凝血功能檢測(cè)

1、凝血檢測(cè)的臨床應(yīng)用目前有數(shù)項(xiàng)針對(duì)凝血系統(tǒng)的檢測(cè)，包括凝血酶原時(shí)間（prothrombin time,PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time, aPTT）及其他；這些檢測(cè)可在多種臨床情況 下安排進(jìn)行。本專題將總結(jié)可常規(guī)用于臨床的凝血檢測(cè)的應(yīng)用原則和結(jié)果解讀。有關(guān)在特定臨床環(huán)境中使用這些測(cè)試的其他信息將單獨(dú)列出：原因不明的出血 - （參見“有出血素質(zhì)的成年患者的方法”和“有出血癥狀的孩子的方 法”）術(shù)前檢查 - （見“術(shù)前止血評(píng)估”）監(jiān)測(cè)抗凝治療：?華法令-（參見“華法林和其他 VKA 劑量和副作用”，“監(jiān)測(cè)（PT / INR ）”

2、 一節(jié)）?肝素-（參見“肝素和 LMW 干素：給藥和不良反應(yīng)”，關(guān)于“給藥和監(jiān)測(cè)”部分）?直接口服抗凝劑 - （ 參見“直接口服抗凝劑和腸外直接凝血酶抑制劑： 給藥和不良反應(yīng)”） 血小板功能檢測(cè)也分別詳細(xì)討論。 （請(qǐng)參閱“血小板功能測(cè)試”。 ）保證準(zhǔn)確的測(cè)試結(jié)果樣品采集和處理 - 凝血測(cè)試必須在血漿而不是血清上進(jìn)行，因?yàn)樗鼈冊(cè)谘逯苽溥^程中與 凝結(jié)的細(xì)胞成分一起被除去。準(zhǔn)確的凝血測(cè)試需要采集血液樣本并妥善處理。以下參數(shù)對(duì)于確保準(zhǔn)確性非常重要：采集管 - 用于檢測(cè)凝血的樣品必須被吸入含有凝血抑制劑的試管中，凝血抑制劑可以在 試驗(yàn)開始時(shí)除去。檸檬酸鈉溶液（ 3.2 檸檬酸鈉）在一個(gè)淺藍(lán)色的頂部管是

3、最常用的。固 定管中的檸檬酸鹽溶液的量， 以便當(dāng)管被適當(dāng)填充時(shí)提供適當(dāng)比例的一份檸檬酸鹽溶液與九 份全血。 紅細(xì)胞增多癥患者由于血漿容量減少需要去除一些檸檬酸鹽。（請(qǐng)參閱下面的“干擾源”。）血容量 - 管中必須充滿足夠的血液，以提供適量的檸檬酸鹽與全血。未充滿的管道可能 導(dǎo)致人為延長(zhǎng)凝血時(shí)間。不應(yīng)該封管，否則會(huì)導(dǎo)致加入的血量不正確1 。管子必須填滿全部收集量的 90以內(nèi)。如果管子未充滿，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確。應(yīng)該丟棄不正確填充的 管，并要求新的抽取 2 ?；旌?- 由于藍(lán)頂管中含有液態(tài)檸檬酸鈉溶液，放血后應(yīng)盡快倒置幾次，以便將檸檬酸鹽 溶液與血液混合。不要搖動(dòng)管子，否則會(huì)導(dǎo)致溶血，并可能導(dǎo)致結(jié)

4、果不準(zhǔn)確。經(jīng)過的時(shí)間和溫度 -應(yīng)及時(shí)檢測(cè)樣品，以防止不穩(wěn)定的凝血因子（尤其是V 和 VHI 和 S蛋白）降解 ; 凝血因子大量降解可能導(dǎo)致凝血時(shí)間的人為延長(zhǎng) 3 。靜脈切開與檢查之間的總 時(shí)間不應(yīng)超過 24 小時(shí)。在從細(xì)胞分離血漿之前，初級(jí)凝固管不能冷凍。干擾源 - 如果出現(xiàn)下列情況，可能會(huì)出現(xiàn)不準(zhǔn)確的結(jié)果：靜脈溶液 - 理想情況下，凝血標(biāo)本應(yīng)通過經(jīng)皮放血獲得。從經(jīng)皮采血抽血時(shí)不需要丟棄 血管 4,5 。然而，在重癥監(jiān)護(hù)病房中，通常從留置導(dǎo)管獲得凝血測(cè)試。樣品必須不含通過 留置靜脈輸送的溶液，這可能會(huì)稀釋樣品和/或引入肝素。這對(duì)于從中心靜脈導(dǎo)管或端口獲得的血液來說尤為重要， 這些血液經(jīng)常被肝素

5、或檸檬酸鹽溶液沖洗， 導(dǎo)致人工延長(zhǎng)凝血時(shí)間6-9 。當(dāng)從留置管線取樣時(shí)，首先取出的毫升數(shù)被丟棄，所需樣品從第二個(gè)注射器或管中 取樣，以避免溶液在管線中被污染?？鼓齽?- 良好的醫(yī)療實(shí)踐要求實(shí)驗(yàn)室對(duì)抗凝治療的意識(shí)，因?yàn)檫@可能會(huì)極大地影響試驗(yàn) 解釋和患者護(hù)理。 這可以由醫(yī)生作為訂單輸入程序的一部分， 由實(shí)驗(yàn)室人員檢查電子病歷中 的患者藥物，或通過直接聯(lián)系訂購醫(yī)師來完成。其他物質(zhì) - 脂血，高膽紅素血癥和溶血都可能干擾凝血時(shí)間的測(cè)定。如果不可能避免這 種干擾， 則樣品的稀釋可以允許估計(jì)凝血時(shí)間。 樣品稀釋的需要可以由實(shí)驗(yàn)室在測(cè)試時(shí)進(jìn)行 評(píng)估。紅細(xì)胞增多癥（例如血細(xì)胞比容 55）導(dǎo)致血液采集管中的血漿

6、量相應(yīng)減少。因此，紅細(xì) 胞增多癥患者需要切除部分檸檬酸鹽溶液， 以保持檸檬酸鹽與全血的正確比例， 并防止人工 延長(zhǎng)凝血時(shí)間 10 。對(duì)于嚴(yán)重貧血沒有相應(yīng)的建議。 對(duì)于這種情況， 最好的辦法是了解潛在 的干擾情況， 如果需要準(zhǔn)確的凝血時(shí)間進(jìn)行病人護(hù)理， 請(qǐng)聯(lián)系凝血實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行適當(dāng)收集指導(dǎo)。 類型的分析和具體的測(cè)試凝血時(shí)間 - 凝血時(shí)間測(cè)量加入各種物質(zhì)時(shí)血漿凝結(jié)的時(shí)間。藍(lán)色頂部收集管中的檸檬酸鹽 螯合收集管中的鈣， 使得凝固不能進(jìn)行， 因?yàn)樵诨罨募?xì)胞表面或磷脂上裝配凝固因子復(fù)合 物需要鈣。 克服螯合劑的足夠鈣在試驗(yàn)開始時(shí)加入到磷脂和引發(fā)劑 （凝血酶原時(shí)間的組織因 子PT;二氧化硅或硅藻土用于活化凝

