局部止血藥的研究進(jìn)展

1、局部止血藥的研究進(jìn)展關(guān)鍵詞止血藥；局部應(yīng)用中圖法分類號(hào)R973.1Progress of topical hemostatic agents局部止血藥用于外科止血已有悠久的歷史，特別是近年來(lái)隨著手術(shù)范圍的不斷擴(kuò)大，其應(yīng)用范圍也日益廣泛15。隨著臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)深入研究其實(shí)用性及安全性得到了充分肯定。尤其是對(duì)某些深而不易暴露的創(chuàng)面及肝切除、腫瘤切除、淋巴清掃等大面積的滲血，使用局部止血藥不僅可以減少出血量而且能縮短手術(shù)時(shí)間2。目前常用的局部止血藥有纖維蛋白膠、明膠海綿、氧化纖維素、微纖維膠原、凝血酶及海藻酸纖維等3。它們的作用機(jī)制和使用方法不盡相同，效果也不一樣，綜述如下。1纖維蛋白膠(Fibri

2、nglue)纖維蛋白膠(FG)是由纖維蛋白原、凝血酶、抑肽酶和氯化鈣組成。止血作用主要是凝血酶激活纖維蛋白原復(fù)制機(jī)體的凝血第三階段。由于其具有良好的止血作用及組織相容性，因而大大減少手術(shù)中出血量及所需輸血量。而且止血作用不依賴血小板或凝血因子，所以對(duì)合并有凝血功能紊亂的實(shí)質(zhì)器官出血尤其適用。臨床上在心臟冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)關(guān)胸前，前縱膈噴FG能減少圍手術(shù)期出血，而且液體狀FG特別適合于凸凹不平的及深部創(chuàng)面止血6。在狗脾臟4cm4cm2cm出血?jiǎng)?chuàng)面用腹腔鏡注射FG25ml即可獲得可靠的止血效果，止血時(shí)間平均為25min7。但由于不能壓迫止血，對(duì)于大的創(chuàng)面出血，尤其是動(dòng)脈出血必須輔以其它材料。目前已分別

3、制成了FG干敷料和FG止血繃帶，在動(dòng)脈出血模型止血效果明顯優(yōu)于單純FG8。亦有報(bào)道在選擇性肝切除出血部位用FG將膠原片覆蓋控制出血效果更好9。在實(shí)驗(yàn)性肝損傷模型中對(duì)于肝裂傷使用FG一般610s立即止血，而切除部分肝組織后由于出血斷面較大，需要用23次才能完全止血10。由于是血液制品，也有各種病毒污染的可能。使用時(shí)必須注意不能進(jìn)入血管內(nèi)，防止血栓形成11。術(shù)區(qū)盡可能保持干燥，局部溫度保持在37C左右，使用后壓迫35min，以免FG在聚合并被血流沖走或進(jìn)入血管內(nèi)造成栓塞和過(guò)敏反應(yīng)。不適于動(dòng)脈和較大靜脈出血，因此，不能完全取代外科手術(shù)操作。2可吸收性明膠海綿(GelatinSponge,商品名Gel

4、foam)明膠海綿的多孔結(jié)構(gòu)可吸收重于本身45倍的血液而膨大后破壞血小板，促進(jìn)凝血塊形成，從而達(dá)到止血的目的12。與凝血酶合用可提高其止血效果，所以臨床上在使用前先用100u/ml的凝血酶浸透，排除過(guò)多的凝血酶液，干紗布?jí)浩?0s即可獲得更好的止血效果。在脊柱手術(shù)時(shí)可較未用凝血酶浸漬的明膠海綿減少出血61%75%。明膠是一種異物可能增加傷口的感染率，尤其是污染的傷口。且貼附粘度差較易脫落。用于內(nèi)臟止血最好用線縫合固定。由于明膠海綿需要機(jī)體的凝血因子參與才能獲得最后的止血，故在合并有凝血機(jī)制障礙時(shí)，其止血效果往往不理想3。3氧化纖維素(Oxidizedcellulose,商品名Oxycel)和氧

5、化再生纖維素(Oxidizedregeneratedcellulose,商品名Surgicel)棉纖維經(jīng)一氧化氮氧化成氧化纖維素，其止血機(jī)制是酸性羧基與血紅蛋白中Fe3+結(jié)合，使血液產(chǎn)生酸性正鐵血紅素，形成紅棕色膠塊，封閉毛細(xì)血管末端而止血。氧化再生纖維素與氧化纖維素的止血機(jī)制相同，扁桃腺摘除術(shù)后用氧化再生纖維素可獲得良好的止血效果13。這兩種纖維的酸性能破壞凝血酶的止血作用，應(yīng)避免同時(shí)應(yīng)用。最近Nagamatsu14的實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示氧化纖維素的酸性可能引起神經(jīng)纖維變性，應(yīng)避免對(duì)外圍神經(jīng)直接使用大量氧化纖維素。其吸收時(shí)間隨用量多少及纖維氧化的程度和局部組織的性質(zhì)而定，一般36周。氧化纖維素有很強(qiáng)

