)行預(yù)防1A級,舉措可參考相關(guān)的疾病局部.7.0.3我們建議,不要對癌癥患者應(yīng)用常規(guī)的預(yù)防舉措來預(yù)防因長期靜脈插管導(dǎo)致的血栓2B級.特別是,我們建議,不使用低分子量肝素2B級,也反對固定劑量的華法林1B級.8.1危重監(jiān)護(hù)8.1我們推薦,一旦進(jìn)入危重監(jiān)護(hù)室,所有患者應(yīng)接受靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估.相應(yīng)地,大多數(shù)患者應(yīng)接受血栓預(yù)防1A級.8.2對于出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者,我們推薦使用彈力襪和或間歇?dú)饽覊浩妊b置的機(jī)械預(yù)防方法直至出血危險(xiǎn)降低1C+級.8.3中度靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者疾病或術(shù)后患者,我們推薦使用低劑量普通肝素或低分子量肝素預(yù)防1A級.