7、血活酶時(shí)間aPTT ）。PT 和 aPTT 試劑的確切組成是專有的，一般沒有公開。PT 儀器試劑系統(tǒng)使用國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）標(biāo)準(zhǔn)化。（請(qǐng)參閱下面的“凝血酶原時(shí)間（PT）和 INR”）。盡管 PT 和 aPTT 提供了血塊形成的總體評(píng)估，但是它們不提供關(guān)于血纖維蛋白交聯(lián)或血塊 溶解的信息，因此將對(duì)因子 XIII 功能異?；虍惓＠w維蛋白溶解不敏感。凝血酶原時(shí)間（PT）和 INR-凝血酶原時(shí)間（PT）測(cè)量暴露于組織因子時(shí)血漿凝結(jié)的時(shí)間， 組織因子評(píng)估凝固的外在和普通途徑（圖 1）。 （參見“止血概述”，關(guān)于“外在途徑”和 “止血概述”的章節(jié)，“凝血酶生成”部分。 ）通過在組織因子和磷脂存在下重新

8、校準(zhǔn)檸檬酸化的患者血漿并確定形成纖維蛋白凝塊所花 費(fèi)的時(shí)間來進(jìn)行 PT 測(cè)試。纖維蛋白凝塊的形成通過視覺，光學(xué)或機(jī)電方法來檢測(cè)。結(jié)果以 秒為單位進(jìn)行測(cè)量，并與對(duì)照值和/或 INR 一起報(bào)告。PT 的正常范圍因?qū)嶒?yàn)室和試劑 /儀器組合而異，應(yīng)使用當(dāng)?shù)氐臋C(jī)構(gòu)范圍。 在大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室中， 正常范圍大約是 11 到 13 秒。INR 是無量綱的。它是根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO 開發(fā)的國際參考凝血活酶試劑獲得的患者PT 與對(duì)照 PT 的比率計(jì)算的，使用以下公式11:INR =患者 PT+對(duì)照 PT ISIPT 的對(duì)照值是從30 新鮮正常血漿中處理的患者材料相同的實(shí)驗(yàn)室的平均正常PToISI（國際敏感指數(shù)）是

9、基于國際參考凝血活酶試劑；然而，在每個(gè)實(shí)驗(yàn)室對(duì)每個(gè) PT 試劑和儀器 確認(rèn) ISI值是有用的，以考慮處理和設(shè)備性能的影響 12,13o與 PT 不同的是，在正確校準(zhǔn)的任何實(shí)驗(yàn)室使用任何凝血活酶試劑 /儀器系統(tǒng)測(cè)試的血液樣品的 INR 結(jié)果是相似的。這可以比較患者在不同時(shí)間和/或地點(diǎn)進(jìn)行的檢測(cè)，這對(duì)于華法林 監(jiān)測(cè)是非常有益的（參見“華法林和其他 VKAs 給藥和不良反應(yīng)”）。INR 的使用對(duì)于研究 研究也是非常有價(jià)值的，因?yàn)樗试S研究者比較來自不同機(jī)構(gòu)的患者的抗凝程度。PT / INR 的使用 - PT 的臨床使用包括以下內(nèi)容：對(duì)原因不明的出血的評(píng)估 - （ 見“診斷方法”部分） “有出血素質(zhì)的

10、成年患者的方法”） 彌散性血管內(nèi)凝血的診斷 - （見“成人彌散性血管內(nèi)凝血的臨床特征，診斷和治療”）開始抗凝前獲得基線值（參見“肝素和LMW 肝素：給藥和不良反應(yīng)”和“華法令和其他VKA 給藥和不良反應(yīng)”）監(jiān)測(cè)華法林治療-（參見“華法令和其他 VKA 劑量和副作用”）肝臟合成功能評(píng)估 - （見“肝臟生物合成能力測(cè)試（如白蛋白，凝血因子，凝血酶原時(shí) 間）”）如上所述，開發(fā) INR 是為了使接受華法林治療的患者在穩(wěn)定狀態(tài)下比較不同時(shí)間和不同實(shí)驗(yàn)室獲得的值。INR 也常用作 PT 評(píng)估出血患者外在和共同途徑完整性的替代指標(biāo)（圖1），并將末期肝病評(píng)估為終末期肝病模型的一部分（MELD 得分了。延長(zhǎng) P

11、T 的原因-延長(zhǎng) PT 的原因包括以下（表 1）：維生素 K 拮抗劑-維生素 K 拮抗劑如華法林干擾促凝因子II ,VII ,IX 和 X 的翻譯后修飾，導(dǎo)致延長(zhǎng)的 PT。（見“華法林和其他 VKA 劑量和副作用”，“監(jiān)測(cè)（PT / INR）” 一節(jié)） 其他抗凝劑-肝素（普通分子量或低分子量）和磺達(dá)肝癸鈉理論上應(yīng)該延長(zhǎng)PT,因?yàn)樗鼈円种颇负?或因子 Xa。然而，大多數(shù) PT 試劑含有肝素結(jié)合的化學(xué)物質(zhì)（如肝素酶， 聚凝胺）可以阻斷這種作用 14 。然而，由于肝素結(jié)合物的飽和，在肝素濃度高于 1 單位/ mL 時(shí)，例如在肝素推注后，PT 可能升高。所有可用的直接作用抗凝劑延長(zhǎng)PT，包括阿加曲

12、班，達(dá)比加群，利伐沙班，阿哌沙班和依沙巴坦。然而，延長(zhǎng)的程度因所使用的特定藥物和 PT 試劑而異，因此用于監(jiān)測(cè)藥物效應(yīng)的PT 是不可靠的。這里列出的所有DOAC 除非是非腸道直接凝血酶抑制劑阿加曲班，否則不經(jīng)監(jiān)測(cè)即可批準(zhǔn)使用。維生素 K 缺乏癥-可能的原因包括營養(yǎng)不良，長(zhǎng)期使用廣譜抗生素或脂肪吸收不良綜合 征。當(dāng)維生素 K缺乏時(shí)，由于對(duì)因子 VII 的主要作用，只有 PT 可能會(huì)延長(zhǎng)。然而，在嚴(yán)重 的維生素 K 缺乏癥中，PT和 aPTT 可能會(huì)延長(zhǎng)。（參見“維生素 K 概述”，關(guān)于“缺血”和-內(nèi)酰胺類抗生素：作用機(jī)制和抗藥性及不良反應(yīng)”一節(jié)，“血液學(xué)反應(yīng)” 一節(jié)。肝臟疾病 - 肝臟疾病可能與

13、維生素 K 依賴性和維生素 K 非依賴性凝血因子產(chǎn)生減少有 關(guān)。當(dāng)肝臟疾病輕微時(shí)，由于對(duì)因子VII 的主要作用，只有 PT 可能會(huì)延長(zhǎng)。然而，在嚴(yán)重和/或慢性肝病中，PT 和 aPTT 均可延長(zhǎng)。重要的是，肝病也與抗凝血因子的產(chǎn)生減少有關(guān)。 因此，延長(zhǎng)的 PT 不能反映整個(gè)止血的情況。（見“肝病患者止血異?！?，“肝功能障礙的影響”一節(jié)。 ） DIC -在彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）中，凝血因子消耗和耗竭。這可能導(dǎo)致延長(zhǎng)的PT 和aPTT。重要的是，抗凝血因子也可能被耗盡，并且 PT 不能反映整個(gè)止血圖片。 （見“成人 彌散性血管內(nèi)凝血的臨床特征，診斷和治療”，關(guān)于“臨床表現(xiàn)”一節(jié)）因子缺陷 -

14、外源性途徑中凝血因子活性不足可能是由于遺傳性疾病或獲得性抑制因子（如自身抗體）造成的。這包括纖維蛋白原和因子II , V, VII 或 X 的缺乏或涉及這些因子之一的組合缺陷。 （參見“罕見遺傳性凝血障礙”和“凝血抑制劑”） ?？沽字贵w - 具有凝血酶原特異性的狼瘡抗凝血?jiǎng)ㄒ蜃?II ）可能引起低凝血酶原血癥 和 PT 延長(zhǎng);偶爾患有此類抗體和高抗體滴度的患者伴有低凝血酶原血癥和出血。高抗凝血 酶抗體滴度和低凝血酶原水平的組合可能導(dǎo)致假陰性狼瘡抗凝血試驗(yàn)，因?yàn)榍皫?yīng) 15 。 然而，孤立延長(zhǎng)的 aPTT 更為常見。（見下文“延長(zhǎng) aPTT 的原因”和“抗磷脂綜合征的診 斷”）。如上所述，

15、如果收集管中檸檬酸鹽抗凝劑溶液的量未適當(dāng)減少，則紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比 容 55 ）可人為延長(zhǎng) PT。 （請(qǐng)參閱上面的“樣品收集和處理”。 ）活化的部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）-活化的部分凝血活酶時(shí)間（aPTT, PTT）測(cè)量當(dāng)暴露于 活化接觸因子的物質(zhì)時(shí)血漿凝結(jié)的時(shí)間， 其評(píng)估凝固的內(nèi)在和普通途徑 （圖 1）。（參見“止 血概述”，“內(nèi)在或接觸激活途徑”和“止血概述”一節(jié)，“凝血酶生成”一節(jié)。）通過在不具有組織因子活性（因此術(shù)語部分促凝血酶原激酶）和帶負(fù)電荷的物質(zhì) （例如硅藻土，高嶺土 硅酸鋁 ，二氧化硅） 的血栓形成材料存在下重新鈣化檸檬酸鹽血漿來進(jìn)行 aPTT 測(cè)試，導(dǎo)致接觸因子激活，

16、從而通過固有的凝血途徑啟動(dòng)凝血 16 。血栓形成材料提供磷脂 源。aPTT 的正常范圍因?qū)嶒?yàn)室和試劑 /儀器組合而異，應(yīng)使用當(dāng)?shù)氐臋C(jī)構(gòu)范圍。在大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室 中，正常范圍大約是 25 到 35 秒。對(duì)于不同的試劑/儀器系統(tǒng)，沒有標(biāo)準(zhǔn)化的aPTT 測(cè)試，類似于 PT 的 INR。因此，來自不同實(shí)驗(yàn)室的 aPTT 值不能直接比較。對(duì)于肝素監(jiān)測(cè)，建議每個(gè)實(shí)驗(yàn)室通過確定 aPTT 范圍來建立 治療范圍，相當(dāng)于魚精蛋白滴定0.2-0.4 單位/ mL 或 0.3-0.7 抗因子 Xa 單位/ mL。（請(qǐng)參閱下面的“監(jiān)測(cè)肝素（抗因子Xa）”。）aPTT 的用途-aPTT 的臨床應(yīng)用包括：對(duì)原因不明的出血的評(píng)

17、估 - （ 見“診斷方法”部分） “有出血素質(zhì)的成年患者的方法”） 診斷彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC）- （見“成人彌漫性血管內(nèi)凝血的臨床特征，診斷和治療”）開始抗凝前獲得基線值（參見“肝素和LMW 肝素：給藥和不良反應(yīng)”和“華法令和其他VKA 給藥和不良反應(yīng)”）使用普通肝素監(jiān)測(cè)治療 （對(duì)于基線 aPTT 正常的患者） - （參見“肝素和 LMW 干素： 給藥 和不良反應(yīng)”，“實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)和劑量滴定”部分） 使用非腸道直接凝血酶抑制劑（例如阿加曲班，水蛭素）監(jiān)測(cè)治療- （參見“直接口服抗凝劑和腸外直接凝血酶抑制劑： 給藥和不良反應(yīng)”， 關(guān)于“腸外直接凝血酶抑制劑”一節(jié)） 值得注意的是，低分子量（L

18、MW/肝素通常不延長(zhǎng) aPTT。如有必要，可以通過測(cè)試抗因子 Xa 活性來進(jìn)行監(jiān)測(cè)。然而， 對(duì)于非妊娠患者，一般不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，因?yàn)閷?duì)固定劑量LMW 干素的抗凝反應(yīng)與患者體重高度相關(guān)。（參見“肝素和 LMW 干素：劑量和副作用”，“實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) /測(cè)量”部分） 。延長(zhǎng) aPTT 的原因-延長(zhǎng) aPTT 的原因包括以下（表 1）:肝素-肝素是一種間接的凝血酶抑制劑，與抗凝血酶（AT）復(fù)合，將 AT 從慢速凝血酶（因子 Ila ）的慢速到快速滅活因子Xa 轉(zhuǎn)化為因子 Xa,在較小程度上將因子 IXa, XIa 和XIIa 。 （參見“肝素和低分子肝素：劑量和副作用”，“實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)和劑量滴定”部分）

19、 血液樣本中的肝素（例如由于留置靜脈導(dǎo)管測(cè)試）可能會(huì)錯(cuò)誤地提升aPTT。如果這被認(rèn)為 是延長(zhǎng) aPTT 的原因，則重新測(cè)試。在更復(fù)雜的情況下（例如，不能獲得外周樣本，懷疑是暗中使用肝素），立止血時(shí)間可以用來確定肝素是否是aPTT 延長(zhǎng)的原因。（請(qǐng)參閱下面的“立即體溫（ RT）”）。直接凝血酶抑制劑和直接因子 Xa 抑制劑-直接凝血酶抑制劑和直接因子 Xa 抑制劑均可 導(dǎo)致 aPTT 延長(zhǎng)，盡管延長(zhǎng)程度與口服藥物抗凝程度之間沒有明確的相關(guān)性。（見“直接口服抗凝劑和腸外直接凝血酶抑制劑：給藥和不良反應(yīng)”） 。其他抗凝劑-磺達(dá)肝癸鈉可能導(dǎo)致 aPTT 輕度延長(zhǎng)。（見“磺達(dá)肝癸鈉：給藥和不良反應(yīng)”）華

20、法林對(duì)大多數(shù) aPTT 試劑的作用較弱，但超治療華法林劑量可能會(huì)增加aPTT，華法林會(huì)增加 aPTT 對(duì)肝素效應(yīng)的敏感性 17。肝臟疾病 -當(dāng)肝臟疾病輕微時(shí)，由于對(duì)因子VII 的主要作用，只有 PT 可能會(huì)延長(zhǎng)。然而，在嚴(yán)重和/或慢性肝病中，PT 和 aPTT 均可延長(zhǎng)。重要的是，肝病也與抗凝血因子的產(chǎn) 生減少有關(guān)。因此，延長(zhǎng)的 aPTT 并不能反映整個(gè)止血的情況。（見“肝病患者止血異?！保案喂δ苷系K的影響”一節(jié)。 ） DIC -如上所述，凝血因子在彌漫性血管內(nèi)凝血（ DIC）患者中消耗和消耗。這可能導(dǎo)致 延長(zhǎng)的 PT 和aPTT。重要的是，抗凝因子也可能被耗盡， 并且 aPTT 不能反映整

21、個(gè)止血圖片。（見“成人彌散性血管內(nèi)凝血的臨床特征，診斷和治療”，關(guān)于“臨床表現(xiàn)”一節(jié)）血管性血友病-血管性血友?。╒WD 可導(dǎo)致 aPTT 延長(zhǎng)，因?yàn)檠苄匝巡∫蜃邮悄?因子 VHI 的載體（和穩(wěn)定劑）。如果因子 VHI 水平足夠低，aPTT 可能會(huì)延長(zhǎng)。其他 VWD 患 者可能有正常的 aPTT。（見“血管性血友病的臨床表現(xiàn)和診斷”，關(guān)于“實(shí)驗(yàn)室檢查”一 節(jié)。）血友病 A 或 B -血友病 A （因子 VHI 的遺傳缺陷）和 B 型血友病（因子 IX 的遺傳缺陷）導(dǎo) 致嚴(yán)重或中度因子缺陷（例如w15%活性）個(gè)體的aPTT 延長(zhǎng)。一些輕度疾病患者可能有正常的 aPTT。 （見“血友病的臨床

22、表現(xiàn)和診斷”，關(guān)于“實(shí)驗(yàn)室結(jié)果”一節(jié)。）其他遺傳因素缺陷-可導(dǎo)致延長(zhǎng) aPTT 的其他遺傳因素缺陷包括以下內(nèi)容：?遺傳因子 XI 缺乏癥（有時(shí)稱為血友病 C ,這在德系猶太人中很常見。（請(qǐng)參閱“因子 XI缺陷”。）?遺傳性因子 XII 缺陷，與臨床出血無關(guān)。 （參見“靜脈血栓形成原因概述”，“ XII 因子 缺乏癥”一節(jié)。 ）?因子 X, V,凝血酶原（因子 II ）,纖維蛋白原或聯(lián)合維生素K 依賴性因子缺乏癥的遺傳缺陷。 （參見“罕見遺傳性凝血功能障礙”，“實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果”和“纖維蛋白原異?！币?節(jié),“診斷測(cè)試”一節(jié)）因子抑制劑 - 最常見的因子抑制劑是因子 VIII 。這些可能是同種抗體（

23、例如,患有重型 血友病 A 的患者對(duì)輸注的人因子 VHI 發(fā)生免疫應(yīng)答）或自身抗體。對(duì)因子 VIII 的自身抗體 可能與自身免疫性疾病，其他全身性疾病或與無明顯沉淀劑的出血相關(guān)。區(qū)分凝血因子忸抑制劑和其他抑制劑是很重要的，如狼瘡抗凝劑，因?yàn)槟蜃逾钜种苿┛赡芘c危及生命的出血有關(guān)，而狼瘡抗凝劑可能與血栓形成有關(guān)。 VIII 因子抑制劑的顯著特征是相對(duì)于溫育 5 分鐘時(shí)延長(zhǎng)的程度， 在 37C孵育 1 至 2 小時(shí)后，aPTT 的延長(zhǎng)增加。（參見“凝血因子 VHI抑制劑”部分） 。狼瘡抗凝劑型抑制劑 -一些抗磷脂抗體（aPLs）可導(dǎo)致 aPTT 延長(zhǎng)。該效果是由于在體外 測(cè)定中干擾凝血酶原酶復(fù)合

24、物在磷脂上的組裝。 通過證明磷脂依賴性測(cè)定的延長(zhǎng)來定義狼瘡 抗凝血?jiǎng)?，所述測(cè)定不會(huì)在添加正常血漿的情況下校正，但是通過添加過量的磷脂來校正。在一系列 55 例術(shù)前長(zhǎng)期 aPTT 檢測(cè)的兒童中，有 39 例（71%）患有狼瘡抗凝劑18。原因 包括各種診斷（主要是良性的， 但有些可能需要治療）。雖然狼瘡抗凝劑導(dǎo)致 aPTT 延長(zhǎng)，但最常見的表型是血栓形成而不是出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。 （參見“抗磷脂綜合征的診斷”。 ） 狼瘡抗凝劑偶爾影響凝血酶原和延長(zhǎng)PT。 （請(qǐng)參閱上面“延長(zhǎng) PT 的原因”。）藥物 - 某些藥物 （如奧利萬星） 可能與磷脂結(jié)合， 導(dǎo)致體外凝血試驗(yàn)延長(zhǎng)， 尤其是 aPTT。 如果接受延長(zhǎng)

25、 aPTT 的藥物的患者需要肝素治療，則監(jiān)測(cè)和劑量應(yīng)該基于對(duì)這種效應(yīng)不敏感 的試驗(yàn)，例如抗因子 Xa 試驗(yàn)。（參見“肝素和 LMW 干素：劑量和副作用”，關(guān)于“延長(zhǎng)的 基線 aPTT 部分）。如上所述， 如果收集管中檸檬酸鹽抗凝劑溶液的量沒有適當(dāng)減少，則紅細(xì)胞增多癥 （血細(xì)胞比容 55 ）可以人為延長(zhǎng) aPTT。（請(qǐng)參閱上面的“樣品收集和處理”。 ）凝血酶時(shí)間（TT）-凝血酶時(shí)間（TT）測(cè)量凝血的最后一步，即纖維蛋白原向纖維蛋白的 轉(zhuǎn)化（圖 1）。通過在稀釋的凝血酶 （牛 ?；蛉耍?存在下溫育檸檬酸血漿并測(cè)量凝塊形成的 時(shí)間來進(jìn)行測(cè)試 19 。TT 的正常范圍因?qū)嶒?yàn)室和試劑組合而異 ; 在大多

