2型糖尿病運(yùn)動的指南

1、2型糖尿病運(yùn)動指南美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)院GDM的防治考慮到全球糖尿病患病率持續(xù)不斷地上升，迫切需要確定此類疾病的高危人群，并需要采取戰(zhàn)略性措施來預(yù)防或延緩其發(fā)生。曾有GDM既往史的婦女，2型糖尿病風(fēng)險會大幅增加 ；研究表明，PA （physical activity）可用來預(yù)防GDM以及遠(yuǎn)期2型糖尿病的發(fā)生。雖然相關(guān)妊娠的研究很少（一項(xiàng)病例對照研究，一項(xiàng)回顧性研究，以及一項(xiàng)旨在觀察 PA顯著益處的西班牙裔婦女隊(duì)列研 究），但一般認(rèn)為，孕前的PA可以降低GDM的發(fā)生風(fēng)險。在沒有內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥的妊娠女性，通常建議進(jìn)行中等強(qiáng)度的 PA （如，快走）30分鐘，每周2.5小時。然而，很少有初級預(yù)防研究對PA

2、降低GDM發(fā)生風(fēng)險”進(jìn)行探討。研究人員在2006年對4項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示，在確診有GDM的妊娠女性，進(jìn)行騎車或阻力訓(xùn)練（每周3次，每次20分鐘45分鐘）可以使血糖控制更好（空腹和餐后血糖水平降低），心肺功能獲得改善。但是，胰島素使用頻率和運(yùn)動前的差異性不明顯，妊娠結(jié)局也沒有明顯改變。運(yùn)動前的安全性評估如果糖尿病患者存在并發(fā)癥（如，心血管疾病、高血壓、神經(jīng)病變或微血管病變），運(yùn)動的安全性問題就比較復(fù)雜 。對于希望進(jìn)行低強(qiáng)度 PA （如，散步）的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)考慮是否需要進(jìn)行運(yùn)動前的 評估。像散步這種運(yùn)動，就沒有必要在運(yùn)動前進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)。對于久坐和老年糖尿病患者，在進(jìn)行高強(qiáng)度

3、PA （和快走相比）之前，進(jìn)行CVD風(fēng)險 相關(guān)的運(yùn)動前評估可能有益處；因?yàn)樵u估結(jié)果會顯示某些活動不適合或容易導(dǎo)致?lián)p傷。如果患者存在嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變、嚴(yán)重的自主神經(jīng)病變、以及增殖前期糖尿病性視 網(wǎng)膜病變或增生性視網(wǎng)膜病變，在進(jìn)行高強(qiáng)度PA之前，應(yīng)接受詳細(xì)的評估，內(nèi)容包括血糖 控制情況、身體自身的限制、藥物禁忌、以及大血管和微血管并發(fā)癥 。CVD風(fēng)險相關(guān)的運(yùn)動前評估指的是一項(xiàng)分級負(fù)荷試驗(yàn)，它是依據(jù)患者的年齡、糖尿病病程以及存在的除糖尿病之外的其他CVD危險因素而定的?？紤]到2型糖尿病患者的冠心?。o論有癥狀還是無癥狀）發(fā)病率較高，最高負(fù)荷試驗(yàn)，可以識別一小部分有嚴(yán)重冠狀 動脈阻塞的無癥狀患者。對

4、于大多數(shù)年輕人 （低CVD風(fēng)險人群）而言，沒有必要進(jìn)行運(yùn)動前的負(fù)荷試驗(yàn)，因?yàn)椴荒塬@益。AHEAD試驗(yàn)結(jié)果顯示，在最高負(fù)荷試驗(yàn)，22.5%的受試者（1303名）出現(xiàn)了運(yùn)動相關(guān) 的異常，這種異常的增加和年齡較大相關(guān)。一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧（US Preventive ServicesTask Force） 的結(jié)果表明，負(fù)荷試驗(yàn)不應(yīng)作為常 規(guī)建議來檢測具有低 CVD風(fēng)險的無癥狀者的局部缺血情況，因?yàn)?，一個假陽性結(jié)果后進(jìn)行 的缺血性檢測的風(fēng)險，超過其檢測帶來的好處。CVD風(fēng)險越低，假陽性的機(jī)會越高。本指南建議的負(fù)荷試驗(yàn)，主要針對的人群是計(jì)劃進(jìn)行高強(qiáng)度（和快走相比）運(yùn)動的習(xí)慣久坐的糖尿病患者；不包括T2DM低風(fēng)

