慢性阻塞性肺疾病臨床路徑(2016)

1、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑一、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為 慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10 : J44.001或J44.101）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué) 分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）。I 11. 有慢性阻塞性肺疾病（COPD ）病史；*i°" I I 】廠 r| I '2. 出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者；3. 通常在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量 增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治

2、療方案的選擇。根據(jù)慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分 . 弋I1會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）。1. 一般治療：吸氧，休息；2. 對(duì)癥：止咳化痰、平喘；3. 抗生素；4. 呼吸支持。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-22天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合慢性阻塞性肺疾病疾病編碼（ICD10J44.101或ICD10J44.001）；2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六) 入院1-3天檢查項(xiàng)目：1. 必需的檢查項(xiàng)目：(1 )血、尿、便常規(guī)；(2) 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血功?/p>

3、、D-二聚體(D-dimer )、» I 廠 J I=紅細(xì)胞沉降率、c反應(yīng)蛋白(CRP );術(shù)前免疫八項(xiàng)；(3) 痰涂片找細(xì)菌、真菌及抗酸桿菌，痰培養(yǎng) +藥敏試驗(yàn)，支原體抗體，衣原體抗體，結(jié)核抗體，軍團(tuán)菌抗體；1 1 1I . I I I b /(4) 胸部正側(cè)位X線片、心電圖、肺功能(通氣+支氣管舒張?jiān)囼?yàn))。«"- . '' I.7 丿/ 'J* | 2. 根據(jù)患者病情選擇：(1) 超聲心動(dòng)圖；-If j(2) 肺 CT；(3) 腹部超聲；(4) 下肢超聲。(七) 治療方案。1. 評(píng)估病情嚴(yán)重程度；2. 控制性氧療；3抗生素、支氣管舒張劑

4、、糖皮質(zhì)激素治療；4. 機(jī)械通氣(病情需要時(shí))；5. 其他治療措施。(八) 出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 吸入支氣管舒張劑不超過(guò)4h 次；2. 患者能進(jìn)食和睡眠，睡眠不因呼吸困難而喚醒；3. 患者能在室內(nèi)活動(dòng)；4. 低氧血癥穩(wěn)定，高碳酸血癥得到改善或穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥€(wěn)定12-24h ；5. 患者臨床穩(wěn)定12-24h ；6. 患者能理解吸入藥物的規(guī)范使用。(九) 有無(wú)變異及原因分析。- I 廠 i -1. 存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，考慮為變異因素，如并發(fā)癥嚴(yán)重需 要?？浦委焺t退出路徑；I "- |2. 出現(xiàn)治療不良反應(yīng)，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療；i |/ i -3. 病情加重，達(dá)到需要呼吸支

5、持標(biāo)準(zhǔn)需要退出臨床路徑。4. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，住院期間病情發(fā)生變化，需要特殊處理，影響 第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，需要退出臨床路徑。5 .患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)榛颊咴蚓芙^出院者退出路徑。二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (ICD10: J44.001或J44.101 ) 患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-22天時(shí)間住院第1天住院第2-3天n住院第牛7天n主完成病史詢問(wèn)和體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房，病情嚴(yán)重上級(jí)醫(yī)師查房，治療效要初步評(píng)估病情嚴(yán)重程度，是程度分級(jí)果評(píng)估診否有指征行無(wú)創(chuàng)輔

6、助通氣評(píng)估輔助檢查的結(jié)果指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)療有氣管插管指征患者，轉(zhuǎn)入根據(jù)患者病情調(diào)整治療方用工ICU繼續(xù)治療，退出路徑，案根據(jù)患者病情調(diào)整治療作轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑處理可能發(fā)生的并發(fā)癥 指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用萬(wàn)案完成三級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： AECOP護(hù)理常規(guī) AECOP護(hù)理常規(guī) AECOP護(hù)理常規(guī)特級(jí)/ /二/三級(jí)護(hù)理特級(jí)/ /二/三級(jí)護(hù)理特級(jí)/ /二/三級(jí)護(hù)理控制性氧療控制性氧療控制性氧療持續(xù)心電、血壓和血氧飽和持續(xù)心電、血壓和血氧飽持續(xù)心電、血壓和血氧度監(jiān)測(cè)等（重癥）和度監(jiān)測(cè)等（重癥）飽和度監(jiān)測(cè)等（重癥）吸痰（必要時(shí)）吸痰（必要時(shí)）吸痰（必要時(shí)）陪?。ū匾獣r(shí)）陪?。ū匾獣r(shí)

7、）陪?。ū匾獣r(shí)）記出入量（必要時(shí)）記出入量（必要時(shí)）記出入量（必要時(shí)）無(wú)創(chuàng)正壓通氣（重癥）無(wú)創(chuàng)正壓通氣（重癥）無(wú)創(chuàng)正壓通氣（重癥）抗生素抗生素抗生素祛痰劑、止咳劑、支氣管舒祛痰劑、止咳劑、支氣管祛痰劑、止咳劑、支氣張劑舒張劑管舒張劑糖皮質(zhì)激素、抑酸劑或胃黏糖皮質(zhì)激素、抑酸劑或胃糖皮質(zhì)激素（減量）、膜保護(hù)劑（必要時(shí)）黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）抑酸劑或胃黏膜保護(hù)重其它對(duì)癥治療基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療吸入糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效B劑（必要時(shí)）吸入糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效臨時(shí)醫(yī)囑：受體激動(dòng)劑、長(zhǎng)效抗膽堿1 1B受體激動(dòng)劑、長(zhǎng)效抗點(diǎn)IM血、尿、便常規(guī)能藥物（必要時(shí)）、醫(yī)囑血型、血?dú)夥治?、肝功能、低分子肝素（必要時(shí)）膽堿能藥物（必要