26、數(shù)情況下大約是 14 到 19 秒。如果纖維蛋白原水平低，或者在樣品中存在抑制凝血酶的抗凝血?jiǎng)?，凝血酶時(shí)間 會(huì)延長(zhǎng)。與 PT 和 aPTT 不同，凝血酶時(shí)間不被用作止血異常的初始篩選測(cè)試。TT 可用于以下臨床設(shè)置：對(duì)延長(zhǎng) PT 和 aPTT 的患者進(jìn)行評(píng)估 -（見下文“延長(zhǎng) PT 和 aPTT 和“延長(zhǎng) PT 和/或 aPTT,無出血或血栓形成” 一節(jié)）評(píng)估遺傳性纖維蛋白原疾病 - （參見“纖維蛋白原疾病”，關(guān)于“遺傳性遺傳缺陷”一 節(jié)）檢測(cè)樣品中的肝素。 如果肝素存在，則 TT 將顯著延長(zhǎng)，并且立止血時(shí)間將是正常的。（請(qǐng)參閱下面的“立法委時(shí)間（ RT）”）以下附加條件可能會(huì)導(dǎo)致 TT 的延長(zhǎng)

27、，盡管在最初的評(píng)估中TT 并不常用20:抗凝劑-肝素，LMW 干素和直接凝血酶抑制劑（如比伐盧定或阿加曲班）會(huì)延長(zhǎng)TT。相反，口服直接 Xa 抑制劑丹達(dá)巴相，磺達(dá)肝素和華法林不延長(zhǎng)凝血酶時(shí)間。（參見“直接口服抗凝劑和腸外直接凝血酶抑制劑：給藥和不良反應(yīng)”，“直接凝血酶抑制劑”一節(jié)。獲得性纖維蛋白原異常 -一般來說，如果血漿纖維蛋白原水平100 mg / dL , TT 會(huì)降低低纖維蛋白原血癥 ; TT 也可以延長(zhǎng) dysfibrinogenemias 。 （見“纖維蛋白原疾病”） DIC -在彌散性血管內(nèi)凝血（DIC ）中，凝血因子消耗和消耗，纖維蛋白溶解增加。這可 能導(dǎo)致延長(zhǎng)的 TT,既從纖

28、維蛋白原的消耗，又從纖維蛋白降解產(chǎn)物的效果，既抑制凝血酶 又干擾纖維蛋白聚合。重要的是，抗凝血因子也可能被耗盡，TT 并不能反映整個(gè)止血的情況。 （見“成人彌散性血管內(nèi)凝血的臨床特征，診斷和治療”，關(guān)于“臨床表現(xiàn)”一節(jié)） 肝臟疾病-肝臟疾病可能與纖維蛋白原生成減少和TT 延長(zhǎng)有關(guān)。重要的是，肝病也與抗凝血因子的產(chǎn)生減少有關(guān)。因此，肝病患者可能有血栓形成和出血事件的風(fēng)險(xiǎn)，而TT 并不能反映整個(gè)止血圖片 21 。 （見“肝病患者止血異?！?，“肝功能障礙的影響”一節(jié)。 ） 低白蛋白血癥 - 低白蛋白血癥患者可能延長(zhǎng) TT 22 。副關(guān)節(jié)蛋白血癥 - 多發(fā)性骨髓瘤或淀粉樣變性患者血清蛋白濃度高，可通過

29、干擾纖維蛋 白聚合而延長(zhǎng)TT 23 。牛凝血酶暴露 - 以前暴露于牛凝血酶（例如在手術(shù)過程中）的患者可能會(huì)產(chǎn)生對(duì)牛蛋白 特異性的抗體。當(dāng)在測(cè)定中使用牛凝血酶時(shí)，這將導(dǎo)致體外TT 延長(zhǎng)。如果在測(cè)定中使用人凝血酶進(jìn)行測(cè)試， TT 將是正常的。除了罕見的抗體與人凝血酶交叉反應(yīng)的情況外，這類患者不會(huì)出現(xiàn)增加的出血風(fēng)險(xiǎn)。 然而， 暴露于牛凝血酶的患者已經(jīng)在牛凝血酶制劑中產(chǎn)生了與人因子 V 交叉反應(yīng)并導(dǎo)致出血的牛因子V 的抗體24,25。（參見“凝血酶抑制劑”，“凝血酶（因子 IIa ）抑制劑”一節(jié)）立刻止痛時(shí)間（RT）-在測(cè)量纖維蛋白原向纖維蛋白的轉(zhuǎn)化中，立止血時(shí)間（RT）與 TT 類似。然而，與 TT

30、 和 aPTT 不同，RT 對(duì)肝素的作用不敏感，因?yàn)閬碜訠othrops 蛇毒液的酶Repratase 不被抗凝血酶或抗凝血酶 - 肝素復(fù)合物抑制。該測(cè)試與 TT 類似地進(jìn)行（通過在存在稀釋的酶的情況下溫育檸檬酸血漿） ，除了使用立止血 來代替凝血酶。立止血凝素與凝血酶的不同之處在于， 通過產(chǎn)生纖維蛋白肽 A 而不是纖維蛋 白肽 B,并且通過抗凝血酶（AT）抵抗肝素的抑制作用。RT 對(duì)于檢測(cè)纖維蛋白原異常（在這種情況下 TT 也延長(zhǎng)）和檢測(cè)肝素的存在是有用的；肝素 會(huì)導(dǎo)致TT 的延長(zhǎng)而不是 RT。與肝素類似，直接凝血酶抑制劑延長(zhǎng) TT，但不延長(zhǎng) RT。（參 見上文“纖維蛋白原疾病”，“診斷測(cè)試

31、”和“延長(zhǎng) aPTT 的原因” 一節(jié)）。直接凝血酶抑制劑的不慎存在不太可能與臨床有關(guān)，但可用RT 來測(cè)試這種可能性。dRVVT -稀釋的羅素 v 蛇毒時(shí)間（dRVVT 是凝血時(shí)間測(cè)試，利用來自羅素v 蛇（Daboiarusselii ）的毒液直接激活因子 X 的能力（圖 1 ）。 （參見“止血概述”，關(guān)于“多組分復(fù) 合物”一節(jié)。）dRVVT 的主要用途是檢測(cè)由抗磷脂抗體（aPL）引起的狼瘡抗凝血現(xiàn)象的存在。dRVVT 對(duì)抗-3-2-糖蛋白 I 抗體的存在特別敏感，其與血栓事件最密切相關(guān)。aPL 的存在可以通過向測(cè)定中加入額外的磷脂來確認(rèn) 27 。 （請(qǐng)參閱下面的“使用混合研究”。 ）關(guān)于抗磷脂

