醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄(內(nèi)科)資料

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 記錄表 科室：內(nèi)一科 年度：2017年 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求 1 1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有 專職質(zhì)控員。 2 2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé) 填寫。 3 3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控 制指標(biāo)。 4 4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì) 量控制重點(diǎn)內(nèi)容。 5 5、日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一 次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn) 行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。 6 6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī) 療質(zhì)量控制

2、總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。 7 7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員： 組長(zhǎng)：陳文添主任 成員；陳文威副主任 質(zhì)控員：陳文威副主任（兼） 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)： 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理， 制定科室醫(yī) 療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和 診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。 科室主任是科室 質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。 具體職責(zé)分工： 陳文添主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。 陳文威副主任：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考 核。 2017年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃 一、 需

3、要改進(jìn)的內(nèi)容 （一） 醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 1. 重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑 難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例 討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知 情同意談話制度等。 2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。 3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管 理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人 達(dá)標(biāo)。 （二） 病歷書寫 1病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講 解和學(xué)習(xí)； 2

4、. 病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性； 3. 體檢的全面性和準(zhǔn)確性； 4. 上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性； 5. 日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重 病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的 記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人 72 小時(shí)內(nèi)知情同意談話記 錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)v特殊藥品和器械知 情同意談話記錄等）； 7. 治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記 錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方包括精

5、神、麻醉處方的合格率等）； 8. 歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整； 二、 改進(jìn)措施 1嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加 強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。 2科室實(shí)施全程質(zhì)量管理， 重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量， 保證終末質(zhì)量。 樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)， 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括 疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾恚?嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理， 病歷書寫中的及時(shí)性和完 整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理， 醫(yī)院感染的管理， 治療的合理 3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、 評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、主治醫(yī)

6、師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科 室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次， 每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療 質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、 評(píng)估， 半年總結(jié)一次， 檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通 報(bào)。 4每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。 5加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按 規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確 定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、 科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查， 查 出缺陷及時(shí)反饋及改正。 6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量， 保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。 每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一 次，疑難病例討論兩次 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn) 一月：醫(yī)務(wù)人

7、員職責(zé)落實(shí) 二月：交接班制度的落實(shí) 三月：死亡病例討論和疑難病例討論 四月：病歷書寫 五月：會(huì)診制度的落實(shí) 六月：三級(jí)查房制度落實(shí) 七月：抗菌藥物的合理使用 八月：用藥安全 九月：輸血質(zhì)量 十月：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防 十月：危重病人搶救制度執(zhí)行情況 十二月：醫(yī)囑制度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 20172017、1 1、1010 檢查人員 陳文添 陳文威 主要檢查內(nèi) 容 醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等） 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，做得不 夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識(shí)的主動(dòng)性不夠，科 研能力不強(qiáng)

8、。 責(zé)任人：主任、各級(jí)醫(yī)生 改進(jìn)措施 1 1、 提高認(rèn)識(shí) 2 2、 加強(qiáng)學(xué)習(xí) 3 3、 采取鼓勵(lì)、扶持的措施，如獎(jiǎng)金的傾斜，落實(shí) 科研經(jīng)費(fèi)等。 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳文威 20132013 年 1 1 月 2222 日 科主任簽字 陳文添 20132013 年 1 1 月 2222 日 .科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 20172017、2 2、0909 檢查人員 陳文添 陳文威 主要檢查內(nèi) 容 交接班制度的落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等） 1 1、 醫(yī)生對(duì)危重病人有時(shí)未做到床邊交接班。 2 2、 醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳細(xì)。

9、 3 3、 醫(yī)生交接班記錄不夠具體。 責(zé)任人：陳文添陳文威 改進(jìn)措施 1 1、 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。 2 2、 加強(qiáng)工作責(zé)任心。 3 3、 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解 決問題的能力。 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳文威 20172017 年 2 2 月 0909 日 科主任簽字 陳文添 20172017 年 2 2 月 0909 日 .科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 20172017、3 3、1515 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 主要檢查內(nèi) 容 死亡病例討論和疑難病例討論 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等） 1 1、 參加人員不

10、太齊全。 2 2、 分析問題太簡(jiǎn)單。 3 3、 記錄不夠完整。 責(zé)任人：徐國(guó)莉、馬駿 改進(jìn)措施 1 1、 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。 2 2、 加強(qiáng)工作責(zé)任心。 3 3、 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解 決問題的能力。 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 20132013 年 3 3 月 3131 日 科主任簽字 徐國(guó)莉 20132013 年 3 3 月 3131 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 20132013、4 4、3030 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 主要檢查內(nèi) 病歷書寫 容 醫(yī)療質(zhì)量存 1 1、病歷不及時(shí)完成 責(zé)任人：馬駿 在問題（包 2 2、首頁漏項(xiàng)目 責(zé)任人

11、：馬駿、徐國(guó)莉 括患者姓 3 3、醫(yī)囑用商品名 責(zé)任人：馬駿、徐國(guó)莉 名、住院號(hào)、 4 4、表格病歷有空項(xiàng) 責(zé)任人：徐國(guó)莉 存在問題、 5 5、病歷書寫簡(jiǎn)單欠分析 責(zé)任人：馬駿、徐國(guó)莉 相關(guān)責(zé)任人 6 6、上級(jí)醫(yī)生查房記錄過簡(jiǎn)無中醫(yī)特色以及中醫(yī)內(nèi) 等） 容，缺少必要的方藥分析 責(zé)任人：馬駿 7 7、輔助檢查不完善 責(zé)任人：馬駿 1 1、病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院 改進(jìn)措施 病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí) 2 2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心 3 3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎(jiǎng)金掛鉤。 效果評(píng)價(jià) 病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 20132013 年 4 4 月 3 30 0 日 .科室日常

