醫(yī)療核心制度考核細則

1、廳P考核工程分值考核要點考核方法得分:1核心制度 知曉情況10分隨機抽查全院各級醫(yī)師及醫(yī)技人員對衛(wèi) 生治理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安 核心制度掌握情況；抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)病房負責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對醫(yī)療核心制度的掌握情況,每人至少考核 2項.核 心制度1項/、了解或根本不掌握,每人扣2分,掌握不全 或有明顯缺陷每人扣1分.2首診負責(zé) 制度10分1、首診醫(yī)生不推諉病人,特別是對急、 危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和 轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)到底；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會診 前完成必要的處置；3、危急病人先搶救再辦啟美手續(xù)；4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；1、門診日志登記/、全扣

2、1分,每超過3人次扣2分.2、抽查門急診首診病歷10份；不合格每份扣1分；無登 記扣2分.3、了解首診醫(yī)師接待情況,不符合要求扣 1-3分.4、無轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定,扣2分.5、其它每項/、合格扣2分.6、對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣 2分7、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中,無上級醫(yī)師會診并同意的,每 人扣1分.3三級醫(yī)師 查房制度10分1、各級醫(yī)師按規(guī)定查房；2、查房內(nèi)容符合要求；3、查房標(biāo)準(zhǔn),人員齊全,站位正確,準(zhǔn)存充分;4、保小患者隱私和知情同意權(quán).抽查于術(shù)科室、非手術(shù)科室,每個病區(qū)抽查2份運行病歷 外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷,查看 查房制度落實情況：入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房t己

3、錄, 每份扣1分；主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程 記錄內(nèi)容相同,每份扣1分；主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī) 師首次病程記錄相同的,每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房 少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的,發(fā)現(xiàn)1次扣1 分.4術(shù)前病例 討論制度10分1、有重大、疑難、新開展手術(shù)等討論記 錄和審批制度；2、R類及以上手術(shù)按規(guī)定進行討論；3、特殊手術(shù)進行討論；4、討論人員、程序、內(nèi)容,記錄齊全.1、重大、疑難、新開展手術(shù),有審批,有討論記錄,無討論記錄每例扣5分；2、抽查II類及以上手術(shù)病歷5份,1份術(shù)前未討論扣5 分；3、術(shù)前討論記錄不標(biāo)準(zhǔn)無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描 述籠統(tǒng),無針對性；無手術(shù)風(fēng)險評估或

4、對風(fēng)險估計缺乏； 無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名, 每次扣1分.4、科室沒有術(shù)前討論登記、扣5分、記錄不全扣1-2分.5厄重患右 搶救制度10分1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和 護士長組織,重大搶救應(yīng)由科主任或院 領(lǐng)導(dǎo)組織,并能開展工作；2、有危重病例治理和報告制度；3、搶救設(shè)備齊全,流程合理；4、搶救指征明確,效果評價適度,有依 據(jù)；5、各種記錄及時.詳細.1、查閱科室急救組織,如無扣 5分2、抽查危重病例病歷,搶救記錄和醫(yī)囑及時完成,需補 記的內(nèi)容應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)完成,醫(yī)囑與記錄保持一 致,1份不符合規(guī)定扣2分；3、其它/、合格,每項扣2分；6疑難病例 討論制度10分

5、1、各科有疑難病例討論制度；2、疑難危重病例必須進行病例討論.3、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要 求；抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室疑難病例討論本,疑難病例討 論制度執(zhí)行情況：無疑難病例討論本,每病區(qū)扣 3分；參 加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師,每缺一級醫(yī)師參加 每例扣1分；根據(jù)疑難病例情況,缺相關(guān)科室人員參加的, 每例扣1分；討論記錄不標(biāo)準(zhǔn)未記錄發(fā)言人具體意見、 討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易識別、無記錄醫(yī)師簽名, 每例扣1分7死亡病例 討論制度10分1、后死亡病例討論制度；2、死亡病例一周內(nèi)及時討論；3、討論程序、記錄內(nèi)容符合標(biāo)準(zhǔn)要求.1、檢查科室?死亡病例討論本?,不符合規(guī)定扣 1分；2、死

