骨髓增生異常綜合征

1、骨髓增生異常綜合征(MDS)石家莊平安醫(yī)院血液科主任武大勇石家莊平安醫(yī)院血液科國(guó)家“十一五”重點(diǎn)中醫(yī)?？坪颖笔≈攸c(diǎn)中醫(yī)專科中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)血液病醫(yī)療中心河北醫(yī)科大學(xué)碩士生招生培養(yǎng)單位河北省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)血液學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員單位河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)血液學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員單位xueyeke20090311-86020027, 86019900qq：958496628MDS的定義骨髓增生異常綜合征是指某些因素?fù)p傷骨 髓造血干細(xì)胞所引起的一組以骨髓病態(tài)造 血、外周血中一系或數(shù)系血細(xì)胞減少及形 態(tài)異常和免疫功能、止血功能障礙為主要 表現(xiàn)的血液疾病。惰性克隆型髓系疾病少原始細(xì)胞性白血病 15歲前的兒童

2、發(fā)病率約為0.5/10萬(wàn)；70歲后 的病人20/萬(wàn)；男性是女性發(fā)病率的2倍。病因和發(fā)病機(jī)理病因不是太明確。苯、化學(xué)藥物、烷化劑、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑、射線接觸等都能增加該病的危險(xiǎn)性;遺傳因素范克尼貧血偶爾也會(huì)進(jìn)展成這個(gè) 病； 40歲以后的發(fā)病率明顯上升，所以年齡也是 一個(gè)重要因素。病因和發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 1、多能造血干細(xì)胞的克隆性擴(kuò)增。其骨髓 前體細(xì)胞的成熟存在缺陷，后果是無(wú)效造 血。 2、60%的病人細(xì)胞中都有可辨別的基因突 變。如RAS突變、其次FSM突變和P53突變。 其后果是向白血病轉(zhuǎn)化。癥狀和體征 1、貧血 表現(xiàn)為面白，無(wú)力，虛弱，精神不振， 心慌，氣短，甚至?xí)炟剩?2、白細(xì)胞減少 易發(fā)

3、生感染。呼吸道、泌尿道、 消化道首當(dāng)其沖。如發(fā)熱，寒戰(zhàn)，肌肉關(guān)節(jié)酸痛 等，同時(shí)伴有感染處的表現(xiàn)。 3、血小板減少 引起各種出血癥狀。 4、5-10%的病人可以肝脾腫大。 5、有的病人在轉(zhuǎn)化成白血病之前，可有隱形糖尿 病的情況，亦有系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣的表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血液85%以上的病人有貧血表現(xiàn)。MCV增加，紅 細(xì)胞形態(tài)異常，如卵圓形、橢圓形、球形、 或碎片狀紅細(xì)胞。1/2病人診斷前粒細(xì)胞減少，單核細(xì)胞一般增 力口，可作為造血異常的主要表現(xiàn)存在多年。1/4血小板有減少，可以異常變大，顆粒少, 功能異常。實(shí)驗(yàn)室檢查 2、骨髓骨髓有核增生活躍，紅細(xì)胞一般增生過(guò)盛，可見 點(diǎn)彩紅細(xì)胞、核漿發(fā)育失衡

4、、核碎片，紅細(xì)胞大 小不一，這被稱作巨幼細(xì)胞樣造血。有的在核周 圍形成鐵粒環(huán)，稱作環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，數(shù)量大于 15%的有意義。粒細(xì)胞增生也活躍，單核細(xì)胞增 力口。粒細(xì)胞顆粒過(guò)少，核畸形，原早期細(xì)胞增加, 特別是原始細(xì)胞大于3%意義大。巨核細(xì)胞可見單 園核雙園核淋巴樣小巨核的病態(tài)造血。骨髓活檢 病理可見到網(wǎng)硬蛋白和膠原纖維有不同程度的增 力Bo ALIP （幼稚前體細(xì)胞異常定位）意義實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)胞遺傳學(xué)檢查，20-90%的病人細(xì)胞遺傳學(xué)異常,染色體可見5q-,+&-7, +19, 20q- q-7q-諄診斷r=fli擔(dān)a- MDS最低診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、必備條件1):持續(xù)一系或多系血細(xì)胞 減少，Hb11

5、0g/LNC1.5*109/L;PLT100*109/L;2):除外可作為初始原因?qū)е卵?xì)胞減少、 發(fā)育異常的其他所有造血系統(tǒng)或非造血系 統(tǒng)的疾病。診斷 2、確診條件 1）骨髓各系細(xì)胞中一系所有細(xì)胞至少10% 有發(fā)育異常的形態(tài)學(xué)異常改變:如紅系、粒 系、巨核系或環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞15%; 2）骨髓涂片示原始粒細(xì)胞5%-19%; 3）典型的染色體異常。 3、輔助條件（略）WHO分型診斷血象RA 貧血 無(wú)或VI%原始細(xì)胞RAS 貧血 無(wú)原始細(xì)胞骨髓僅有紅系病態(tài)V5%原始細(xì)胞V15%環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（占有核紅細(xì)胞中） N15%環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（10個(gè)以上鐵粒圍核周13以上） 5%原始細(xì)胞，僅有紅系病態(tài)RC