12、醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 科主任簽字 徐國(guó)莉 20132013 年 4 4 月 30 30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 20132013、5 5、3131 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 主要檢查內(nèi) 容 會(huì)診制度的落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等） 1 1、 因會(huì)診費(fèi)扣到醫(yī)生本人， 影響了醫(yī)生請(qǐng)會(huì)診的 積極性。 2 2、 家人的不配合，影響了會(huì)診制度的落實(shí)。 3 3、 會(huì)診的意識(shí)不強(qiáng)。 4 4、 會(huì)診單的書寫質(zhì)量有待加強(qiáng)， 目的性不強(qiáng)。 責(zé)任人：徐國(guó)莉、馬駿 改進(jìn)措施 1 1、 向醫(yī)務(wù)科提議取消會(huì)診扣費(fèi)的規(guī)定。 2 2、 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提

13、高會(huì)診的意識(shí)和會(huì)診單的書寫水 平。 3 3、 做好家屬的溝通、解釋工作。 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 20132013 年 5 5 月 3131 日 科主任簽字 徐國(guó)莉 20132013 年 5 5 月 3131 日 .科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 20132013、6 6、3030 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 主要檢查內(nèi) 容 三級(jí)查房制度的落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等） 1 1、 主任沒有按時(shí)查房 責(zé)任人：徐國(guó)莉 2 2、 主任查房沒有詳細(xì)分析 責(zé)任人：徐國(guó)莉 3 3、 主任杳房記錄過簡(jiǎn) 責(zé)任人：馬駿 4 4、 主任杳房

14、記錄無中醫(yī)特色 責(zé)任人：馬駿 改進(jìn)措施 主任作批評(píng)與自我批評(píng)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提高 認(rèn)識(shí)，通過查房 方面可以 傳、幫、帶 ，也可 以及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 20132013 年 6 6 月 30 30 0 科主任簽字 徐國(guó)莉 20132013 年 6 6 月 30 30 0 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 20132013、7 7、3131 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 主要檢查內(nèi) 容 抗菌藥物的合理使用 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等） 1 1、 應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。 2 2、 用抗菌藥物前留取標(biāo)

15、本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識(shí)不 強(qiáng)。 3 3、 有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用 藥。 改進(jìn)措施 1 1、 加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。 2 2、 加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 20132013 年 7 7 月 3131 日 科主任簽字 徐國(guó)莉 20132013 年 7 7 月 3131 日 .科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 20132013、8 8、3131 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 主要檢查內(nèi) 容 用藥安全 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等） 1 1、 老年患者藥物使用存在濃度過大 2 2、 老年患者用

16、藥品種過多 3 3、 老年人服藥物時(shí)間不準(zhǔn)確 責(zé)任人：各位醫(yī)生、主任 改進(jìn)措施 1 1、 老年患者藥物使用要減量 2 2、 遵循老年人用藥五種藥物原則 3 3、 老年人用藥擇時(shí)原則 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 20132013 年 8 8 月 3131 日 科主任簽字 徐國(guó)莉 20132013 年 8 8 月 3131 日 .科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 20132013、9 9、3030 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 主要檢查內(nèi) 容 輸血質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等） 1 1、 輸血醫(yī)囑不規(guī)范。 2 2、 輸血申請(qǐng)單填寫不

17、完整。 3 3、 輸血記錄有時(shí)漏寫。 4 4、 輸血反饋單漏； 責(zé)任人：主任、醫(yī)生 改進(jìn)措施 1 1、 加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。 2 2、 加強(qiáng)工作責(zé)任心。 3 3、 加強(qiáng)監(jiān)督檢查。 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 20132013 年 9 9 月 3030 日 科主任簽字 徐國(guó)莉 20132013 年 9 9 月 30 30 0 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 20132013、1010、3030 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 主要檢查內(nèi) 容 醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等） 1 1、 科室醫(yī)療安全上報(bào)

18、表有時(shí)沒有及時(shí)上報(bào)。 2 2、 各種記錄不夠及時(shí)，詳細(xì)。 3 3、 醫(yī)生與家屬的溝通不夠。 責(zé)任人：主任、醫(yī)生 改進(jìn)措施 1 1、 加強(qiáng)工作責(zé)任心。 2 2、 及時(shí)上報(bào)醫(yī)療安全上報(bào)表。 3 3、 重視和及時(shí)處理患者投訴。 4 4、 加強(qiáng)安全檢查， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消火 在萌芽壯態(tài) 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 20132013 年 1010 月 3030 日 .科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 科主任簽字 徐國(guó)莉 20132013 年 1010 月 3030 日 .科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 20132013、1111、3030 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 主要檢查內(nèi) 容 危重病人搶救制度執(zhí)仃情況 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問題、 相關(guān)責(zé)任人 等） 1 1、 搶救記錄書寫不夠詳細(xì)。 2 2、 危重病人的交接班有待加強(qiáng)。 3 3、 輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進(jìn)。 責(zé)任人：主任、醫(yī)生 改進(jìn)措施 1 1、 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高工作責(zé)任心。 2 2、 加強(qiáng)督導(dǎo)，對(duì)搶救中存在的問題及時(shí)指出糾正， 必要時(shí)處罰。 3 3、 加強(qiáng)同相關(guān)科室的溝通， 及時(shí)解決搶救中遇到 的問題。 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn)