最新精品醫(yī)學(xué)研究匯報-前列腺導(dǎo)管內(nèi)癌的組織病理學(xué)特征及其臨床意義

1、前列腺導(dǎo)管內(nèi)癌的組織病理學(xué)特征及其臨床意義Intraductal carcinoma of prostate: histopathologic features and clinical significance趙明浙江省人民醫(yī)院病理科前列腺導(dǎo)管內(nèi)癌（ Intraductal carcinoma of prostate，IDC-P ）是新近認(rèn)識的一種特殊類 型的前列腺癌亞型，并正式收錄在 2016年出版的世界衛(wèi)生組織（WHO）泌尿男生殖器官 腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)分類之中 1。組織學(xué)上， IDC-P 定義為前列腺導(dǎo)管或腺泡內(nèi)的腫瘤性 上皮增生，保留有基底細(xì)胞，但病變的細(xì)胞和結(jié)構(gòu)異型性特征明顯超過高

2、級別前列腺上皮 內(nèi)瘤變（ HGPIN ） 1。與其他器官定義的導(dǎo)管內(nèi)癌（如乳腺、胰腺等）通常是一種癌前/浸潤性前驅(qū)病變不同， IDC-P 大多數(shù)是浸潤性前列腺癌在前列腺導(dǎo)管或腺泡內(nèi)的回縮性擴(kuò)散 和生長，通常與高級別和高分期的前列腺癌有關(guān) 2 3。HGPIN是前列腺癌公認(rèn)的癌變病變， 而 IDC-P 通常認(rèn)為是前列腺癌發(fā)生的一個晚期組織學(xué)表現(xiàn)。近年來， IDC-P 在國外文獻(xiàn)中 已然成為研究的熱點(diǎn)，但國內(nèi)的病理醫(yī)生和泌尿科醫(yī)生對這一病變還知之甚少。因此，本 文就 IDC-P 的臨床病理特征作一簡要的介紹和回顧，著重強(qiáng)調(diào)其在穿刺活檢和根治切除標(biāo) 本中診斷的臨床和預(yù)后意義。一， IDC-P 的組織形

3、態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷IDC-P 顧名思義，即病變局限于導(dǎo)管或腺泡內(nèi)擴(kuò)散或生長， 無基底細(xì)胞的丟失。 在 2006 年, Guo和Ep stein等在前列腺穿刺活檢標(biāo)本中首先對IDC-P的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了界 定：病變除了保留有基底細(xì)胞之外， 尚需要（1）導(dǎo)管內(nèi)惡性上皮增生伴有實性或者致密的 篩狀結(jié)構(gòu)，后者定義為導(dǎo)管內(nèi)增生的上皮面積 >70%, 空腔占據(jù)的面積 <30%；或（ 2）疏松 的篩狀或微乳頭狀結(jié)構(gòu)要么伴有明顯的細(xì)胞異型性（定義為腫瘤細(xì)胞核大小 6 倍或以上于 周圍正常前列腺上皮的核大?。?，要么伴有非局灶性的粉刺樣壞死。 與周圍良性前列腺導(dǎo)管 相比， IDC-P 的導(dǎo)管

4、輪廓通常更大且膨脹，常見不規(guī)則分支和成角。由于處理和治療的明 顯不同，形態(tài)學(xué)上IDC-P需要與HGPIN、浸潤性篩狀腺癌、前列腺導(dǎo)管腺癌以及尿路上皮 癌累及前列腺腺泡或?qū)Ч芟噼b別（如表 1）。二， IDC-P 的發(fā)病率在血清前列腺特異性抗原（PSA）的篩查人群中，IDC-P的發(fā)病率大約3%。Watts等5在一項前瞻性的研究包括 1176 例患者的前列腺穿刺活檢中，發(fā)現(xiàn) 33 例存在 IDC-P （2.8%），其中30例伴隨有浸潤性前列腺癌（Gleason評分7分），僅有3例（0.3%） IDC-P 無伴隨浸潤性癌而孤立存在。Van der Kwast等在最近一項包括250例中危和高危型前列 腺

5、癌患者的穿刺活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn) 22%存在IDC-P。而在PSA篩查未普及的年代，Kovi等 的一項報道指出在經(jīng)尿道切除的前列腺癌的標(biāo)本中 IDC-P 的發(fā)病率高達(dá) 53%。三， IDC-P 的預(yù)后大量的研究證據(jù)表明，不管是在前列腺根治切除標(biāo)本還是穿刺活檢標(biāo)本中， IDC-P 的 存在均是提示腫瘤預(yù)后不良的病理參數(shù)，其中包括較高的Gleason評分（通常分）、較大的腫瘤容積、較高比例的前列腺外擴(kuò)散、精囊腺侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3。此外， IDC-P 同 樣與患者無疾病進(jìn)展生存期和總體存活率降低以及術(shù)后PSA生物學(xué)復(fù)發(fā)有關(guān)。IDC-P絕大多數(shù)與高級別侵襲性的前列腺癌并存，僅少數(shù)孤立性存在 5或者與低級別

6、的前列腺癌 （Gleason=3+3=6分）并存。在根治切除標(biāo)本中，與浸潤性癌密切相關(guān)的IDC-P稱為常規(guī)型（Regular） IDC-P,無密切關(guān)系的IDC-P稱為前體型（Precurso） IDC-P10。與前體型 IDC-P 相比，常規(guī)型 IDC-P 明顯具有較高的腫瘤分級，分期以及復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險。在一 項包括901例根治切除標(biāo)本的系列研究中，52%的常規(guī)型IDC-P伴隨有Gleason評分8分 的浸潤性腺癌，而前體型IDC-P中，僅21%伴有Gleason評分8分的腺癌；常規(guī)型IDC-P 與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)測腫瘤PSA生物學(xué)復(fù)發(fā)的獨(dú)立因子。5年無PSA生物學(xué)復(fù)發(fā)率在前體型 IDC-P中