5、險人群。該負(fù)荷試驗(yàn)的目的是為了更有效地針對 有潛在CVD高風(fēng)險的人群?？梢杂肬KPDS風(fēng)險評估模型來評估 10年的CVD風(fēng)險（依據(jù)年齡、性別、吸煙狀況、 Ale、糖尿病病程、血脂、血壓和種族）。在一般情況下，心電圖負(fù)荷試驗(yàn)可以檢出至少符合以下I項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的人群：年齡40歲，無論有無除糖尿病以外的CVD風(fēng)險因素年齡30歲+A. 糖尿病病程10年，無論1型或2型B. 高血壓C. 吸煙D血脂異常E. 增殖性或增殖前期視網(wǎng)膜病變F. 有蛋白尿的腎病以下任何一項(xiàng)，不論年齡A. 已知或懷疑有冠心病，腦血管疾病，和/或外周動脈病變（PAD）B. 自主神經(jīng)病變C. 腎功能衰竭但是，使用以上標(biāo)準(zhǔn)并不能排除這種可能性

6、，即，對CVD低風(fēng)險人群或計(jì)劃進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動的人群進(jìn)行 ECG負(fù)荷試驗(yàn)。在沒有最大負(fù)荷試驗(yàn)禁忌的情況下，仍然可以考慮用于 2型糖尿病患者。雖然臨床證據(jù)沒有明確確定誰應(yīng)該接受這樣的試驗(yàn)，但我們應(yīng)權(quán)衡潛在的好處，以防止發(fā)生一些本來可以避免的風(fēng)險。如果，運(yùn)動相關(guān)的ECG改變（陽性或非特異性），或靜息時的非特異性 ST段和T波改 變，后續(xù)試驗(yàn)或可以進(jìn)行。然而，為期4.8年多的DIAD試驗(yàn)（涉及1 123名2型糖尿病和 無癥狀冠心病患者）的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，利用腺苷負(fù)荷心肌核素顯像檢查心肌血供，并沒有改變心臟事件的發(fā)生率；因此，進(jìn)一步測試的成本效益和診斷價值仍不明朗。沒有任何證據(jù)明確表明，運(yùn)動前進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)的評

7、估是必要的，或，在有氧運(yùn)動或阻力訓(xùn)練之前進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)的評估是有益的。目前，大多數(shù)試驗(yàn)中心配備了最大負(fù)荷試驗(yàn)，但沒有涉及另一種阻力訓(xùn)練相關(guān)的測試。此外，相比有氧運(yùn)動，冠狀動脈缺血是不太可能發(fā)生在阻力訓(xùn)練（在誘發(fā)相同HR的背景下），研究者對12項(xiàng)相關(guān)研究的回顧分析顯示，對已知CAD男性患者進(jìn)行阻力訓(xùn)練，并沒有發(fā)現(xiàn)心絞痛、ST段壓低、血流動力學(xué)異常、心室心律失?；蚱渌l(fā)癥。但對 于阻力訓(xùn)練是否引起缺血仍存疑問。2型糖尿病患者的PA建議雖然，對于大多數(shù)2型糖尿病患者來說，運(yùn)動是一種安全有效的糖尿病管理措施。但是，只有39%的糖尿病成年患者進(jìn)行積極的運(yùn)動。有氧運(yùn)動頻率有氧運(yùn)動應(yīng)該進(jìn)行至少 3天/周，但