6、MD雙系或全血細(xì)胞減少2系以上髓系病態(tài)（病態(tài)細(xì)胞N10%） 無(wú)或VI%原始細(xì)胞5%原始細(xì)胞無(wú)Auer小體無(wú)Auei小體1X109/L單核細(xì)胞15%環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞RCMD-RS 同 RCMD同 RCMDN15%環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞WHO分型診斷RAEB-1 血細(xì)胞減少5%原始細(xì)胞無(wú)Auer小體RAEB-2 血細(xì)胞減少5%-19%原始細(xì)胞 有/無(wú)Auer小體V1X109L單核細(xì)胞1系或多系病態(tài)5%-9%原始細(xì)胞 無(wú)Auer小體1系或多系病態(tài) 10%-19%原始細(xì)胞 有/無(wú)Auei小體如血象原始細(xì)胞V5%,骨髓中10%-19%或外周血中原始細(xì)胞5%-19%而骨髓中 10%,均列為 RAEB-2粒系或巨核系

7、中一系病態(tài)MDS-U血細(xì)胞減少無(wú)或VI%原始細(xì)胞V5%原始細(xì)胞無(wú)Auer小體無(wú)Auer小體5q-綜合征大細(xì)胞性貧血血小板數(shù)正?；蛟龈呔藓思?xì)胞數(shù)正常或增多，核分葉少V5%原始細(xì)胞，無(wú)Auer小體 -y積0分中等：+8,除良好和不良核型外的積1分不良：-7/7q-,復(fù)合核型積2分3）輸血：不常輸血積0分定期輸血積1分MDA的鑒別診斷臨床上血細(xì)胞減少及形態(tài)異常并非MDS所特有，不少疾 病也有著與MDS相似的臨床表現(xiàn)及血象和骨髓象，其中 有巨幼紅細(xì)胞性貧血，再障治療好轉(zhuǎn)期，再障與陣發(fā)性 睡眠性血紅蛋白尿綜合征、溶血性貧血、紅血病、骨髓纖 維化、先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血、骨髓增殖性疾病、 原發(fā)性血小板

8、減少性紫瘢、某些惡性腫瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤， 某些感染（結(jié)核病，人類免疫缺陷病毒感染等），某些結(jié)締組織病，苯、鉛中毒等等。WHO的MDS預(yù)后積分系統(tǒng)問(wèn)雯積分為0,為極低危，中位生存136個(gè)月，白血病 轉(zhuǎn)化7% 1為低危中位生存63個(gè)月， 2為中危中位生存44個(gè)月， 3-4為高危中位生存19個(gè)月， 5-6為極高危中位生存8個(gè)月，白血病轉(zhuǎn)化50%, 有骨髓纖維化危度升一級(jí)中醫(yī)對(duì)MDS的認(rèn)識(shí)骨髓增生異常綜合癥征，（MDS）屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”等范 疇，臨床表現(xiàn)常有貧血、發(fā)熱、出血等。是在外感六淫、 內(nèi)傷七情或飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、藥物毒邪等因素的作用 下，傷及臟腑氣血陰陽(yáng)，致五臟功能衰退，氣血陰陽(yáng)虧虛, 尤其累

9、及腎臟為甚，因腎為先天之本，主骨藏精生髓，腎 虛則先天之精不得正?；?，故有氣血虧虛，或有氣血功 能失調(diào)，故臨床上有貧血/出血/發(fā)熱之象。骨髓增生異常 綜合征主要病因病機(jī)離不開虛、毒、瘀三根本，毒邪是主 要致病因素，瘀是因虛致瘀、因毒致瘀，本身又是一個(gè)病 因，是毒盛而正慮的一個(gè)標(biāo)志。MDS的診療按排 1、低危型卜IDS的診療按排 1)檢查項(xiàng)目(1) 血、尿、便常規(guī)；血型。(2) 骨髓涂片檢查、骨髓活檢、染色體核型(3) 免疫抗體譜、T細(xì)胞亞群、CD34+、CD55、 CD59(4) 生化全項(xiàng)、血鐵四項(xiàng)、血清葉酸+vitB12 溶血試驗(yàn)(5) 心電圖、胸片、腹部E超等。2、治療計(jì)劃支持治療輸血、