32、抗體的測(cè)試的另外討論分開給出。（參見“診斷評(píng)估”一節(jié)“抗磷脂綜合征的診斷”）。除了抗磷脂綜合征以外可能與aPL 有關(guān)的疾病也會(huì)單獨(dú)討論。（參見“抗磷脂綜合征的診斷”，“與 aPL 有關(guān)的其他情況”部分。）凝血因子分析 - 凝血因子分析主要用于診斷特定的因子缺陷。遺傳因子缺陷，包括血友病 A （因子 VHI 缺陷），血友病 B （因子 IX 缺陷），因子 XI 缺陷 和其他罕見因子缺陷 - （參見“血友病的臨床表現(xiàn)和診斷”，“因子活性水平”和“罕見 的遺傳性凝血功能紊亂”，“實(shí)驗(yàn)室結(jié)果”一節(jié)） 基于在混合研究中不能糾正的異常凝血時(shí)間的發(fā)現(xiàn)獲得的因子抑制劑- （參見下文的“獲得的凝血抑制劑”和“使

33、用混合研究”） 在一些情況下，顯色測(cè)定可用于監(jiān)測(cè)血友病的治療或監(jiān)測(cè)基線延長(zhǎng)的PT / INR 患者的華法林抗凝?；谘獕K的分析-可以通過使用 aPTT（對(duì)于內(nèi)在途徑因子） 或 PT（對(duì)于因子 VII 和常見途 徑因子） 來測(cè)量因子活性。 這些測(cè)定使用凝血終點(diǎn)， 并使用因子缺乏的血漿對(duì)個(gè)別因素進(jìn)行 校準(zhǔn)， 并報(bào)告為百分比活性。 這些分析被稱為“一步法”基于血塊的分析， 是確定因子活性 水平的最常用的方法。顯色分析 - 顯色分析使用顯色（有色）底物的切割和校準(zhǔn)曲線來評(píng)估因子活性。因子 VIII 顯色測(cè)定 - 因子 VIII 活性的顯色測(cè)定可用于評(píng)估具有 aPTT 干擾的患者（諸如 狼瘡抗凝血?jiǎng)┲?/p>

34、的因子 VIII 水平。 此外， 在一些血友病 A 患者中， 顯色因子 VIII 測(cè)定法 與出血表型相比較， 以一階段基于血塊的測(cè)定法更好地相關(guān)。由于這個(gè)原因，血友病治療中 心往往有一個(gè)階段和發(fā)色因子 VIII活性分析 28 。在許多情況下，一些重組或修飾的長(zhǎng)半 衰期因子 VIII 和因子 IX 產(chǎn)品更好地用顯色測(cè)定法進(jìn)行監(jiān)測(cè)29。（參見“ A, B 型血友?。喊A(yù)防在內(nèi)的常規(guī)管理”和“血友病A 和 B 中的出血和圍手術(shù)期處理”）。因子 X 顯色測(cè)定法-因子 X 活性的顯色測(cè)定法對(duì)于選擇 PT / INR 測(cè)定干擾的患者（如由 于狼瘡抗凝劑導(dǎo)致的延長(zhǎng)的PT / INR）來監(jiān)測(cè)華法林治療是有用

35、的。顯色因子X 試驗(yàn)也可用于接受 argatroban 或其他直接凝血酶抑制劑轉(zhuǎn)為華法令的患者。2 至 3 的 INR 范圍對(duì)應(yīng)于約 20 至 30%的顯色因子 X 測(cè)定。值得注意的是，顯色因子 X 測(cè)定法不同于用于監(jiān)測(cè)肝素，磺達(dá)肝素和直接因子Xa 抑制劑的抗因子 Xa 活性測(cè)定法。（請(qǐng)參閱下面的“監(jiān)測(cè)肝素（抗因子Xa）”。）抗原測(cè)定-抗原測(cè)定如 ELISA （酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定）也可用于測(cè)定凝血因子。這通常是在 需要區(qū)分定量和定性因素缺陷（抗原和功能活性相對(duì)于保留的抗原水平下降的功能活性降 低）時(shí)進(jìn)行的。這些檢測(cè)通常只在專門的轉(zhuǎn)診中心提供。纖維蛋白原 - 纖維蛋白原是纖維蛋白的前體，纖維蛋白凝

36、塊的主要成分。纖維蛋白原異常 低水平（通常50 至 100 mg / dL ）可導(dǎo)致凝塊形成受損和出血風(fēng)險(xiǎn)增加。纖維蛋白原異常 的評(píng)估（纖維蛋白原水平降低和纖維蛋白原異常功能異常 異常纖維蛋白原血癥 ）分別列出。（參見“纖維蛋白原疾病”， 關(guān)于“診斷測(cè)試”和“纖維蛋白原疾病”一節(jié)，“生物學(xué)”部分）血漿纖維蛋白原水平的臨床應(yīng)用包括評(píng)估以下內(nèi)容：彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC） - （見“診斷評(píng)估”一節(jié)）“彌散性血管內(nèi)凝血的臨床特征， 診斷和治療”肝臟疾病 - （參見“肝臟生物合成能力 （如白蛋白， 凝血因子， 凝血酶原時(shí)間） ”和“肝 病患者止血異?！钡臏y(cè)試）遺傳性或獲得性纖維蛋白原疾病 -（參見“

37、纖維蛋白原疾病”，“獲得性異常”和“纖 維蛋白原紊亂”一節(jié)，“遺傳性遺傳缺陷”部分）纖維蛋白 D-二聚體-纖維蛋白 D-二聚體是纖溶酶切割交聯(lián)纖維蛋白后釋放的主要纖維蛋 白降解產(chǎn)物之一。二聚體由來自相鄰纖維蛋白單體的兩個(gè)D 結(jié)構(gòu)域組成，這些纖維蛋白單體已被活化的因子 XIII 交聯(lián)。通過 ELISA 測(cè)試，D-二聚體的正常血漿水平對(duì)于纖維蛋白等價(jià)單位（ FEU 500ng / mL 或 D-二聚體單位 （DDU 1 單位/mL,這延長(zhǎng)了 aPTT 超過線性監(jiān)測(cè)范圍。相反， ACT對(duì)肝素濃度的劑量反應(yīng)在 1? 5 單位/ mL 的范圍內(nèi)35。（參見“冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)早期 非心臟并發(fā)癥”,“預(yù)防”