8、間隔時間不超過 2天，因?yàn)?，運(yùn)動相關(guān)的胰島素 敏感性增加具有短期效應(yīng) 。大多數(shù)評估2型糖尿病運(yùn)動干預(yù)措施的臨床試驗(yàn)，使用的頻率是3次/周，但目前針對成人的指南，一般建議進(jìn)行5次中等強(qiáng)度的運(yùn)動。有氧運(yùn)動至少應(yīng)在中等強(qiáng)度 ，相當(dāng)于V02ma。（最大攝氧量）的40%60%。對于大 多數(shù)2型糖尿病患者來說，快走是一種中等強(qiáng)度的運(yùn)動。劇烈運(yùn)動可能會獲得額外的好處（V02m。的960% ）。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，相比運(yùn)動量，運(yùn)動強(qiáng)度更能預(yù)測整體的 血糖改善情況，這表明，那些進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動的人 ，應(yīng)該考慮一些更劇烈的 PA,以獲得 BG （或許還有CV）相關(guān)的額外益處。持續(xù)時間2型糖尿病患者最低限度應(yīng)進(jìn)行

9、每周150分鐘中等或更高強(qiáng)度的運(yùn)動。有氧運(yùn)動應(yīng)持 續(xù)至少10分鐘，每周進(jìn)行。所有種族人群的觀察研究結(jié)果顯示，每周進(jìn)行約150分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動，可以減少相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。2型糖尿病運(yùn)動干預(yù)相關(guān)的薈萃分析所采用的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動持 續(xù)時間，一直處于類似的范圍。最近，美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)會和美國心臟協(xié)會發(fā)表了一項(xiàng)聯(lián)合聲明，建議成年人進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動 （30分鐘/次，5天/周）或60分鐘的劇烈PA （20分鐘/次，3天 /周），而最近美國聯(lián)邦指南建議每周進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動，或75分鐘劇烈運(yùn)動，或同等運(yùn)動量的組合。美國聯(lián)邦指南建議消耗 500MET1000MET /分鐘/周（MET相

10、當(dāng)于PA的分鐘數(shù)）。 例如，以6.4 km/h速度步行150分鐘/周（速度4mph ,消耗SMETs）,或以9.6 km/h速度 慢跑75分鐘/周（速度6mph ,消耗lOMETs ）。不幸的是，大多數(shù)2型糖尿病患者并沒有進(jìn)行足夠的有氧運(yùn)動（慢跑，每周9.6km/h ）,也許他們有骨科問題或其他的身體限制。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，糖尿病患者的平均最大有氧代謝能僅為22.4ml/kg/min（或6.4METs）.因此，大多數(shù)糖尿病患者需要至少150分鐘/周中度重度有氧運(yùn)動，以使CVD風(fēng)險降低達(dá)到最優(yōu)。一些強(qiáng)度較低的運(yùn)動（尚未確定最低強(qiáng)度）可能使患者在CV和BG方面獲益，而進(jìn)一步獲益可能需要延長所建

11、議的運(yùn)動持續(xù)時間。進(jìn)行較高能量的消耗（910METS）和較高強(qiáng)度的運(yùn)動，即使時間較短，也可以達(dá)到同樣的益處。運(yùn)動形式無論形式 （都使用了大量的肌肉群，都使HR持續(xù)增加），有氧運(yùn)動（包括 快走）很可能都是有益的，建議采取多種形式的 PA。運(yùn)動進(jìn)展的速度 目前，還沒有針對2型糖尿病患者運(yùn)動進(jìn)展的速度（強(qiáng)度或耗氧量） 進(jìn)行的研究。為了盡量減少受傷風(fēng)險，建議漸進(jìn)進(jìn)行，尤其是在存在并發(fā)癥的情況下 ，更 要嚴(yán)格遵守。降低和保持體重的效果 最成功的體重控制計(jì)劃，需要運(yùn)動、飲食和行為方式的聯(lián)合改 變。有報(bào)告稱，每周7小時的運(yùn)動，可以使受試者成功保持大幅減重后的效果。阻力訓(xùn)練頻率阻力訓(xùn)練應(yīng)至少每周進(jìn)行兩次（23

