急性肺栓塞的治療

1、急性肺栓塞的治療(1) 急救措施：肺栓塞發(fā)病后頭二天最危險(xiǎn)，患者應(yīng)收入 病房，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓和 血?dú)獾取?一般處理：使患者安靜、保暖、吸氧；為鎮(zhèn)靜、止痛， 必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因；為預(yù)防肺內(nèi)感染和治 療靜脈炎應(yīng)用抗生素。 緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣，靜脈注射阿托品 0.51.0 ,如不緩解可每14小時(shí)重 復(fù)1次，也可給罌粟堿 30皮下、肌內(nèi)或靜脈注射，1次，該藥也有鎮(zhèn)靜和減少血小板聚集的作用。 抗休克：合并休克者給予多巴胺 510卩()、多巴酚丁 胺3.510卩()或去甲腎上腺素 0.22.0卩g(),迅速糾正引 起低血壓的心律失

2、常，如心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等。維持平均動(dòng)脈血壓80，心臟指數(shù)2.5(2)及尿量50。同時(shí)積極進(jìn) 行溶栓、抗凝治療，爭(zhēng)取病情迅速緩解。需指出，急性肺栓 塞80%死亡者死于發(fā)病后2h以內(nèi)，因此，治療搶救須抓緊進(jìn)行。 改善呼吸：如并有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿、二羥丙茶堿(喘定)等支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑。也可用酚妥拉明 1020溶于5%10%葡萄糖100200內(nèi)靜脈滴注，既可解除 支氣管痙攣，又可擴(kuò)張肺血管。呼吸衰竭嚴(yán)重低氧血癥患者可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療(2) 溶栓治療： 30 年前急性肺栓塞溶栓療法被介紹到醫(yī)學(xué)界 時(shí)是作為一項(xiàng)復(fù)雜的、英勇的、孤注一擲的最后治療手段，需要 巨大的人力、 物力及財(cái)力支持。

3、 盡管在 1977 年和 1978 年美國(guó)食 品藥物管理局已先后批準(zhǔn)鏈激酶和尿激酶用于肺栓塞的治療， 但 直到 20 世紀(jì) 80 年代中期實(shí)際上是很少使用的。 急性心肌梗死溶 栓治療的成功使肺栓塞溶栓療法進(jìn)行再檢查， 并隨后的一系列臨 床試驗(yàn)已使肺栓塞當(dāng)代的溶栓療法變得比較安全、 迅速、 簡(jiǎn)便和 更為有效。溶栓療法是藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變 為纖溶酶，迅速裂解纖維蛋白，溶解血塊；同時(shí)通過清除和滅活 凝血因子H、 V和啞，干擾血液凝血作用，增強(qiáng)纖維蛋白和纖維 蛋白原的降解， 抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變及干擾纖維蛋白 的聚合，發(fā)揮抗凝效應(yīng)。常用的溶栓藥有： 鏈激酶()：是從丙組 B

4、-溶血性鏈球菌分離純化的細(xì) 菌蛋，與纖溶酶結(jié)合形成激活型復(fù)合物， 使其他纖溶酶原轉(zhuǎn)變成 纖溶酶。鏈激酶具有抗原性，至少 6 個(gè)月內(nèi)不能再應(yīng)用，作為循 環(huán)抗體可滅活藥物和引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。 尿激酶 () ：是從人尿或培養(yǎng)的人胚腎細(xì)胞分離所得， 無抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶發(fā)揮溶栓作用。 阿替普酶 (重組組織型纖溶酶原激活劑 )：是新型溶栓 劑，用各種細(xì)胞系重組技術(shù)生產(chǎn)，阿替普酶 () 亦無抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，對(duì)纖維蛋白比或更具有特異性（ 較少 激活全身纖溶酶原 ） 。急性肺栓塞溶栓治療的適應(yīng)證是：大塊肺栓塞（超過兩個(gè)肺葉血管）；不管肺栓塞的解剖學(xué)血管大小伴有血流動(dòng)力 學(xué)

5、改變者；并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注 即低血壓、乳酸酸中毒 和（或）心排血量下降 者； 原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起 循環(huán)衰竭者；有癥狀的肺栓塞。肺栓塞溶栓治療的禁忌證：絕對(duì)禁忌證有：近期活動(dòng)性胃腸道大出血；兩個(gè)月內(nèi)的 腦血管意外、 顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)； 活動(dòng)性顱內(nèi)病變 （ 動(dòng) 脈瘤、血管畸形、腫瘤 ） 。相對(duì)禁忌證有：未控制的高血壓（收縮壓180,舒張壓> 110）:出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；近期 （10 天內(nèi) ） 外科大手術(shù)、不能被擠壓止血血管的穿刺、器官活檢 或分娩；近期大小創(chuàng)傷、包括心肺復(fù)蘇；感染性心內(nèi)膜炎；妊娠； 出血性視網(wǎng)膜??； 心包炎； 動(dòng)脈瘤； 左房血栓；

6、 潛在的出血性疾病。溶栓療法最重要的并發(fā)癥是出血，各家統(tǒng)計(jì)不一，平均為5%- 7%致死性出血約為。3種溶栓藥大出血的發(fā)生率相似，阿 替普酶（） 、和分別為 13.7%，10.2%和 8.8%。最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出 血為 1.2%，約半數(shù)死亡，舒張壓升高是顱內(nèi)出血另一個(gè)危險(xiǎn)因 素。腹膜后出血癥狀不多， 比較隱匿， 多表現(xiàn)為原因不明的休克，應(yīng)注意觀察。另外較重要的出血是肺動(dòng)脈造影股靜脈穿刺部位， 多形成血腫?！凹毙苑嗡ㄈ蚣っ溉芩ā?栓復(fù)欣抗凝多中心臨床 試驗(yàn)"101例患者應(yīng)用尿激酶溶栓無 1例發(fā)生大出血，5例穿刺部 位出血。一般小量出血者可不予處理，嚴(yán)重出血時(shí)即刻停藥，輸 冷沉淀和(或)新

