完整版護(hù)理病歷之對(duì)高血壓病人的護(hù)理

1、護(hù)理病歷對(duì)高血壓病人的護(hù)理(內(nèi)科)【病人資料】陳某,男性,50歲教師頭痛、頭昏、嘔吐、煩躁、四肢麻木、語(yǔ)言不清、跛行2小時(shí)前,病人在駕駛摩托車時(shí)突然感到頭昏、頭痛、 四肢麻木,前來我院內(nèi)科門 診檢查,自述語(yǔ)言不清,測(cè)血壓為(160/120 mmHg ),為進(jìn)一步診治,收治入院,入 院時(shí)走路跛行需攙扶進(jìn)病房.近 2日感惡心、頭暈、失眠、乏力,小、大便尚正常.走 路跛行有高血壓史8年,無(wú)遺傳性及感染性疾病史,子女均健康.生活習(xí)慣與自理程度：有煙酒史 20+年,生活能自理.心理社會(huì)評(píng)估：病人對(duì)血壓增高缺乏應(yīng)有的熟悉,一直未進(jìn)行過治療.身體評(píng)估：T:36.8 C P:76 次/min R:20 次/分

2、,BP20.3/13.3kPa (160/120 mmHg),全身皮膚無(wú)皮疹,出血點(diǎn).鼻及外耳道未見異常,咽部無(wú)月中大,無(wú)膿性分泌 物.未捫及甲狀腺及月中大淋巴結(jié),氣管居中.胸廓平坦,兩肺呼吸音平穩(wěn),心臟不擴(kuò)大, 未聞及其他病理性雜音.腹平軟,腹水征陰性,肝,脾未觸及,全腹無(wú)壓痛,無(wú)包塊.測(cè)：左側(cè)肌力IV級(jí),右側(cè)肌力田級(jí).余無(wú)無(wú)異常發(fā)現(xiàn).實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī) Hb10/L, WBC5.2x104/L心電圖：正常.胸片：正常.入院診斷：高血壓【護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)】(一)舒適度的改變與高血壓、顱內(nèi)壓增高、降壓藥物有關(guān).1診斷依據(jù)(1)主觀資料：頭昏、嘔吐.(2)客觀資料：血壓：160/120mmHg

3、.2預(yù)期目標(biāo)病人 能說出血壓升高引起的身體不適的應(yīng)付機(jī)制自述舒適感增加.(二)睡眠型態(tài)紊亂與血壓不穩(wěn)定引起的身體不適、緊張情緒、不適應(yīng)住院環(huán)境有關(guān).1診斷依據(jù)(1)主觀資料：病人主訴入睡困難、易醒、多夢(mèng).(2)客觀資料：失眠、乏力.2預(yù)期目標(biāo)病人2內(nèi)進(jìn)入正常睡眠.(三)知識(shí)缺乏與熟悉水平限制、缺少信息、缺乏指導(dǎo)有關(guān).1診斷依據(jù)(1)主觀資料：病人主訴有煙酒史 20+年.(2)客觀資料：一直未進(jìn)行過治療2預(yù)期目標(biāo)病人2-4周能說出使血壓升高的誘發(fā)因素能表達(dá)保持血壓穩(wěn)定的方法 能說出有關(guān)藥物的名稱、用法、作用及副作用.(四)潛在并發(fā)癥-高血壓危象與不按時(shí)服藥、缺乏良好的飲食習(xí)慣、休息不當(dāng)有關(guān).1診

4、斷依據(jù)(1)主觀資料：病人主訴 頭痛、煩躁、肢體麻木(2)客觀資料：暫時(shí)性失語(yǔ)、跛行2預(yù)期目標(biāo)病人出現(xiàn)高血壓危象能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理【護(hù)理方案表】護(hù)理診斷護(hù)理舉措理論依據(jù)效果評(píng)估舒適度的改變1給病人創(chuàng)造安 ,舒適的休養(yǎng)環(huán)境, 金免環(huán)境刺激加重 ,痛；2導(dǎo)病人休息 和飲食,血壓不穩(wěn)定 /病癥加重時(shí)必須臥 ,休息；3助病人滿足 (活需要；4變體位時(shí)要 緩慢,從臥位至站立 前先坐一會(huì)兒徹底 ；臺(tái)愈；5血壓,發(fā)現(xiàn)血 壓變化,立即同醫(yī)生 ,系,及時(shí)給予治 ho了解病人心理 壓力消除陌生感,盡 快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境消除顧慮,止確 熟悉疾病,積極配合 治療2周后舒適度 增加血壓平穩(wěn),未繼 續(xù)增圖睡眠型態(tài)紊亂1消除或