12、間隔日），但對于2型糖尿病患者，進(jìn)行常規(guī)的有氧活動（作為PA計(jì)劃的一部分），更理想的是每周三次。強(qiáng)度阻力訓(xùn)練的強(qiáng)度應(yīng)為中度 （50%的1RM ）或重度（75%80%的1RM ）,以期在力量 和胰島素敏感性方面獲得最佳收益 。就血糖控制而言，居家的阻力訓(xùn)練可以受到監(jiān)督 ，而 健身房的訓(xùn)練可能不太有效，但后者在維持肌肉質(zhì)量和力量方面比較有優(yōu)勢 。頻率最低標(biāo)準(zhǔn)為510種運(yùn)動，且要所有主要的肌群最少要有一種運(yùn)動；訓(xùn)練早期每種1015次反復(fù)，隨著時間的推移，提高運(yùn)動強(qiáng)度（如，某一動作絕對或相對的阻力或負(fù) 荷），增加目前強(qiáng)度的全部反復(fù)次數(shù)（810次）。建議至少完成一組訓(xùn)練，但最多完成34組，以達(dá)到最佳獲益

13、。運(yùn)動的選擇器械式重量和自由重量（如，啞鈴，杠鈴），對于增加特定肌肉群的肌力可能相當(dāng)。更大的重量或阻力，或許可以用來優(yōu)化胰島素敏感性和血糖控制。進(jìn)展的速率為避免受傷，訓(xùn)練強(qiáng)度、頻率以及運(yùn)動課程，應(yīng)采取漸進(jìn)模式。當(dāng)每組動作的重復(fù)目 標(biāo)次數(shù)可以持續(xù)超越，才可以增加重量或阻力1次，接著是考慮增加運(yùn)動組數(shù)，最終增加訓(xùn)練的頻率。頻率為每周三次 （3組，每組810次反復(fù)）、強(qiáng)度為75%80%的1RM、 運(yùn)動為810種，可能是為期6個月的一個最佳目標(biāo)。監(jiān)督建議對大多數(shù)2型糖尿病患者進(jìn)行初始教導(dǎo)和定期監(jiān)督（由一位合格的運(yùn)動教練），尤其是在進(jìn)行阻力訓(xùn)練的情況下 ，以確保在血糖、血壓、血脂水平和CV風(fēng)險方面的最佳

14、獲 益。有氧運(yùn)動和阻力訓(xùn)練的組合建議有氧運(yùn)動和阻力訓(xùn)練兩者一起進(jìn)行。對于2型糖尿病患者，相比單一的有氧運(yùn)動或阻力訓(xùn)練，聯(lián)合訓(xùn)練（每周3次）在血糖控制方面可以有更大獲益。而且，迄今為止，所有相關(guān)的研究結(jié)果顯示，同一天進(jìn)行有 氧運(yùn)動和阻力訓(xùn)練，總的持續(xù)時間和熱量消耗達(dá)到最大。但仍沒有研究結(jié)果顯示，相比消耗熱量相當(dāng)?shù)慕M合運(yùn)動（同一天進(jìn)行有氧運(yùn)動和阻力訓(xùn)練），每天輪換的方式在血糖控制 方面更有效。運(yùn)動強(qiáng)度較低的PA形式（如，瑜伽和太極），可能會使患者在血糖控制方面 獲益。非運(yùn)動性日常生活熱效應(yīng)建議2型糖尿病患者增加每日運(yùn)動量，非程序的PA可以獲得額外的健康益處 。非運(yùn)動性日常生活熱效應(yīng)（NEAT）,可

15、以防止體重增加過多 。一項(xiàng)觀察性研究，讓肥胖者靜坐2.5小時以上，行走平均3.5米/日，或者肥胖者的運(yùn) 動量少于偏瘦者。結(jié)果顯示，大多數(shù)偏瘦者有更多的短時間（15分鐘）、低速mph）行此外，可以使用客觀的評估工具（如，計(jì)步器）。一項(xiàng)薈萃分析納入了 26項(xiàng)研究（8項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)和18項(xiàng)觀察性研究），涉及了 2，767名（主要是非糖尿?。┦茉囌?，結(jié) 果發(fā)現(xiàn)，平均干預(yù)18周后，使用計(jì)步器的受試者的 PA增加了 26.9% （和基線水平相 比）。一個重要的增加 PA的方法是設(shè)定目標(biāo)，女口，每天步行10, 000步。柔韌性訓(xùn)練柔韌性訓(xùn)練可以作為 PA方案的一部分，但它不應(yīng)該取代其他類型的運(yùn)動。老年人應(yīng)進(jìn)

