護理電子病歷的臨床應用

1、護理電子病歷的臨床應用        【摘要】     護理電子病歷是電子病歷的重要組成部分，是護理人員對患者的病情觀察和實施護理措施的原始記載，主要包括體溫單、醫(yī)囑單、護理入院錄、首次護程錄、一般患者護理記錄、特殊患者護理記錄等項目。運用護理電子病歷可有效提高日常護理工作的效率，規(guī)范護程錄等的書寫、留檔、調閱。     【關鍵詞】  電子病歷；護理；護理電子病歷    

2、60;   電子病歷，也叫計算機化的病案系統(tǒng)，它是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的患者的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分，是醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)發(fā)展日益完善的結果，是以病人為中心的信息集成與相關服務1。相比傳統(tǒng)手寫病歷，電子病歷具有記錄清晰、格式規(guī)范、書寫快捷、共享性好、存儲方便、長期管理使用成本較低等顯著優(yōu)點。    1  電子護理病歷的臨床應用    1.1  體溫單  體溫單是護理表格的主要組成部分,除記錄體溫、脈搏、呼吸外，還

3、包括患者其他相關情況:記錄患者出入院、手術、轉科、死亡時間，以及出入量、血壓、身高、體重等。通過體溫單能了解患者的概況，了解疾病的好轉與惡化，幫助醫(yī)生作出正確的診斷和治療，也是制訂護理計劃、落實護理措施的依據(jù)之一。因此,體溫單所記錄的內容十分重要，要求記錄必須及時、準確、真實、完整、清潔。但是，傳統(tǒng)的手寫記錄體溫單存在很多問題，如：格式不統(tǒng)一、項目記錄不全、用筆顏色不正確、不按規(guī)范書寫、字跡潦草等2。    目前，隨著醫(yī)院信息化的普及，電子體溫單的應用也勢在必行。從體征信息中輸入體溫、脈搏、呼吸、血壓等值后保存，點擊曲線圖自動生成體溫單曲線圖，每天可以錄入24個時

4、間點的體溫（包括物理降溫后體溫）、脈搏、呼吸和血壓（包括收縮壓和舒張壓）。有效地解決了原來手工體溫單上容易出現(xiàn)的錄入時間與實際測量時間差距較大的問題。而且,所錄入的信息在醫(yī)生工作站和護士工作站均可查詢和打印，便利地為醫(yī)療提供了詳細而準確的信息3。    1.2  醫(yī)囑單  醫(yī)囑是醫(yī)療診治過程中護理人員對患者施行診斷和治療措施的依據(jù)。醫(yī)囑缺陷往往是構成醫(yī)囑差錯的危險因素,而醫(yī)囑差錯又是構成醫(yī)療事故的危險因素4。    常見的易導致差錯的問題包括:字跡模糊的醫(yī)囑，查對制度不健全，醫(yī)生護士超負荷長時間工作等5。 

5、;   使用電子醫(yī)囑管理系統(tǒng)后，由經管醫(yī)生在醫(yī)生工作站輸入醫(yī)囑，辦公護士負責核對，電腦醫(yī)囑自動分類匯總、自動生成各種治療卡，減輕了護士手工統(tǒng)計、手工制作治療卡、手工抄寫和整理醫(yī)囑的負擔，并具有多窗口的醫(yī)囑核查功能，大大減少了差錯發(fā)生的幾率。    北京協(xié)和醫(yī)院成功地將PDA用于護士床旁醫(yī)囑的執(zhí)行與確認6,7：護士在護士站將待執(zhí)行的醫(yī)囑下載到PDA，執(zhí)行完畢后將執(zhí)行記錄再上傳到信息系統(tǒng)中。另外，基于PDA系統(tǒng)采集上來的數(shù)據(jù)可直接生成一些關于護理質量的報表，報表的主要內容包括計劃執(zhí)行時間、實際執(zhí)行時間、執(zhí)行時間差、執(zhí)行護士姓名、給藥方式、給藥頻率、

6、備注等。PDA作為護士在護理工作中唯一的信息化執(zhí)行工具，從護士的工作方式轉變中，提高了臨床的工作效率，規(guī)范了操作人員的行為，減少了人為干預和隨意變更現(xiàn)象。目前，國內已有較多的醫(yī)院選擇了床旁PDA系統(tǒng)。國內外學者普遍認為，將臨床信息系統(tǒng)擴展到床旁，是電子病歷發(fā)展的一大進步。    1.3  其他護理病程記錄  護理入院錄、首次護程錄、一般患者護理記錄、特殊患者護理記錄等項目都屬于這個范疇。這些護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者從入院到出院期間的整個護理過程的客觀記錄。其主要內容是對患者的全面評估、病情客觀觀察情況、護理措施和效果。 &

7、#160;  實際工作中，書寫護理記錄時容易出現(xiàn)一些問題：書寫不規(guī)范（包括字跡不清、涂改、錯別字、頁碼填寫錯誤或漏填等），病情記錄不及時，病情描述不準確，重點不突出，未能正確使用醫(yī)學術語等8。如何確保護理記錄書寫準確、客觀、真實、及時、完整，避免護患糾紛的發(fā)生，已成為護理人員目前最關心的問題。    電子病歷的運用很好地解決了上述難題。通過事先建立的各種疾病的模板，關鍵病史特點的提醒功能杜絕了對疾病重要特點的遺漏，常見的癥狀及體征采用選擇式記錄（如“患者體位”一欄，會出現(xiàn)“自動體位、被動體位、強制體位”等若干選項供選擇），部分特殊情況則自行輸入，如此等等

