心電圖診斷急性心肌梗死的新進(jìn)展

1、體表心電圖診斷急性心肌梗死的新進(jìn)展體表心電圖診斷急性心肌梗死的新進(jìn)展嚴(yán)金勝 廣東省陽春市人民醫(yī)院內(nèi)容提要一、ECG在診斷AMI中的地位二、ECG在AMI分型中的進(jìn)展三、ECG診斷AMI的新標(biāo)準(zhǔn)四、ECG定性診斷AMI的新概念五、ECG與AMI預(yù)后相關(guān)的新概念六、ECG診斷AMI應(yīng)注意的幾個問題心臟的外觀及血管一、ECG在診斷AMI中的地位中國AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)： ESA/ACC AMI新定義：1、心絞痛； 有心肌壞死標(biāo)記物2、心電圖的動態(tài)演 1、心肌缺血的癥狀 變 2、出現(xiàn)病理性Q波3、心肌壞死標(biāo)記物 3、ST或 且有動態(tài)變化 4、PCI術(shù)后 以上3條中有兩條即可診斷外膜外膜穩(wěn)定型斑塊（病變）穩(wěn)

2、定型斑塊（病變）纖維帽纖維帽(平滑肌細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞和)基質(zhì)基質(zhì)脂質(zhì)核脂質(zhì)核內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞(可伸縮型可伸縮型)外膜外膜lipid core脂質(zhì)核不穩(wěn)定型斑塊（病變）不穩(wěn)定型斑塊（病變）發(fā)生在破裂發(fā)生在破裂/侵蝕口的血侵蝕口的血小板凝聚小板凝聚Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.病者勞力性胸痛5年，本圖為無胸痛時記錄為同一患者胸痛發(fā)作時心電圖改變急性心梗嚴(yán)重威脅生命心血管事件鏈 美國每年： 110萬；其中首發(fā)MI65萬，再發(fā)MI45萬； 83萬MI住院

3、； 20萬死亡。 即每29秒發(fā)生一例心梗，每分鐘即有一例死于心梗中國急性心梗流行現(xiàn)狀每年新發(fā)心梗70萬例；每年心梗死亡40萬例； 上海復(fù)旦大學(xué)資料：急性心梗死亡率20%左右，明顯高于歐美一、ECG在診斷AMI中的地位ECG的優(yōu)點設(shè)備簡單、普及；檢查無創(chuàng)，方便；可多次重復(fù)；經(jīng)濟(jì)；信息可靠，具診斷價值。 ECG仍然是診斷AMI必不可少的、極其有用的診斷工具二、ECG在AMI分型中的進(jìn)展80年代前，根據(jù)ECG有無Q波：（一般小時出現(xiàn)，平均小時） 透壁性心梗 非透壁性心梗或心內(nèi)膜下心梗80年代后. QMI NQMI近年根據(jù)改變（早?。ü芮蝗拢t色血栓，溶栓！）（管腔不完全堵，白色血栓，抗栓?。┒?/p>

4、ECG在AMI分型中的進(jìn)展Q波形成的條件、梗塞的范圍 直徑2530mm；、梗塞的深度 左室厚度的；、梗塞部位位于起始ms；這些部位是：室間隔、左右室前壁、心尖部、左室側(cè)壁。二、ECG在AMI分型中的進(jìn)展不出現(xiàn)病的原因、梗塞面積小，如累及左室面積；、梗塞深度淺；、某些特殊部位；如左室高側(cè)壁、后壁和后基底部； 4、多支血管病變引起的大面積梗塞；多部位的小灶性梗塞；LBBB；LAFB。三、ECG診斷AMI的新標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)進(jìn)展的確立的mv Q時間ms胸導(dǎo)任何肢導(dǎo)注：變化必須至少個導(dǎo)聯(lián)，且深mv四、ECG定性診斷AMI的新概念等位波、微小波前胸導(dǎo)聯(lián)未達(dá)病標(biāo)準(zhǔn)，但寬于或深于下一胸導(dǎo)，即v3v4 v5.；

5、且均出現(xiàn)波。、進(jìn)展性波原導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的波進(jìn)行性增寬或加深，或原無的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新。（從小到大，從無到有）微小Q波V13小Q進(jìn)展性Q波四、ECG定性診斷AMI的新概念等位波、病理性波區(qū)雖在梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)的未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，但其周圍可記錄到病區(qū)域。如胸導(dǎo)上下肋或左右的范圍均可記錄到。、波起始部的切跡，頓挫ms內(nèi)，梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的波出現(xiàn)mv的負(fù)向波。 Cabrera征和 Chapman征。Cabrera征和 Chapman征四、ECG定性診斷AMI的新概念等位波、波丟失胸導(dǎo)遞增不良；胸導(dǎo)兩個相連的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)振幅相差；同一導(dǎo)聯(lián)波進(jìn)行性丟失；、avF0.25mv伴出現(xiàn)，或 、avF伴 0.25mv或進(jìn)行性丟失。R波丟失

6、：胸導(dǎo)R波遞增不良、R波振幅相差50%左束支傳導(dǎo)阻滯合併急性前間壁心梗急性下后壁心肌梗死左束支阻滯并急性下壁心梗五、ECG與AMI預(yù)后相關(guān)的新概念avR的改變在心梗中的重要意義、avR或梗塞面積大，預(yù)后差；avR伴前壁心梗左主干或近端堵塞；avR伴、v5、v6、ST-左主干或三支病變； avR伴前壁心梗梗死面積大，住院心衰發(fā)生率高； avR伴下壁心梗梗塞面積大，預(yù)后差。五、ECG與AMI預(yù)后相關(guān)的新概念2、ST與ST并存 前壁心梗出現(xiàn)下壁ST-前壁嚴(yán)重缺血及LAD近端閉塞，梗塞面積大； 下壁心梗并胸導(dǎo)ST-與后壁或側(cè)壁缺血有關(guān)，提示梗死面積大，臨床預(yù)后差。五、ECG與AMI預(yù)后相關(guān)的新概念3、Q波 QAMI梗塞面積通常NQMI，MI早期死亡率較高。而NQMI再發(fā)MI的發(fā)生率較高，兩型的遠(yuǎn)期預(yù)后相似。 多導(dǎo)聯(lián)有Q、寬而深的Q及R振幅明顯降低的病例常伴左室射血分?jǐn)?shù)的明顯下降。五、ECG與AMI預(yù)后相關(guān)的新概念4、梗塞部位 前壁心梗比下壁心梗的預(yù)后差； 下壁心梗合并右室梗塞的預(yù)后比無合并右室 梗塞者死亡率相差約5倍；心源性休克、室 顫及度AVB的發(fā)生率高。五、ECG與AMI預(yù)后相關(guān)的新概念5、超急性期中，梗死區(qū)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)R升支延緩，即VAT0.0