16、行此類運(yùn)動，特別是許多有較高跌倒風(fēng)險的2型糖尿病老年患者，以保持或改善平衡能力。雖然柔韌性運(yùn)動 （伸展）經(jīng)常被作為提高關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍 （ROM）和降低運(yùn)動性損傷的方法，但是，有2項(xiàng)系統(tǒng)性調(diào)查發(fā)現(xiàn).柔韌性運(yùn)動并不會減少運(yùn)動性損傷的危險。一項(xiàng)規(guī)模較小的隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn) ，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行ROM的運(yùn)動，可以降低足底壓力的峰值 ,但并沒有 研究直接評估此類運(yùn)動可以減少2型糖尿病患者的潰瘍或運(yùn)動性損傷的風(fēng)險。但是，柔韌性運(yùn)動結(jié)合阻力訓(xùn)練，可以增加2型糖尿病患者的ROM ,也就是說，患者進(jìn)行要求關(guān)節(jié)活 動范圍大的運(yùn)動會更容易 。運(yùn)動相關(guān)的血糖變化高血糖雖然，1型糖尿病患者運(yùn)動可以使血糖惡化（因?yàn)橐葝u素嚴(yán)重不足），

17、但是，對于2型糖尿病患者而言，極少會出現(xiàn)這種（胰島素缺乏程度達(dá)到 1型糖尿病患者水平）情況。因此，2型糖尿病患者一般不需要因?yàn)楦哐嵌泳忂\(yùn)動，只要他們感覺良好就行。如果他們進(jìn)行 艱苦的”體育運(yùn)動，血糖水平升高到16.7mmol/L ,為謹(jǐn)慎起見，需要確保足 夠的水分。2型糖尿病患者如果飯后高血糖，那么進(jìn)行有氧運(yùn)動的過程中BG仍可能下降，因?yàn)榇藭r內(nèi)源性胰島素水平可能增加。低血糖原因和預(yù)防對于許多運(yùn)動者而言，最為關(guān)注的莫過于低血糖風(fēng)險。僅通過生活方式來控制糖尿病的患者，運(yùn)動時出現(xiàn)低血糖的可能性最小，因此，沒有必要采取嚴(yán)格的措施 。在PA前后可以進(jìn)行血糖監(jiān)測，可以用來評估該項(xiàng)運(yùn)動的獨(dú)特效果。持續(xù)時

18、間較長和強(qiáng)度較低的運(yùn)動 ，通常會使血糖水平下降，但達(dá)不到低血糖閾值。雖 然非常劇烈的運(yùn)動會導(dǎo)致 Jrri糖暫時性的升高，但對于僅采取飲食控制的糖尿病患者 ，早 餐后立即進(jìn)行短暫的高強(qiáng)度運(yùn)動，可以降低血糖水平和胰島素分泌 。使用胰島素或促胰島素分泌劑的患者，運(yùn)動對胰島素有影響，PA使糖尿病管理變得復(fù) 雜。對丁運(yùn)動前BG水平少于5.5 mmol / L的患者，ADA建議，在進(jìn)行任何PA之前，攝 入碳水化合物，但僅適用于因使用胰島素或胰島素促泌劑易致低血糖的患者。大多數(shù)用飲食或其他口服藥控制的患者，在進(jìn)行持續(xù)時間少于I小時的運(yùn)動前，并不需要補(bǔ)充碳水化合物。使用胰島素的患者的運(yùn)動前血糖水平在 5.5m

19、mol /L甚至更低，很可能在運(yùn)動前需攝 入15g碳水化合物（和實(shí)際的胰島素注射劑量、運(yùn)動持續(xù)時間和強(qiáng)度、和血糖監(jiān)測結(jié)果有 關(guān)）。劇烈的短期運(yùn)動需要攝入較少的碳水化合物或不需要攝入。發(fā)生運(yùn)動后低血糖，更大的原因在于，碳水化合物的儲存量（即，肌糖原和肝糖原）在劇烈運(yùn)動期間枯竭。尤其是對于使用胰島素或胰島素促泌劑的患者，高強(qiáng)度的運(yùn)動通常可以導(dǎo)致肌糖原大量消耗，進(jìn)而使運(yùn)動后低血糖風(fēng)險增加。在這種情況下，需在力竭后30 分鐘時間內(nèi)攝入530g碳水化合物，以降低低血糖發(fā)生風(fēng)險，并允許更有效地恢復(fù)肌糖原 儲備。藥物和運(yùn)動目前的治療策略重在聯(lián)合管理2型糖尿病，眾所周知的2型糖尿病患者有三大 缺陷 外周葡萄糖

