醫(yī)院復(fù)印病歷委托書范本_第1頁
醫(yī)院復(fù)印病歷委托書范本_第2頁
醫(yī)院復(fù)印病歷委托書范本_第3頁
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進行舉報或認領(lǐng)

文檔簡介

1、醫(yī)院復(fù)印病歷委托書范本引導(dǎo)語：你知道復(fù)印病歷委托書怎么寫嗎 ?下面是為大家精心整理的關(guān)于醫(yī)院復(fù)印病歷委托書范本，歡迎閱讀委托人姓名：身份證號碼： 受委托人姓名與委托人關(guān)系：身份證號碼： 委托代辦事項權(quán)限： 代理復(fù)印自 （ 年月日至年月日 ）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。復(fù)印用途： 傷殘鑒定醫(yī)療保險報銷再治療司法用途其他：本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至年月日。委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。委托人簽名： （簽字手?。┦芪腥撕灻?（簽字手印 ）年月日（ 附雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件 ）委托人（患者本人 ）：有效證件號碼： 性別年齡聯(lián)系電話：受托人： 有效證件

2、號碼：性別年齡聯(lián)系電話：與患者關(guān)系： 配偶朋友其他子女父母其他近-親屬同事本人于年月日因病住院。本人鄭重委托由作為我的代理人復(fù)印本人醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本人簽字， 被委托人的簽字視同本人的 簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用 途：傷殘鑒定醫(yī)療保險報銷再治療司法用途其他: 本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至年月日患者簽名： 受托人簽名: （手?。ㄊ钟。┠昴暝略氯杖?（附雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件 ）委托人（患者本人 ）:性別年齡有效證件號碼:住址: 受托人:性別年齡聯(lián)系電話: 有效證件號碼：住址：與患者關(guān)系：配偶子女父母其他近-親屬同事朋友其他本人于年月日因病住院。本人鄭重委托由作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)?；颊吆灻?（ 手?。┠暝氯?受托人簽名： （ 手?。┠暝氯?0XX 醫(yī)院復(fù)印病歷委托書范本相關(guān)文章：1.復(fù)印病歷委托書范本2.醫(yī)院授權(quán)委托書格式范本3.醫(yī)院授權(quán)委托書范本4. 醫(yī)院類委托書格式范本5.20XX 委托書范本6. 公司委托書范本 20XX 7. 法院委托書范本 20XX 8.

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽，若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論