5、減輕情 ,緊張的促進(jìn)因素 (家庭、社交、醫(yī)院 及病情),鼓勵(lì)病人 呆持最正確心理狀態(tài).2告訴病人睡眠 “血壓的關(guān)系.3晚餐后限制水 分?jǐn)z入,減少夜尿次及時(shí)解決病人 的心理問題預(yù)防可能出現(xiàn) 的病情斐化已能正常入睡數(shù).4科學(xué)地安排 ；臺(tái)療、檢查的時(shí)間, M免干擾睡眠.5遵醫(yī)囑給予安 民藥.6指導(dǎo)病人促 進(jìn)睡眠方法,如熱水 包腳、睡前喝熱飲 料、聽輕音樂、看書 雜志等.及時(shí)掌握病情 的開展知識(shí)缺乏1勵(lì)病人對(duì)疾 ,治療及預(yù)后提問, 傾聽其訴說,確認(rèn)病 卜對(duì)疾病和未來生 舌方式的顧慮.2食以低鹽、低 脂肪為原那么.少食含 膽固醇圖的食物,如 ,物的內(nèi)臟、蛋黃 等.肥胖者應(yīng)降低每 日熱量的攝入以減 .體重

6、.3導(dǎo)病人合理用 p:(1)能口服,逐步 降壓,以防血壓驟降 而產(chǎn)生心、腦、腎的 ,血缺乏.(2)降壓藥種類和 品種很多,各種抗圖 心壓藥物的藥物作 用/、同,用藥要因人 而異,應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo) F服用.(3)持長(zhǎng)期用藥, 卜了解藥物的作用 及副作用.當(dāng)出現(xiàn)副已能自述引起 血壓升高的原因.能表達(dá)保持血 壓穩(wěn)定的方法.能說出有關(guān)藥 物的名稱、用法、用 途.作用時(shí)應(yīng)及時(shí)才給 1 k生,調(diào)整用約.4會(huì)病人自測(cè)血5 病人突發(fā)血壓 卜高時(shí),應(yīng)全身放 松,靜臥休息,立即 舌下含服心痛定1片 ,口服其他降壓藥 物,稍覺緩解后即到 醫(yī)院就診.如出現(xiàn)心 日區(qū)疼痛或一側(cè)肢 體麻木、無(wú)力、口角 F斜以及夜尿增多、 少尿

7、等,均應(yīng)及時(shí)就出院已時(shí)能自 己測(cè)量血壓潛在并發(fā)癥- 高血壓危象1絕對(duì)臥床休 1,減少搬動(dòng)病人, 卜知病人緩慢改變 卜位.預(yù)防壓瘡皮膚無(wú)破損無(wú)壓瘡發(fā)生2限制探視,減 少刺激因素,預(yù)防情 «沖動(dòng)或緊張.3桿續(xù)圖?冗里吸 ho4遵醫(yī)囑給予速 效降壓藥、鎮(zhèn)靜藥及 兌水劑等.生命體征平穩(wěn)5告訴病人預(yù)防,氣用力治療過程：入院后予入院后絕對(duì)臥床休息,食以低鹽、低脂肪,予 降壓對(duì)癥支持治療6周后,頭昏、頭痛、嘔吐消失,睡眠狀態(tài)好,血壓 138/110mmHg予出院門診隨訪出院方案單姓名 陳某 科別 內(nèi)二科病室 5 床號(hào) 38床 住院號(hào)出院小結(jié)：患者于2021 年5月10日14時(shí)入院,入院時(shí)主訴頭昏、頭痛、 四肢 麻木2小時(shí),發(fā)病以來,自感 語(yǔ)言不清、惡心、頭暈、失眠、乏力,走路跛行需 攙扶進(jìn)行走,測(cè)血壓為160/120 mmHg .我們根據(jù) 高血壓 的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì) 劃和標(biāo)準(zhǔn)教育方案,對(duì)其進(jìn)行整體護(hù)理,病情痊愈、好轉(zhuǎn)、未治,于. 2021 年 6月 7 日 9時(shí)步行出院.出院指導(dǎo)：1、了解高血壓病的知識(shí),合理安排生活,注意勞逸結(jié)合,定期測(cè)量血壓.2、高血壓需堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)那么治療和保健護(hù)理,保持血壓接近正常水平預(yù)