8、時(shí)）腎功能、電解質(zhì)、血糖、心其它對(duì)癥治療低分子肝素（必要時(shí)）肌酶、紅細(xì)胞沉降率、CRP基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療其它對(duì)癥治療凝血功能、D-dimer、術(shù)前免臨時(shí)醫(yī)囑：基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療疫八項(xiàng)、血脂糾正水、電解質(zhì)失衡臨時(shí)醫(yī)囑：痰涂片+痰培養(yǎng)/藥敏血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）血常規(guī)、血?dú)夥治鲋гw抗體、衣原體抗體、重復(fù)異常的化驗(yàn)檢查肝功能、腎功能+血電解軍團(tuán)菌抗體、結(jié)核抗體對(duì)于住院期間出現(xiàn)的異常質(zhì)+血糖肺功能（病情允許時(shí)）、胸癥狀根據(jù)需要安排進(jìn)行相胸部正側(cè)位X線片部正側(cè)位X線片、心電圖關(guān)檢杳痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（重癥超聲心動(dòng)圖、BNP肺CT、腹如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根或治療無(wú)效時(shí)）部超聲、下肢超聲（必要時(shí)）據(jù)需要安排進(jìn)行

9、相關(guān)檢查重復(fù)異常的檢查胸腔積液超聲、胸腔穿刺、對(duì)于住院期間出現(xiàn)的異胸腔積液相關(guān)檢查（必要時(shí)）常癥狀根據(jù)需要安排進(jìn)特殊病原菌檢查（如真菌、行相關(guān)檢查結(jié)核菌等，必要時(shí)）|_如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)基礎(chǔ)疾病的相關(guān)檢查根據(jù)需要安排進(jìn)行相 關(guān)檢杳主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估隨時(shí)觀察病人情況用藥指導(dǎo)健康宣教、戒煙宣教指導(dǎo)氧療、霧化吸入方法、 吸入裝置的使用觀察患者病情變化教會(huì)患者有效的咳嗽排痰 方法，教導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助 患者拍背排痰方法疾病相關(guān)的健康教育密切觀察藥物療效及不良 反應(yīng)指導(dǎo)氧療、霧化吸入方法、 吸入裝置的使用觀察患者病情變化密切觀察藥物療效及不 良反應(yīng)指導(dǎo)吸入裝置的使用指導(dǎo)呼

10、吸康復(fù)訓(xùn)練（縮 唇呼吸、腹肌訓(xùn)練及體 力訓(xùn)練）恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情指導(dǎo)并監(jiān) 督患者恢復(fù)期的治療與 活動(dòng)病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.是否 退出 路徑是否，原因：1.2.是否，原因：1.2.是否，原因：1.2.廣-護(hù)士 簽名白班小夜 班大夜班白班小夜班大夜班白班I.；小夜 班大夜 班時(shí)間住院第8-9天住院第10-22天（出院日）上級(jí)醫(yī)師查房：治療效果評(píng)估；確定患如果患者可以出院：者近期是否可以出院教導(dǎo)患者識(shí)別長(zhǎng)期控制吸入用藥及主向患者及其家屬交代家庭氧療裝置的緩解癥狀吸入用藥；檢查患者應(yīng)用要配備要求及長(zhǎng)期家庭氧療方法吸入裝置的正確性；交代

11、患者長(zhǎng)期診Ji1.1家庭氧療的重要性療< 2%5 '|完成出院小結(jié)工向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)作/ »、 , 15*飛'|1診日期如果患者不能出院，請(qǐng)?jiān)诓〕逃涗浿?說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案醫(yī)師 簽名1 1 . '-j1 L 二二| |重 占八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： AECOP護(hù)理常規(guī)二/三級(jí)護(hù)理控制性氧療抗生素，祛痰劑、止咳劑、支氣管舒張 劑；糖皮質(zhì)激素（減量）、抑酸劑或胃黏 膜保護(hù)劑（必要時(shí)）吸入糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效B受體激動(dòng)劑無(wú)創(chuàng)正壓通氣（重癥）低分子肝素（必要時(shí)）其它對(duì)癥治療，基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：重復(fù)異常的檢查對(duì)于住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要 安排進(jìn)行相關(guān)檢查如果出現(xiàn)治療不良反應(yīng)根據(jù)需要安排進(jìn) 行相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：維持所開(kāi)的長(zhǎng)期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑：重復(fù)異常的化驗(yàn)檢查血常規(guī)、血?dú)夥治龈喂δ堋⒛I功能+血電解質(zhì)+血糖 胸部正側(cè)位X線片出院醫(yī)囑： 出院帶藥?kù)钐祫⒅箍葎?、支氣管擴(kuò)張劑吸入糖皮質(zhì)激素/長(zhǎng)效B受體激動(dòng)劑長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（必要時(shí)）短效B 2受體激動(dòng)劑/抗膽堿能藥物 抗生素其他內(nèi)科疾病用藥主要 護(hù)理 工作觀察患者病情變化.密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根