病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院：科室:住院終未病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)病人姓名:住院號(hào):主要診斷:缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分醫(yī)療信息未填寫(xiě)單項(xiàng)否決傳染病漏報(bào)單項(xiàng)否決血型書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤單項(xiàng)否決主要診斷選擇錯(cuò)誤3無(wú)科主任、主（副）任（或病房主管醫(yī)師）簽字2醫(yī)院感染未填2藥物過(guò)敏未填2非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)1/項(xiàng)無(wú)入院記錄單項(xiàng)否決由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄視為缺入院記錄單項(xiàng)否決入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決無(wú)主訴單項(xiàng)否決無(wú)現(xiàn)病史單項(xiàng)否決現(xiàn)病史描述有缺陷3主訴與現(xiàn)病史不符2無(wú)既往史/家族史/個(gè)人史1/項(xiàng)無(wú)體格檢查單項(xiàng)否決體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征3無(wú)專(zhuān)科檢查3專(zhuān)科查體記錄有缺陷2無(wú)初步診斷或初步診斷書(shū)寫(xiě)有

2、缺陷2非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)1/項(xiàng)首次病程記錄中無(wú)診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者5首次病程未在患者入院后 8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決項(xiàng)目病案首頁(yè)10分入院記錄20分扣分理由患者入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄單項(xiàng)否決醫(yī)師未在接班后24小時(shí)內(nèi)完成交接班記錄或無(wú)交接班記錄單項(xiàng)否決24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄單項(xiàng)否決對(duì)危重癥者不按規(guī)定記錄病程5疑難或危重病例無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)單項(xiàng)否決病無(wú)特殊檢查、治療同意書(shū)（含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假體或特殊檢查、治 療同意書(shū)無(wú)忌者/家屬及醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決程中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄單

3、項(xiàng)否決記新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)無(wú)科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名同意單項(xiàng)否決錄無(wú)麻醉同意書(shū)或麻醉同意書(shū)中無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決50無(wú)麻醉記錄單項(xiàng)否決分無(wú)手術(shù)同意書(shū)或手術(shù)同意書(shū)中無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決無(wú)手術(shù)記錄單項(xiàng)否決無(wú)死亡搶救記錄單項(xiàng)否決搶救記錄未在搶救后 6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決項(xiàng)目缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分理由未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見(jiàn)及簽字單項(xiàng)否決操作無(wú)記錄5自動(dòng)出院或放棄治療無(wú)患者/家屬簽字5無(wú)術(shù)前小結(jié)記錄5無(wú)手術(shù)前術(shù)者查看病人的病程記錄5病程無(wú)麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄5記錄手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷350治療檢查不當(dāng)3分無(wú)術(shù)后首次病程記錄

4、5出院記錄10無(wú)階段小結(jié)3無(wú)會(huì)診記錄單2病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理及結(jié)果3異常檢查無(wú)分析，判斷、處理的記錄2未對(duì)治療中改變的藥物，治療方式進(jìn)行說(shuō)明2重要治療未做記錄或記錄有缺陷2無(wú)上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄單項(xiàng)否決無(wú)術(shù)后麻醉醫(yī)師查看病人記錄3術(shù)后三天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄5術(shù)后三天內(nèi)無(wú)連續(xù)病程記錄5缺出院前一天記錄2缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄2非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)1/項(xiàng)缺出院（死亡）記錄單項(xiàng)否決未按時(shí)完成出院（死亡）記錄單項(xiàng)否決產(chǎn)科無(wú)新生兒出院記錄，無(wú)新生兒腳印及性別有誤單項(xiàng)否決出院記錄無(wú)主要診療過(guò)程記錄中內(nèi)容4無(wú)治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容2無(wú)出院醫(yī)囑2死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑體溫單不符2死亡記錄中死亡原因不明確2非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)1/項(xiàng)缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告5醫(yī)囑與病情不符2缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果，如乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV肝功3檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者2非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)1/項(xiàng)助查醫(yī)病歷中摹仿或替他人簽名單項(xiàng)否決缺整頁(yè)病歷記錄造成病案不完整單項(xiàng)否決涂改/