20、攝取受損 （肝臟、脂肪和肌肉），肝臟葡萄糖生產(chǎn)過多，胰島素分泌不 足。對于僅使用胰島素和胰島素促泌劑的患者而言 ，為了配合常規(guī)進(jìn)行的 PA，一般都需要 對藥物進(jìn)行調(diào)整。為了防止低血糖，患者可能需要減少口服藥或胰島素的劑量 （在運(yùn)動之 前，也許還有運(yùn)動之后）。在計(jì)劃運(yùn)動前，短效胰島素很可能需要降低劑量，以防止低血糖。因?yàn)?，相比人胰島 素，胰島素類似物降低血糖水平更快。在偶爾一次運(yùn)動前后，特別是在胰島素峰值時間段 運(yùn)動，使用此類胰島素的患者需要監(jiān)測 BG水平，補(bǔ)充適當(dāng)?shù)娘嬍?，?或改變藥物處方。對于僅使用長效胰島素類似物（如，甘精胰島素，地特胰島素，NPH ）的患者，因?yàn)镻A期問胰島素從皮下集中吸

21、收 ，所以很少發(fā)牛運(yùn)動相關(guān)的低血糖 。如果患者進(jìn)行常規(guī) PA,長效胰島素類似物的劑量可能需要減少，另外，口服降糖藥的劑量可能也需要減少（如果低血糖事件的發(fā)生頻率增加）。糖尿病患者往往需接受許多藥物的聯(lián)合治療，包括利尿劑、ACEI、阿司匹林、B受體阻滯劑以及降脂藥等多種藥物 。除了一些明確的藥物之外，這些藥物一般不受運(yùn)動的影 響。已知p受體興奮時，HR加快、心室收縮力增加、房室傳導(dǎo)加速，在運(yùn)動和精神緊張時 阻斷B受體，可以減少上述現(xiàn)象。但是，它們也可能增加運(yùn)動時未發(fā)現(xiàn)的低血糖風(fēng)險。不過受體阻滯劑可能增加冠心病患者的運(yùn)動能力（通過減少運(yùn)動時的冠狀動脈缺血情況）。利尿劑可能會降低整體的血容量而導(dǎo)致脫

22、水和電解質(zhì)失衡，特別是在高溫下運(yùn)動時。他汀類藥物可能增加運(yùn)動時的肌病（肌痛，肌炎）風(fēng)險，特別是聯(lián)合貝特類和煙酸使 用時。長期運(yùn)動糖尿病并發(fā)癥心血管疾病合并有心絞痛、被認(rèn)為有中度或重度風(fēng)險的2型糖尿病患者，最好進(jìn)行有監(jiān)督的心臟康復(fù)計(jì)劃，至少在最初的階段是如此 。糖尿病加速動脈粥樣硬化進(jìn)展，是CVD和PAD的主要危險因素。2型糖尿病患者有CAD終身風(fēng)險，女性為67%，男性為78%，并且此風(fēng)險會因肥胖而增加。此外，一些有急 性心肌梗死的患者，有可能不會出現(xiàn)胸痛，或許還包括無聲"的心肌缺血。對于合并有PAD的患者，無論在PA期間是否存在間歇性跛行和疼痛，進(jìn)行適度的運(yùn)動（如，步行，曲臂，騎自行