8、措施，使得護理記錄簡明扼要，重點突出，全面記錄了護理工作的內容，體現(xiàn)了護理工作的連續(xù)性、科學性、專業(yè)性和實用性，進一步體現(xiàn)了以病人為中心的整體護理模式，彌補了整體護理的書寫繁瑣、護理記錄不能與病歷一同歸檔的缺陷。同時，提高了護理人員對疾病的觀察能力、處理能力、寫作能力，提高了護理質量。    2  電子護理病歷的優(yōu)點    2.1  縮短了護理病歷書寫時間，提高了工作效率  護理病歷軟件的設計,可使護士從繁瑣的事務性工作中解脫出來。整個護理管理軟件的應用,使護理病歷書寫變?yōu)橹恍璋存I盤上相應的鍵或進行選項即

9、可自動生成表格式的護理病歷。由于護理計劃庫可提供大量的可選擇的護理診斷、措施,縮短了制定護理計劃和調整護理措施的時間。    2.2  提高了護理病歷質量  由于整體護理管理軟件將護理病歷表格模式化,因此,輸出的病歷內容完善,表格清晰、整潔,解決了書寫中字跡不整、涂改較多、格式不一、內容不全等護理病歷書寫質量問題；同時，網上病歷質量監(jiān)控系統(tǒng)將病歷質量終末監(jiān)控變?yōu)榫W上實時監(jiān)控9，科室及護理部質量控制小組定期或隨時從網上查閱病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋意見，及時修改，確保病歷質量。    2.3  規(guī)范了護理人員的

10、行為  計算機對每份病歷實時監(jiān)控，護理部可隨時對全院各科患者的整份護理病歷進行查看，發(fā)現(xiàn)問題，即時通過系統(tǒng)向相關科室護士發(fā)送信息反饋，督促其及時修改糾正，通過上下共同努力，規(guī)范了護理人員的行為10。    2.4  便于護理臨床資料的充分利用  電子護理病歷改變了用普通紙張記錄貯存病案資料的保留占用空間大、查詢困難、不利于信息交流的困境，當醫(yī)務人員需要了解患者資料時,只需輸入患者姓名或住院號即可獲得該患者全部資料，達到了分散輸入、信息共享、省時省力、減負增效的效果。    2.5  加快了人才培

11、養(yǎng)  由于微機操作是人機對話,必須認真、細致,通過上機工作模式使病房的護士人人掌握了微機的基本知識,擴大了知識面,掌握了新技能,拓寬了護理人員的服務本領,并培養(yǎng)了護士工作認真負責的品質11。    3  存在若干問題    3.1  病歷細節(jié)部分注意不夠  護士未能熟練掌握漢字輸入法，護理病歷中錯別字和同音字較多，如“膿”字輸成“濃”字，“褥瘡”輸成“辱瘡”，進行護理文書錄入時精神不集中，上、下、左、右等關鍵詞輸錯。    3.2  法律意識淡薄，缺乏自我

12、保護意識  用戶名、口令泄密，同一用戶名在多個科室的工作站出現(xiàn)。主要是護士未意識到密碼的重要性，為了方便工作隨意將自己的密碼交給進修生、實習生進入護士工作站，且對他們書寫的各項記錄也未審核簽名；或因事離機時未及時退出電子病歷管理系統(tǒng)，而致使他人有可乘之機進行違規(guī)操作。    3.3  復制、粘貼現(xiàn)象較多  由于電子病歷可復制、修改，偽造數(shù)據(jù)在顯示屏上不留痕跡，而計算機編程也未能有效制止上述操作，使一些護士為提高書寫效率或貪圖省事，記流水賬或重復醫(yī)生的病程記錄，隨意復制、粘貼與患者實際病情不符的記錄，出現(xiàn)留置尿管的男患者有“陰道有分泌物

13、”的記錄、白班有“夜間睡眠好”的記錄等現(xiàn)象，使護理記錄內容的真實性和可靠性受到影響。    4  整改措施    4.1  加強對電子病歷相關知識的培訓  對護士分批進行計算機操作、漢字輸入系統(tǒng)強化學習，掌握電子病歷制作系統(tǒng)的操作技能，熟悉電子病歷書寫質量要求。    4.2  建立健全電子病歷管理制度和監(jiān)督機制  制訂相應的電子病歷管理辦法和實施細則，嚴格實行電子病歷系統(tǒng)安全管理和監(jiān)督，遵守操作規(guī)程，逐級限定護理人員的操作權限，嚴格電子病歷系統(tǒng)個人密碼管

14、理，自覺維護電子病歷系統(tǒng)安全。    4.3  增強法制觀念，規(guī)范護理病歷書寫  隨著醫(yī)療事故處理條例的實施，對病歷書寫的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療護理質量進行內部監(jiān)督管理的需要，關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔及法律的約束12。而在醫(yī)療活動中，由于病歷質量上的疏忽或缺陷導致的醫(yī)療糾紛屢見不鮮。因此，必須加強護理人員的法制教育，增強法制觀念和自我保護意識。    4.4  完善護理病歷質控標準  根據(jù)電子病歷系統(tǒng)的特點，修訂相應的質控標準，對電子病歷實行全程監(jiān)控。護理病歷全程監(jiān)控是一