冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)臨床路徑2019年版

1、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)臨床路徑（2019 版）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象 因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病而行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（北京版RC022-ICD-9 :36.1 ） O（二）手術(shù)指征根據(jù)臨床診療指南心血管外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）； 俺018ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南（歐洲心臟病學(xué)會(huì)，聯(lián)合歐洲心胸外科協(xié) 會(huì)編著， European Heart Journal ,2018 年）；2011 ACCF/AHA冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG指南（美國心臟學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）,美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）臨床指南特別工作組編著，JAm C

2、oll Cardio、Circulation ,2011 年）。診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。2. 完成冠狀動(dòng)脈造影檢查，病變程度達(dá)到以下水平（1 ）左主干病變狹窄程度超過50%。（2）前降支近端病變狹窄程度超過50%0 （3） 2支或3支病變且狹窄程度均超過50%0 （4）冠脈存在顯著狹窄，且在最佳藥物治療下仍然存 在難以緩解的心絞痛。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日11-18天（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD-9-CM-3 : 36.1 ) 0（五）術(shù)前準(zhǔn)備13天1. 必需的檢查項(xiàng)目（1 ）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)+血型、大便常規(guī)+隱血試驗(yàn) 和頭顱C尿常規(guī)，血生化全項(xiàng)（血電解質(zhì)+肝腎功能+血

3、糖+血脂+ 心肌酶），血肌鈣蛋白、凝血功能，感染性疾病篩 查（乙型肝炎、 丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）,血?dú)夥治龅?。?） X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。（3）冠狀動(dòng)脈造影檢查。2根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如主動(dòng)脈CT、胸部CT、肺功能檢查、頸動(dòng)脈血管超聲、取材血管超聲、腹 部超 聲等。（六）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥 物的 選擇與使用時(shí)間。（七）手術(shù)日為入院第24天1 麻醉方式：全身麻醉。2. 術(shù)中根據(jù)情況決定是否使用體外循環(huán)輔助。3. 手術(shù)植入物：胸骨固定鋼絲。4. 術(shù)中操作（1）胸

4、骨切開后，通過超聲或術(shù)者探查評估升主動(dòng)脈鈣化、斑塊情況。（2）至少使用1支動(dòng)脈（首選乳內(nèi)動(dòng)脈）作為橋血管。（3）橋血管吻合完成后，評價(jià)橋流量。5. 術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。6輸血及血液制品：盡可能減少輸血和血制品使用O（A）術(shù)后住院恢復(fù)9-14天1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測治療。2. 術(shù)后48小時(shí)內(nèi)拔除氣管插管。3. 病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。4. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)+肝腎功能+血糖+心肌酶或肌鈣蛋白、X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng) 圖。5根據(jù)患者新發(fā)癥狀或常規(guī)檢查項(xiàng)目異常結(jié)果，必要時(shí) 可進(jìn)行 頭顱CT或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查。6. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)

5、醫(yī)發(fā)（2004） 285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。7.抗血小板治療：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)啟用抗血小板治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染。3, 沒有需要住院處理的并發(fā)癥（十）出院醫(yī)囑 1 出院帶藥：B受體阻滯劑，他汀類藥物，抗血小板藥。2患者教育。（十一）變異及原因分析1 術(shù)前需停用阿司匹林、氯毗格雷等抗血小板藥物5天，手術(shù) 時(shí)間相應(yīng)順延，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。2,圍術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長和費(fèi)用增加。3手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用體外循環(huán)或者非體外循環(huán)技術(shù)所涉及的耗材不同，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4.

6、醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。5, 其他患者方面的原因等。二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑表單適用對象：行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD-9-CM-3 : 36.1 ）患者姓名：性別：年齡：住院日期：年_月_日出院日期：_術(shù)前危險(xiǎn)因素：糖尿病口既往心肌梗死門診號： 住院號：年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日11-18天口既往腦卒中口急迫或急診手術(shù)NYHA 口 I 級級川級“級 LVEF :血脂:時(shí)間住院第1-2天住院第1-3天（手術(shù)日）病史詢問，體格檢查完成入院病歷書寫安排相關(guān)檢查上級醫(yī)師查房長期醫(yī)囑匯總檢查結(jié)果完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估術(shù)前討論，確定手術(shù)方案元成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交代病

7、情及 圍術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情冋意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血冋意書長期醫(yī)囑氣管插管，建立深靜脈通路手術(shù)開胸后進(jìn)行升主動(dòng)脈評估使用動(dòng)脈橋 監(jiān)測橋流量術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)長期醫(yī)囑按冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性 心臟病護(hù)理常規(guī)術(shù)前基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑二級護(hù)理飲食：低鹽低脂飲食/糖 尿病飲食/其他患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常 規(guī)，血型，凝血功能，血 生化全套，感染性疾病篩 查 X線胸片、心電圖、超聲 心動(dòng)圖肺功能及頸動(dòng)脈超聲檢 查（視患者情況而定）按心臟體外循壞直視術(shù)后護(hù) 理擬于明日在全身麻醉下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)備皮備血血型術(shù)前

8、晚灌腸術(shù)前禁食、禁水術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧 飽和度監(jiān)測呼吸機(jī)輔助呼吸預(yù)防用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑床旁心電圖、X線胸片其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教（壞境、設(shè)施、人 員等）入院護(hù)理評估（營養(yǎng)狀況、 性格變化等）病史詢問，相應(yīng)查體聯(lián)系相 關(guān)檢查 匯總檢查結(jié)果 完成術(shù)前評估術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁水 等）完成術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）協(xié)助手術(shù)觀察患者病情變化并及時(shí)通報(bào)醫(yī) 師 定時(shí)記錄重要監(jiān)測指標(biāo)病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-5日（術(shù)后第1天）醫(yī)師查房清醒后拔除氣管插管轉(zhuǎn)回普通病房觀察切口有無血腫，滲血占八、主

9、要護(hù)理工作病情變異住院第4-17日（術(shù)后第28天）醫(yī)師查房拔除胸管（根據(jù)引流量）安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié) 果住院第18天（術(shù)后第5-14天，出院日）檢查切口愈合情況確定患者可以出院向患者交代出院注意事項(xiàng)、查日期拔除尿管（根據(jù)患者情況）觀察切口情況通知出院處開出院診斷書完成出院記錄長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑一級護(hù)理半流質(zhì)飲食氧氣吸入心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧 飽和度監(jiān)測預(yù)防用抗菌藥物抗血小板治療擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、控制心率藥 物治療臨時(shí)醫(yī)囑床旁心電圖大換藥復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)其他特殊醫(yī)囑觀察患者情況記錄生命體征記錄24小時(shí)出入量術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)無有，原因:1.飲食：低鹽低脂飲食/糖尿病 飲食/其他停一級護(hù)理，改二級護(hù)理（時(shí)間 視病情恢復(fù)定）停止監(jiān)測（時(shí)間視病情恢復(fù) 定）停用抗菌藥物（時(shí)間視病情 恢復(fù) 定）臨時(shí)醫(yī)囑通知出院出院帶藥：B受體阻滯劑 出院帶藥：他汀類藥物出院帶藥：抗血小板藥傷口換藥拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（時(shí)間視