6、的吸水性，若潮濕有損止血作用，使用時(shí)應(yīng)保持手套、器械干燥光滑，氧化再生纖維素在骨腔及顱內(nèi)由于吸收血液，體積膨脹而可產(chǎn)生神經(jīng)壓迫癥狀。4微纖維膠原(MicrofibrillarCollagen,商品名Avitene)微纖維膠原是由牛真皮制成的可吸收性局部止血藥，在出血?jiǎng)?chuàng)面粘附、聚集血小板形成凝血塊迅速止血。當(dāng)使用于活躍的出血處時(shí)，微纖維膠原易被沖走，故需用于紗布或棉片貼壓其上，使之保持原位，通常需30s即可達(dá)到止血效果。一般用一克微纖維膠原即可止住50cm2面積的毛細(xì)血管滲血。亦可將氧化纖維素或明膠海綿片撒上微纖維膠原，折疊成夾心餅干狀，貼于出血處，止血效果更確切。石川等15對(duì)50例肝脾等出血止

7、血總有效率93.3%，在前列腺和后腹膜出血病例因出血大則未能獲得止血。目前已有制成無(wú)紡布形式的膠原纖維網(wǎng)(Novacol)，在出血?jiǎng)?chuàng)面還可形成膠原層而進(jìn)一步發(fā)揮止血作用。河野等16用于30例肝切除創(chuàng)面止血，除2例外均壓迫5ml止血，有1例為大動(dòng)脈移植壓迫10min止血。因本品原料來(lái)自牛皮，可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為發(fā)熱，嗜酸粒細(xì)胞增多，皮膚過(guò)敏反應(yīng)。因?yàn)槭钱愋缘鞍自趦?nèi)臟應(yīng)用可增加感染機(jī)會(huì)，甚至形成膿腫。使用時(shí)應(yīng)盡量將創(chuàng)面血液吸凈，去掉多余部分，減少殘留。5凝血酶(Thrombin)凍干凝血酶是無(wú)菌粉劑能促使血漿中纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白而使血液凝固，止血作用快，局部應(yīng)用12min即可止血。在下呼吸道

8、出血用纖維支氣管鏡將溫鹽水或pH7.0磷酸鹽緩沖液100ml邊沖邊吸，待血液減少后將凝血酶8000u+生理鹽水10ml噴涂于出血部位有效率為88%。前列腺手術(shù)出血時(shí)將凝血酶粉劑或溶液撒布或噴灑在出血?jiǎng)?chuàng)面上，雖能立即止血，但活躍的出血可將其沖掉而失去作用，故必須與其它止血?jiǎng)┖嫌貌拍馨l(fā)揮有效性3。神經(jīng)外科手術(shù)中最常用的凝血酶濃度是100u/ml，此濃度可在100瓶裝內(nèi)加10ml稀釋液配成。如遇出血多者可增加濃度，直至到2000u/ml。本品有很強(qiáng)的抗原性，對(duì)凝血酶過(guò)敏者可有發(fā)熱反應(yīng)，凝血酶不能進(jìn)入大血管，以免血栓形成而致死。配成的溶液經(jīng)8h或冷藏48h即失效，故逾時(shí)應(yīng)棄去。6藻酸鈣(Calcium

9、alginatc，商品名Kaltostat)是從海草分離提取的一種多糖，呈纖維絨狀。將本品貼附于出血?jiǎng)?chuàng)面可以吸收自重1520倍血液形成藻酸油凝膠發(fā)揮止血作用。Blair17在兔肝3cm2損傷模型上證明藻酸鈣纖維平均止血時(shí)間3min，豬膠原5.7min，氧化再生纖維素12.5min，與其它兩種有顯著差異。而且沒(méi)有纖維增生異物反應(yīng)。在取皮部位覆蓋藻酸鈣纖維不僅能止血而且有促進(jìn)上皮生長(zhǎng)，減輕疼痛的作用18。減少手術(shù)出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)手術(shù)愈后有著重要的影響，局部止血藥在某些方面能起到這一重要角色。醫(yī)院規(guī)模越大需要局部止血?jiǎng)┢贩N也越多，所以對(duì)外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，選好適應(yīng)癥，掌握正確使用方法，才能充分發(fā)揮

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