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1、1 / 11安全評價資質申請表（危險化學品包裝物、容器定點生產企業(yè)安全評價）申請機構：（蓋章）地 址：法人代表：國家安全生產監(jiān)督管理局國家煤礦安全監(jiān)察局填表日期：年 月 日填報說明1、申報機構其注冊安全評價人員中應有相關基礎專業(yè)（如化學工程、化工機械、無損檢測、焊接、高分子 化學等）技術人員。矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔朧。2、申報機構應具備相應的檢測檢驗能力，或與具有相應檢測檢驗資格的法定機構建立技術合作關系（申報時需提供相應的技術合作協(xié)議或合同等相關資料）。聞創(chuàng)溝燴鐺險愛氌譴凈禍測樅。3、申報機構應如實填報，內容不得有缺項。4、采用公歷阿拉伯數(shù)字填寫時間。5、安全評價機構資質證書由國家安全生產

2、監(jiān)督管理局（國家煤礦安全監(jiān)察局）統(tǒng)一制作、頒發(fā)，安全評價機構須持證開展工作。殘騖樓諍錈瀨濟溆塹籟婭驟東。6、填表采用計算機打印，由申報機構一式三份填報?；?本 情 況機構中文名稱機構英文名稱中文地址英文地址法定代表人聯(lián)系人電話傳真郵政編碼E-Mail法人執(zhí)照注冊號危險化學品專項安全 評價資質證書編號注冊（開辦）資金 （萬元）注冊安全評價人員數(shù)2 / 11申請機構簡況:（可加附頁）安全評價人員評價部門負責人姓名職務職稱所學專業(yè)從事本專業(yè)時間資格注冊號安 全評 價人 員姓名職務職稱所學專業(yè)從事本專業(yè)時間資格注冊號3 / 11安全評價人員姓名職務職稱所學專業(yè)從事本專業(yè)時間資格注冊號4 / 11安全評價人員安全工作簡歷（上表所列人員每人一頁）姓名性別出生日期電話手機E-Mail5 / 11簡歷簽字:檢測檢驗人員姓名性別年齡文化程度職 稱所學專業(yè)現(xiàn)在部門崗位從事本崗位 年限備注6 / 117 / 11個人資料整理，僅供個人學習使用技術專姓名性別年齡職稱所學專業(yè)從事專業(yè)從事本專業(yè)時間主要技術設備8

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