38、和“成人體外膜氧合（ ECMO ”部分,“維持”和“血液透析抗 凝”部分,“標(biāo)準(zhǔn)抗凝”部分）監(jiān)測(cè)腸外直接凝血酶抑制劑（ECT）- ecarin 凝血時(shí)間（ECT）已被用于監(jiān)測(cè)直接凝血酶抑 制劑（如阿加曲班,水蛭素,達(dá)比加群）的抗凝作用 36 。 Ecarin 是一種衍生自鋸齒 v 蛇（Echis carinatus ）毒液的金屬蛋白酶。它將凝血酶原激活為凝血酶原,凝血酶原轉(zhuǎn)化為 凝血酶的中間步驟。 與凝血酶相比, 凝血酶原顯著降低纖維蛋白原凝固活性, 并且不受抗凝 血酶（AT）或肝素-AT復(fù)合物（由于空間位阻）的抑制，但可以容易地與直接凝血酶抑制劑 復(fù)合。因此，ECT 隨著這些藥物的增加而延長(zhǎng)

39、 37-39。（參見“直接口服抗凝劑和腸外直 接凝血酶抑制劑：給藥和不良反應(yīng)” ,“直接凝血酶抑制劑”一節(jié)。評(píng)估異常結(jié)果 - 評(píng)估異常凝血功能測(cè)試的速度和程度取決于患者的臨床狀態(tài)以及異常是否 有可疑的潛在原因或意外情況。對(duì)活動(dòng)性出血患者,異常 /過度出血病史或出血性疾病家族史的異常凝血時(shí)間出血患者見“有出血癥狀的小孩的方法”和“有出血素質(zhì)的成年病人的方另外，盡管 aPTT 和 PT 正常，但患者可能有異常出血。在這種情況下，潛在的原因可能包括血小板減少癥， 血小板功能障礙， 血管性血友病因子輕度缺乏， 血管疾病以及很少因子 XIII 缺乏或纖維蛋白溶解系統(tǒng)紊亂。這些患者的評(píng)估是分開討論的?；加?/p>

40、血栓形成的患者 - 評(píng)估患有血栓形成患者的異常凝血時(shí)間應(yīng)評(píng)估與持續(xù)凝血相關(guān)的疾 病的可能性。這些包括以下內(nèi)容：彌散性血管內(nèi)凝血 （DIC） - （參見“嬰兒和兒童彌散性血管內(nèi)凝血”和“成人彌散性血 管內(nèi)凝血的臨床特征，診斷和治療”和“妊娠期間彌散性血管內(nèi)凝血”）具有狼瘡抗凝現(xiàn)象的抗磷脂（aPL）綜合征-（參見抗磷脂綜合征的臨床表現(xiàn)”和抗磷脂綜合征的診斷”）肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT），由于使用含肝素的抗凝劑，凝血時(shí)間可能不正常，并且由于 HIT 抗體可能存在血栓形成 （參見“肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的臨床表現(xiàn)和診斷“，”病理生理學(xué)“部分）與這些綜合征相反，血栓性血小板減少性紫癜（TTP），溶

41、血性尿毒癥綜合征（HUS 或藥物誘導(dǎo)的 TMA（ DITMA 等小血管血栓性微血管病（TMA 與凝血時(shí)間異常無關(guān)，除由于 TMA 導(dǎo) 致 DIC 的組織缺血的患者。 （參見“疑似 TTP, HUS 或其他血栓性微血管病（TMA ”和“藥 物引起的血栓性微血管病”的方法）延長(zhǎng)的 PT 和/或 aPTT 無出血或血栓形成 -通常在沒有臨床懷疑出血的患者中獲得凝血酶 原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）。在沒有接受抗凝血?jiǎng)╄b定評(píng)估的患者中， 這些試驗(yàn)的數(shù)值延長(zhǎng) /增加, 因?yàn)樗麄兲崾究赡茉黾映鲅L(fēng)險(xiǎn) （甚至很少血栓形成） ,即使它 們被記錄為偶然發(fā)現(xiàn)。重復(fù)異常測(cè)試以驗(yàn)證其準(zhǔn)確性通常是適當(dāng)

42、的第一步。 評(píng)估的速度取決于患者的臨床狀況。 在 很多情況下,可以采取逐步調(diào)查的原因。 然而,其他情況可能需要更快的調(diào)查,其中同時(shí)獲 得多個(gè)測(cè)試（例如,嚴(yán)重異常測(cè)試,迫切需要的手術(shù)過程） 。我們?cè)u(píng)估無出血或血栓形成患者凝血時(shí)間異常的一般方法是首先進(jìn)行混合研究以確定凝血 時(shí)間延長(zhǎng)的原因是否是由于因子缺乏或因子抑制因子引起的（算法 1）。（請(qǐng)參閱下面的“使用混合研究”。 ）PT 和 aPTT 結(jié)果的評(píng)價(jià)可用于將凝固缺陷定位于內(nèi)在的，外在的或共同的途徑：如果 aPTT 延長(zhǎng)且 PT （INR）正常，則問題局限于凝血的內(nèi)在途徑，其包括因子XI，IX，VIII 和 XII。與此相關(guān)的最常見的遺傳性出血疾

43、病是血管性血友?。╒WD,其中因子 VHI水平可能由于因子 VHI 穩(wěn)定性降低而降低；或因子 VIII （血友病 A），因子 IX （血友病 B） 或因子 XI的孤立缺陷。這種模式常見的后果是肝素治療和由抗磷脂（aPL）抗體引起的狼瘡抗凝現(xiàn)象。VWD因子 VHI，IX 或 XI 的缺陷或獲得性抑制劑可引起臨床出血，且aPL 抗體可引起血栓形成。還觀察到因子 XII，前激肽釋放酶（PK 或高分子量激肽原（HMWK 的缺陷，可見 aPTT 的分 離延長(zhǎng)；評(píng)估分別詳細(xì)介紹。法”）。與因子 VIII , IX 和 XI 的不足之處相比， 因子 XII , PK 和 HMW 的缺陷與臨床出血無 關(guān)。?如

44、果患者存在已知的 VWD 家族史或特定因素缺乏癥，則應(yīng)按照單獨(dú)的主題回顧中討論的方 法測(cè)試該疾病。 （參見“血管性血友病的臨床表現(xiàn)和診斷”和“血友病的臨床表現(xiàn)和診斷” 和“因子 XI 缺乏癥”和“罕見遺傳性凝血障礙”） 。?如果存在需要進(jìn)一步評(píng)估的肝素暴露的可能性，則進(jìn)行凝血酶時(shí)間（TT）和立止血時(shí)間（RT）;延長(zhǎng) TT 和正常 RT 的發(fā)現(xiàn)是肝素效應(yīng)的證實(shí)。如果 aPTT 正常并且 PT（INR）延長(zhǎng)，則問題在于外在途徑，其包括因子VII（一種維生素K 依賴性因子）。最常見的獲得性原因是使用華法林，慢性肝病和維生素K 缺乏癥。不良原因包括獲得性因子 VII 抑制劑或先天性因子 VII 缺乏癥