7、鮮冷凍血漿及對(duì)氨基芐胺或氨基己酸等。顱內(nèi)出血請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)師緊急會(huì)診。溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、 過敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應(yīng)多見 于用鏈激酶患者。當(dāng)代肺栓塞溶栓療法已有很大進(jìn)步，安全、有效，治療方案 趨向簡(jiǎn)便和規(guī)范化，不一定都必須做肺動(dòng)脈造影確診，治療時(shí)間窗延長(zhǎng)至14天，劑量固定或按體重給藥，外周靜脈 2h滴注，不 做血凝指標(biāo)監(jiān)測(cè)，可在普通病房實(shí)施。因此，溶栓療法應(yīng)積極推 廣、普及。(3) 抗凝治療：肺栓塞抗凝治療是有效的，重要的。根據(jù)1組516例肺栓塞患者的統(tǒng)計(jì)，抗凝治療組的生存率為92%復(fù)發(fā)率為16%而非抗凝治療組分別為 42呀口 55%差別非常顯著。 抗凝治療

8、14周，肺動(dòng)脈血塊完全溶解者為25% 4個(gè)月后為50%常用的抗凝藥物有肝素和華法林。肺栓塞肝素：標(biāo)準(zhǔn)的普通肝素是一高硫酸酯黏多糖，由豬腸黏膜或牛肝部分純化所得，其分子量從 330,平均15。低分子量肝 素()是普通肝素的斷片，比普通肝素與血漿蛋白和內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合 的較少。因此，低分子量肝素有較大的生物利用度，較好的可預(yù)測(cè)的劑量反應(yīng)和較長(zhǎng)的半衰期。 肝素主要通過與抗凝血酶山（m） 起作用，后者是一酶，抑制凝血酶（因子H a）, , IXa,幻a和刈a, 繼而促使m構(gòu)形變化，提高其活性約100倍到1000倍。預(yù)防附加血栓的形成，使內(nèi)源纖維蛋白溶解機(jī)制溶解已形成的血塊，但肝素不能直接溶解已存在的血栓。

9、35例肺栓塞患者隨機(jī)比較了 肝素和安慰劑的效果，結(jié)果16例肝素治療的患者中無1例復(fù)發(fā)， 而19例應(yīng)用安慰劑的患者中10例復(fù)發(fā)肺栓塞，其中5例死亡， 表明肺栓塞肝素治療是有效的。 不過肝素的作用是有限的，因?yàn)榻Y(jié)合凝血酶的血塊可不受肝素-抗凝血酶m的抑制，因此由于普 通肝素與血漿蛋白結(jié)合可能出現(xiàn)肝素抵抗。肝素是治療急性肺栓塞的基礎(chǔ)，治療前應(yīng)考慮出血的危險(xiǎn)因素，如既往應(yīng)用抗凝劑的出血史，血小板減少癥，維生素 K缺乏，年邁，基礎(chǔ)疾病及合并 用藥等。最常忽視的檢查是大便潛血陽(yáng)性的直腸檢查。文獻(xiàn)報(bào)道，給藥方案可達(dá)快速、有效和安全肝素化，應(yīng)用肝素開始幾天為達(dá) 到充分的抗凝作用，肝素滴注常需達(dá)15002000

10、。表3為根據(jù)體重“”肝素計(jì)算表。某院常用的肝素給藥方法是靜脈滴注，負(fù)荷量為20003000，繼之7001000或1520（）維持。有報(bào)道 肺栓塞患者肝素半壽期縮短，約為正常人的50%治療劑量宜適當(dāng)增加。鐘子期聽懂了俞伯牙的琴音一一“巍巍乎若高山，蕩蕩乎若流 水”，俞伯牙視其為知音。鐘子期死后，面對(duì)江邊一抔黃土，俞 伯牙發(fā)出“此曲終兮不復(fù)彈， 三尺瑤琴為君死”的感慨， 摔琴而 去，從此，高山流水，知音難覓。紅樓里，寶釵與黛玉皆愛寶玉，寶釵看重功名，常拿一些倫 理綱常來壓制他的不羈與頑劣， 黛玉卻從未提及這些，因她懂得 他的心性，她說“你既為我之知己，自然我亦是你之知己”， 造化弄人，木石前緣雖是

11、虛空一場(chǎng)，卻懷金悼玉，夢(mèng)縈千古，今 日讀來依然蕩氣回腸！不是所有的相遇都可以相知，不是所有的相知都可以永恒。 生命里，我們只愿結(jié)交那些心性相宜的人，統(tǒng)一的語(yǔ)言，相同的 志趣，將彼此的心靈拉近，一份懂得，不言不語(yǔ)，卻在默契里滋 生。懂得，是兩顆心的對(duì)望，潛生一種心靈感應(yīng)，不發(fā)一言，便 可知會(huì)。一聲懂得，沒有千言萬語(yǔ)，卻可以令人眸中含淚，心中 蘊(yùn)暖。這世間太多人情薄涼，你是否覺得，有一個(gè)真正懂你的人， 是一種幸福與慰藉呢？茫茫人海， 你不孤單，有人愿與你同運(yùn)命， 共風(fēng)雨，如此，多好！風(fēng)懂云的情懷，它，輕輕的吹送，云姿更加漫妙；雪懂梅的 寒傲，它，悄悄的綻放，梅骨愈加清奇；泉懂山的偉岸，它，靜 靜的流淌，山林更為蔥