流行性腮腺炎流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表_第1頁(yè)
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流行性腮腺炎流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表_第3頁(yè)
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1、腮腺炎流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1. 病例基本情況1.1病人姓名：1.2病人性別(1)男(2)女口1.3出生日期：年月日1.4發(fā)病日期：年月日1.5家長(zhǎng)姓名：1.6病例戶口類型(1)本縣(區(qū))(2)本省(3)外省口1.7病例戶口所在地:省縣1.8現(xiàn)家庭住址：省縣鄉(xiāng)村1.9病例就診醫(yī)院(1)省級(jí)(2)市級(jí) (3)縣級(jí)(4)鄉(xiāng)級(jí)(5)村級(jí)(6)未就診口1.10 病例報(bào)告單位： 1.11病例報(bào)告日期：年月日2. 臨床癥狀和體征2.1發(fā)熱(1)體溫C (2)無(3)不清楚2.2腮腺非化膿性腫脹（1）有（2）無（3）不清楚口2.3其他唾液腺非化膿性腫脹 口2.4含酸性食物脹痛加

2、劇口2.5腦膜刺激征（1）有（2）無（3）不清楚（1 ）有（2）無 （3）不清楚（1）有 （2）無 （3）不清楚口2.6睪丸脹痛（1）有，為單側(cè)（2）有，為雙側(cè)（3）無（4）不清楚口3. 實(shí)驗(yàn)室資料3.1病人血標(biāo)本采集（1）是（2）否口3.2采集日期：年月日3.3腮腺炎特異性抗體 （1）陽(yáng)性（2）陰性 口4. 流行病學(xué)資料（調(diào)查生病前 7天內(nèi)情況）4.1當(dāng)?shù)赜袩o同樣病例發(fā)生（1）有 （2）無 口4.2發(fā)病前2-3周與同樣病例有無接觸（1）有（2）無口4.3如有接觸，接觸方式 （1）同?。?）陪護(hù)（3）同校（4）同班級(jí)（5）其他4.4家庭內(nèi)有無同樣的病人（1）有（2）無 （3）不詳4.5如家庭內(nèi)有同樣的病人，填寫下表患者姓名性別年齡與患者關(guān)系發(fā)病情況4.6是否接種過腮腺炎疫苗 （1）是（2）否（3）不知道是 否接種過口4.7如果接種過，最后一次接種時(shí)間： 年月日4.8接種依據(jù) （1）接種卡（2）接種證（3）詢問口4.9發(fā)病前3周或病后去過何地（1）學(xué)校（2）幼兒園（3）串門（4）公共場(chǎng)所（5）其他：_ 口4.10病人隔離（1）是（2）否口4.11如隔離，隔離地點(diǎn)（1）醫(yī)院 （2）在家 （3）其他：口4.12隔離開始時(shí)間： 年月日口 口口口口口口口4.13 隔離結(jié)束時(shí)間： 年月日口口口口口口4.14與患者密切接觸者的人數(shù)： 人4.15根據(jù)密切接觸者的情況，填寫下表姓名性別 年齡與患者

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