7、為93%,而在常規(guī)型IDC-P中則降到61%10。Kryvenko等11在184例Gleason評 分為 7分（3+4或 4+3）的前列腺癌根治切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌中42.2%存在IDC-P,而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺中僅 21%存在IDC-P。此外，在Kimura等12 一項包括206例根治切除的前列腺癌患者中發(fā)現(xiàn)，IDC-P是無PSA生物學(xué)復(fù)發(fā)和腫瘤特定 存活率的獨(dú)立負(fù)性預(yù)后因子。在穿刺活檢標(biāo)本中的無伴隨浸潤性癌而孤立存在的IDC-P，在隨后的根治切除標(biāo)本中通常可發(fā)現(xiàn)相關(guān)的高級別浸潤性癌。在 Guo和Ep stein等最初的27例僅有IDC-P而無相 關(guān)浸潤性癌的穿刺活檢患

8、者中， 6 例隨后行根治切除術(shù)發(fā)現(xiàn)所有標(biāo)本中均存在 Gleason 評 分為 8分或 9分的浸潤性癌， 其中 5例存在前列腺包膜外的擴(kuò)散； 16例未行根治切除術(shù)的 患者在隨訪中 3 例出現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移。 隨后，該研究組 13在另一項大宗的包括 66例僅有 IDC-P 的穿刺活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)，行根治切除術(shù)后90%存在相關(guān)的浸潤性前列腺癌，平均 Gleason評分為8分，大多數(shù)表現(xiàn)為進(jìn)展期腫瘤（病理分期 > pT3期）。其余約10%的IDC-P在根治 切除標(biāo)本中仍未發(fā)現(xiàn)浸潤性癌，進(jìn)一步反映了前體型 IDC-P 的存在，推測可能是介于 HGPIN 與浸潤性前列腺癌之間的另一種癌前病變，這一現(xiàn)象亟待更

9、多研究予以解決。最近的研究進(jìn)一步證實了 IDC-P 在穿刺活檢標(biāo)本中與預(yù)后不良之間的關(guān)系。國內(nèi)學(xué)者 Zhao等14發(fā)現(xiàn)，在278例首診為前列腺癌轉(zhuǎn)移的患者中，57例（20.5%）的前列腺穿刺活檢標(biāo)本中存在IDC-P，此外，在Gleaosn評分為8分以上的這些前列腺癌中，存在IDC-P 可預(yù)測患者的無病生存率降低。在放療后的前列腺癌穿刺活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)，存在 IDC-P 同 樣與患者的早期PSA生物學(xué)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)有關(guān) 。盡管與IDC-P相關(guān)的浸潤性癌絕大 多數(shù)為高級別的前列腺癌， 但在罕見的情況下， IDC-P 僅與低級別的癌相關(guān)。 最近， Khani 和Ep stein等9研究了 73例穿刺

10、活檢中IDC-P僅伴隨有Gleaso n3+3=6分的浸潤性腺癌的患 者， 14例隨后行根治切除術(shù)，術(shù)后標(biāo)本中發(fā)現(xiàn) 81%（11/14）的與 IDC-P 相關(guān)的浸潤性腺 癌Gleason評分提高為7分或以上，其余19% （3/14）的Gleason評分仍為3+3=6分。四， IDC-P 的病理報告和臨床處理盡管 IDC-P 在大多數(shù)的情況下與高級別和高分期的浸潤性前列腺癌相關(guān)，如前所述， 在罕見的情況下可孤立存在或僅僅伴隨有低級別的浸潤性癌。因此，目前對IDC-P 的Gleason分級還沒有達(dá)成一致，是否進(jìn)行分級以及如何分級仍然充滿爭議。最近，在2014年國際泌尿病理協(xié)會（ISUP）前列腺癌G

11、leason分級系統(tǒng)的共識會議上15，推薦對穿刺活 檢標(biāo)本中的孤立性 IDC-P 不進(jìn)行分級，只在病理報告中指出其在大多數(shù)的情況下與侵襲性 的前列腺癌相關(guān)，患者可能需要立即重新活檢或者進(jìn)行明確的治療。而對于伴有 IDC-P 的 浸潤性前列腺癌， 無論在穿刺活檢還是根治切除標(biāo)本中， 都值得進(jìn)行更為激進(jìn)的臨床處理。2表1. IDC-P組織學(xué)鑒別診斷和臨床處理IDC-PHGPIN導(dǎo)管腺癌浸潤性篩狀腺癌尿路上皮癌圓形至卵圓形卵圓形至柱狀柱狀為主圓形至卵圓形圓形至卵圓形不等，有時多較一致，核仁不定較一致，核仁明通常多形性明形性明顯明顯顯顯存在存在一般無，偶爾存在無存在導(dǎo)管膨脹伴分 支保留一般破壞破壞保留

12、有時有無有時有有時有有時有實性，致密篩平坦型，疏松平坦型，乳頭 狀，疏松或致 密篩狀，偶爾 實性狀，疏松篩狀，微乳頭狀篩狀，微乳頭狀，簇狀無實性立即重新活檢或明確治療隨訪明確治療明確治療根治膀胱+前 列腺切除基底細(xì)胞臨床處理核形態(tài)核非典型性導(dǎo)管內(nèi)增生導(dǎo)管-小葉結(jié)構(gòu)壞死參考文獻(xiàn)1 Moch H, Humphrey P A, Ulbright T M, et al. WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Orga n M. Lyo n: lARC, 2016.2 Magers M, Kunju L

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