10、祛鐵1)西藥治療(1)刺激造血?jiǎng)?康力龍6-12mg/d,連用至少3個(gè)月以上; 丹那瞠06/d, 3個(gè)月以上。(2)細(xì)胞生物治療：DC-CIK細(xì)胞輸注，間充質(zhì)干細(xì)胞輸注。(3) 促紅細(xì)胞生成素(Epo)：用于EPO水平低下，中重度貧血。1-2萬(wàn)u/日。(4) G-CSF和GM-CSF： 100mg-300mg/日，適用于粒細(xì)胞減少合并感染者。(5) 誘導(dǎo)分化劑 全反式維甲酸10-40 mg/H , 4-8周一療程； 活性VtD3 (a骨化醇，等)05微克-1微克，3/日； 亞碑酸5mg/m2/d,用1個(gè)月。(6)環(huán)抱菌素A：用于并發(fā)免疫異常者，2mg.3mg/kg/d,3個(gè)月為1療程。注 意監(jiān)

11、測(cè)肝腎功能。腎陽(yáng)虛型：面色蒼白，口唇淡白，形寒肢冷，氣短 食欲不振，腰膝酸忍麒勢(shì)黑孚費(fèi)尿脫，大便 腎陰虛型：面色蒼白，神疲乏力，心1$氣短;頭暈 目澀，脅痛，失眠多夢(mèng)，五心煩熱，額紅盜汗，腰中醫(yī)辨證分型：（一）懶言，食欲不振，腰腫0擔(dān)瀉,舌淡胖搬，嘗白,（二）耳鳴，一、一 _. X嗓酸軟，遺精或精少，或鼻贓I、齒贓I、肌贓L舌淡紅少苔,（三）氣血兩虛型：面色白，唇甲色淡，頭暈?zāi)垦?，心?%鰻，之力倦怠，畏寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉 細(xì)或滑大。 2)中醫(yī)治療中醫(yī)總治則為補(bǔ)腎填精，托毒透邪。 (1)腎陽(yáng)虛型 (2)腎陰虛型 (3)氣血兩虛型出血明顯者再生4號(hào)3代、止血1號(hào)2代、止血2號(hào)2袋、

12、解毒 6號(hào)2袋、滋陰1袋、元參20g、生地20g、三七粉5g、阿 膠10g,月經(jīng)量多可臨時(shí)選用止血5號(hào)3袋、再生3號(hào)1-2袋、 三七粉5g、阿膠10g、鹿角膠10g,發(fā)熱病人根據(jù)病情選用 黃連解毒湯，以上用藥均為成人用量，小兒酌減。特色治療-(1)生血液臉穴離子透入治療: 腎陽(yáng)虛型，給以生血液1號(hào)1/日;腎陰虛型，生血液2號(hào)1/日;(2)足浴液足浴生血治療：腎陽(yáng)虛型，足浴1號(hào)液1袋足浴,1/日; 腎陰虛型，足浴2號(hào)液1袋足浴,1/日;-(3)神闕穴敷以生血臍膏：MDS的診療按排院內(nèi)制劑再生膠囊，地黃止血膠囊、龍騰生血丸、菊蓮升板沖劑 2、高危型卜IDS的診療按排 1)檢查項(xiàng)目同低危型MDS的診

13、療按排 2)西藥治療康力龍+全反式維甲酸或活性VtD3, 3個(gè)月無(wú)效 者，試用其它藥物； (2)對(duì)RAEE用小劑量Ara-c、三尖杉，亦可用減量 的DA、HA、HE方案；細(xì)胞生物治療：DC-CIK細(xì)胞輸注，間充質(zhì)干 細(xì)胞輸注。(4)嘰HSC% :/pin阿舟觀酒/MDS的診療按排幾種新藥 美國(guó)批準(zhǔn)治療MDS的藥物有三個(gè) (1)雷利度胺，主耍針對(duì)5q綜合癥，10mg每日一次，28 天為一療彳呈，6個(gè)療程 個(gè)統(tǒng)打療效周期。76%有如 55%CR.是低危組的首選用藥。 (2)5氮雜胞(5-AC) 75mg/(m2.d)皮下注射，連用7天， 4周一療程。總有效率48%, CR率10%。 (3)地西他濱

14、(DAC)15mg/m2,持續(xù)滴注3h,8hl次，連 用3天，6周為一療程，有效率49%, CR率24%。后二者是 DNA甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑，可逆轉(zhuǎn)DNA過(guò)度甲基化，使因 過(guò)度甲基化而致緘默的基因重新表達(dá)。 3）中醫(yī)治療 *型多有RA、RCMD RARS、RCMD-RS各型發(fā) 展而來(lái)，故為有氣血虧虛日久，氣機(jī)不暢，邪毒 囪蘊(yùn)，痰濕凝滯，而成虛實(shí)夾雜之證。主癥：面色白，神疲乏力，心悸氣短，皮膚瘀點(diǎn) 瘀斑，食少納差，頭暈?zāi)垦?，齒鼻贓血、自汗、 偶有發(fā)熱、脅下痞塊。舌淡苔白，脈沉弱。中藥以扶正祛邪為基本治則特色療法足療，理療（穴位離子導(dǎo)入+磁療）細(xì)胞生物治療：DC-CIK細(xì)胞輸注院內(nèi)制劑，乾坤生血膠囊，青黃膠囊等預(yù)防與調(diào)養(yǎng)（一）樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持