6、亡病例一周內(nèi)無討論,每例扣 5分；3、討論記錄不標(biāo)準(zhǔn)未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原 因分析缺乏,無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草/、易識別、無記錄醫(yī)師簽名,每次扣 1分.8手術(shù)分級 治理制度10分1、各級醫(yī)生根據(jù)手術(shù)分級治理制度進行 手術(shù)申請、審批、操作；2、超范圍手術(shù)要申報審批.1、抽取10份病歷,了解手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì),專業(yè),1例不 符合標(biāo)準(zhǔn)扣5分；2、其它/、符合規(guī)定每項扣2分.9查對制度10分1、工作劃、節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；2、有定期檢查考核登記；3、有持續(xù)改講和整改舉措.1、現(xiàn)場檢查執(zhí)行情況,執(zhí)行/、標(biāo)準(zhǔn)扣 2分；2、其它缺項每項扣2分.3、無持續(xù)改進和整改舉措扣5分：10病歷書

7、寫 根本標(biāo)準(zhǔn) 與治理制 度10分1、科室有病歷質(zhì)控小組與質(zhì)限制度；2、嚴(yán)格執(zhí)行?思南縣人民醫(yī)院病歷書寫 質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn)?實施細那么要求,病 歷書寫標(biāo)準(zhǔn)；3、病歷的歸檔治理符合要求1、科室病歷質(zhì)量定期有質(zhì)控記錄、有改進舉措,資料不 全扣2分,無資料扣5分；2、每名管床醫(yī)生抽查2份病歷,書寫不標(biāo)準(zhǔn)每份扣1分；3、科室病歷甲級率小于90囑口 3分；4、發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣10分.11交接班制 度10分1、科室后交接班登記本,并標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行交 接班制度；2、危重病例重點交接班,有記載口查.1、檢查科室的?交接班記錄本?,現(xiàn)場參加科室交接班,交接班不符合規(guī)定扣2分；2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣 2分；3、

8、夜班有處置,但病歷中未記錄的,每例扣 1分；4、無交接班本的,每病房扣3分；5、交接班記錄工程填寫/、全的、每例扣1分.12臨床輸血 治理制度10分1、輸血申請、審批符合標(biāo)準(zhǔn)2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、 取血、輸血各程序符合標(biāo)準(zhǔn)；3、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；4、履行告知義務(wù),簽署輸血同意書.5、各種登記、記錄齊全.1、輸血申請、審批不符合規(guī)定扣 2分；2、查輸血病歷2-3份,1份缺輸血知情同意書扣10分；3、查對制度不合格扣2分；4、各種資料登記不全扣2分.13會診制度10分1、申請會診單填寫清楚、主題明確,程 序準(zhǔn)確,到位及時；2、急會診、急診科會診、院內(nèi)會診及時 到位；3、會診記錄書寫格

9、式、內(nèi)容符合要求；4、院外會診、外出會診申請符合規(guī)定；1、抽查各科會診病歷,檢查會診申請與記錄,不合格扣1-3 分;2、檢查醫(yī)師?會診記錄登記本?,不符合要求扣 1-3分；3、抽查2名醫(yī)師,急會診規(guī)定時間內(nèi)不到位每位扣 2分.4、會診記錄不標(biāo)準(zhǔn)會診記錄工程填寫不全、病歷摘要 過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦 草/、易識別、缺簽名等每次扣1分.14新技術(shù)準(zhǔn) 入治理制 度10分1、執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；2、新技術(shù)開展申請標(biāo)準(zhǔn)；3、新技術(shù)開展有平安保證舉措；4、新陵木開定石口仃性論證.1、未標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度扣 2分；2、開展新技術(shù)無審批扣10分.3、無平安保證舉措扣5分.4、論證資料不全扣3分；15醫(yī)患溝通 制度1 .掌握醫(yī)患溝通的時間.包括院前溝通、 入院時溝通、入院3天內(nèi)溝通、住院期 間溝通、出院時溝通.2 .確定溝通方式及地點.包括床旁溝通、 分級