45、。華法林使用，慢性肝病和維生素 K 缺乏通常在藥物清單，患者病史和肝功能檢查中顯而易見。但是，如果這些都沒有揭示，因子 VII 活性的混合研究和測(cè)量是適當(dāng)?shù)摹?（ 參見下文“混合研究的使用”和“凝血抑制劑”， “凝血因子 VII 抑制劑”和“罕見遺傳性凝血障礙”一節(jié)，“診斷評(píng)估”部分）如果 aPTT 和 PT（INR）都延長(zhǎng)，問題很可能在最后的共同途徑，包括因子X，V 和凝血酶原（因子 II ）。延長(zhǎng) PT 和 aPTT 的常見獲得性病癥是肝臟疾病，DIC 和使用華法林或其他維生素 K 拮抗劑（或者罕見的，嚴(yán)重的維生素K 缺乏癥或超華法林中毒）的過度抗凝。較少見的是， 纖維蛋白原疾病可能是造成

46、這種疾病的原因。 這些情況通常從患者病史， 體格檢查和 包括肝功能檢查和纖維蛋白原水平在內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室檢查中明顯可見。他們的評(píng)估是分開介紹 的。（參見“肝病患者止血異?！保案尾∨c DIC”和“華法林相關(guān)性出血或超治療INR 管理”一節(jié)，“超級(jí)華法林中毒”和“抗凝血滅鼠劑中毒：臨床表現(xiàn)和診斷”。）對(duì)于那些病因評(píng)估不明顯的病人， TT 可以用來區(qū)分影響纖維蛋白原疾病的常見途徑異常。（見上面的“凝血酶時(shí)間（ TT）”）?如果 TT 不正常，則懷疑有纖維蛋白原異常。如果嚴(yán)重，肝臟疾病和 DIC 可引起低纖維蛋白 原血癥。纖維蛋白原疾病的進(jìn)一步評(píng)估是分開提出的。（參見“纖維蛋白原疾病”，關(guān)于“診斷測(cè)試”一

47、節(jié)）?如果 TT 正常，則問題是由于凝血酶原和 /或因子 V 或 X 的異常所致。這可能在一種或多種 這些因子的產(chǎn)生減少的情況下出現(xiàn)（例如在DIC 或嚴(yán)重維生素 K 缺陷）。不常見的是，遺傳因子缺陷或獲得性因子抑制因子可能是負(fù)責(zé)的?；旌涎芯靠梢杂脕韰^(qū)分這些可能性。使用混合研究混合研究概述 - 混合研究適用于不明原因延長(zhǎng)凝血試驗(yàn)的患者?；旌涎芯渴怯杏玫?，因?yàn)?它們區(qū)分由于因子缺陷引起的異常延長(zhǎng)凝血時(shí)間與因子抑制劑。抑制劑通常是干擾患者 （例如，獲得性因子 VIII 抑制劑）或在實(shí)驗(yàn)室測(cè)試（例如狼瘡抗凝劑）中的凝血因子功能的自 身抗體。 其他干擾物質(zhì)如肝素也可以作為抑制劑?；旌涎芯靠梢赃M(jìn)行任何標(biāo)準(zhǔn)

48、凝血試驗(yàn)，包 括凝血酶原時(shí)間 （PT） ，活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）和凝血酶時(shí)間（TT）。與咨詢血液專家和 /或?qū)嶒?yàn)室人員討論可能有助于確保及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z測(cè)。通過測(cè)量用正常血漿連續(xù)稀釋的患者血漿的凝血時(shí)間來進(jìn)行混合研究。的 1：1 混合物的凝結(jié)時(shí)間可以在孵育后立即測(cè)量，并且在體溫（通常即測(cè)量。報(bào)告在兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)（即刻和之后）凝血時(shí)間的“校正”程度?；颊哐獫{和正常血漿2 小時(shí)）下孵育后立凝血時(shí)間校正 - 以下是在混合研究中糾正異常凝血時(shí)間最常見的原因：純因子缺乏癥 - 任何純因子缺陷癥在混合研究中都會(huì)改正。這是因?yàn)榕c正常血漿的1：1混合將提供至少 50的測(cè)試所需的任何因子的活性，這足以使凝

49、血時(shí)間正?；?。如果1： 1稀釋校正異常測(cè)試， 則可以通過單個(gè)凝血因子測(cè)定來確定缺陷因子。 評(píng)估的凝血因子取決于 哪個(gè)凝血試驗(yàn)延長(zhǎng)（表 1）。 （參見上文“凝血因子測(cè)定法”） 。多種因素不足 - 某些情況會(huì)導(dǎo)致多種凝血因子的缺乏。例子包括嚴(yán)重的肝臟疾病，維生素K 缺乏癥和罕見的遺傳性凝血功能紊亂， 影響多個(gè)因素。 通常情況下， 這些將從患者病史 （或 在后一種情況下的家族史） 中顯而易見。 （參見“肝病患者止血異?！焙汀熬S生素K 概述”，“缺陷”和“遺傳性凝血功能障礙”一節(jié)）凝血時(shí)間不正確 - 大多數(shù)因子抑制劑在混合研究中不會(huì)正確。這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)抗體不會(huì)被 等體積的正常血漿充分稀釋， 導(dǎo)致凝血時(shí)

50、間的校正。 然而重要的是， 一些抗體不能立即作用 于其靶凝血因子。這種延遲活性是因子 VIII 抑制劑的特征 40 。在這種情況下，混合研究 似乎在較早的時(shí)間點(diǎn)是正確的，但是在一兩個(gè)小時(shí)的培養(yǎng)之后不會(huì)糾正。 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)報(bào)告即時(shí) 混合和孵化后的結(jié)果。 （參見“抑制劑屏幕（混合測(cè)試） ”部分的“獲得的凝血抑制劑”） 。如果 1：1 稀釋不正確，隨后的評(píng)估取決于可疑的抑制原因和患者的臨床狀況。建議咨詢血 液病專家和/ 或適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室人員早期參與，因?yàn)檫@些病癥中的一些可能導(dǎo)致潛在的威脅生 命的出血（例如獲得性因子抑制劑） ，血栓形成（例如抗磷脂抗體）或兩者（例如彌散性血 管內(nèi)凝血 DIC ）。凝血抑制劑的常見原因及其評(píng)估包括以下內(nèi)容：獲得凝血因子抑制劑-針對(duì)因子 VHI , IX, V 或 X 的自身抗體可以延長(zhǎng) PT 和/或 aPTT,這取決于靶向哪個(gè)因子。 重要的是， 一些獲得性因子抑制劑可能與可能危及生命的出血有關(guān)。 （參見“獲得的凝血抑制劑”） ?？沽字贵w-具有狼瘡抗凝作用的抗磷脂（aPL）抗體通常延長(zhǎng) aPTTo影響 aPTT 的狼瘡 抗凝劑不能糾正與正常血漿的混合研究，但會(huì)糾正過量的磷脂。如果懷疑aPL,稀釋的羅素v 蛇毒時(shí)間（dRVVT 或低磷脂含量的 PTT 試劑（例如 PTT-LA）可用于評(píng)估這種可能性。 （請(qǐng) 參閱