23、車），都可以提高四肢的柔韌性、功能性、疼痛的忍耐力和 生活質(zhì)量。下肢的阻力訓(xùn)練也可以提高相關(guān)運(yùn)動（如，跑步機(jī)上行走，爬樓梯，生活質(zhì)量）的能力。心血管病變在糖尿病患者很常見，即使在沒有顯性心血管疾病的情況下。內(nèi)皮功能障 礙可能是許多血管相關(guān)問題的根本原因。除了傳統(tǒng)的危險因素之外，高血糖、高胰島素血癥以及氧化應(yīng)激，都可以導(dǎo)致內(nèi)皮損 傷，進(jìn)而導(dǎo)致動脈功能下降，更易于發(fā)生動脈粥樣硬化。有氧運(yùn)動和阻力訓(xùn)練都可以改善 血管內(nèi)皮功能，但并不是所有的研究結(jié)果都表明運(yùn)動后的這種獲益。周圍神經(jīng)病變中低強(qiáng)度的運(yùn)動都有助于防止周圍神經(jīng)病變的發(fā)生。不存在急性足部潰瘍的患者，可以進(jìn)行適度的負(fù)重鍛煉；但是，如果足部存在損傷

24、/ 創(chuàng)口 /潰瘍，應(yīng)僅限于非負(fù)重 PA。所有患者每天都應(yīng)密切檢查自己的雙足，以防止傷口或潰瘍的發(fā)生，并選擇舒適的鞋子。以前的指南指出，存在嚴(yán)重周圍神經(jīng)病變的患者 ，應(yīng)避免負(fù)重PA,以減少足部潰瘍的 危險。然而，最近的研究表明，適度行走并不增加足部潰瘍的風(fēng)險 。周圍神經(jīng)病變影響到四肢，尤其是小腿和雙足。高血糖會引起神經(jīng)毒性，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì) 胞損傷乃至凋亡，最終導(dǎo)致微血管灌注損傷。如果患者癥狀表現(xiàn)為神經(jīng)性疼痛和/或麻木，并伴有血流不暢，那么其足部損傷和潰瘍危險增加。高達(dá)40%的糖尿病患者，可能會發(fā)生周圍神經(jīng)病變；在美國，截肢（下肢）者中有 60%與糖尿病有關(guān)。自主神經(jīng)病變無論CV神經(jīng)病變（CAN）,中

25、等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動可以改善自主神經(jīng)功能；但是，這種改善可能只發(fā)生在亞急量運(yùn)動后。CAN篩查應(yīng)包括一組自主測試 ，以評估自主神經(jīng)系統(tǒng)的兩個分支 ?？紤]到同時存在缺 血、HR和血壓異常的可能性，在運(yùn)動開始前，CAN患者應(yīng)有醫(yī)生的批準(zhǔn)，如有可能應(yīng)進(jìn) 行負(fù)荷試驗(yàn)（為了篩查CV異常）。運(yùn)動強(qiáng)度的控制可使用心率儲備法 （心率儲備HRR=最高心率HRmax-靜息心率HR rest）來獲得，在亞急量運(yùn)動，直接測量最高心率（在最大強(qiáng)度運(yùn)動下，利用心電圖儀器 測量當(dāng)時的心率）會比較好（相比推算公式）。約22%的2型糖尿病患者存在 CAN ,大多數(shù)表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能異常 。CAN使死亡風(fēng)險增加一倍，也就是說，無癥狀性

26、心肌缺血、體位性低血壓或靜息時心 動過速的發(fā)生頻率更頻繁 。CAN還可以降低運(yùn)動的耐力和最高HR。雖然交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能障礙可以同時存在 ，但是迷走神經(jīng)功能障礙通常較早發(fā)生。PA后降低的HR恢復(fù)，和死亡風(fēng)險相關(guān)。視網(wǎng)膜病變在伴有增殖性或前增殖性視網(wǎng)膜病變或黃斑變性的糖尿病患者，建議在計(jì)劃運(yùn)動前認(rèn)真檢查，獲得醫(yī)生的批準(zhǔn)。對于增殖性視網(wǎng)膜病變未控制的患者 ，不建議進(jìn)行大幅增加眼壓的運(yùn)動 （如，高強(qiáng)度 的有氧運(yùn)動或阻力訓(xùn)練）和頭低位運(yùn)動，也不建議進(jìn)行任何跳躍或刺激的運(yùn)動 ，因?yàn)檫@些 運(yùn)動都會增加出血危險。在發(fā)達(dá)國家，糖尿病性視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致失明的主要原因，并和CV死亡率增加相關(guān)。存在視網(wǎng)膜病變

27、的患者，在中低強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練后可以獲益 （如，工作能力提高）。盡 管PA已被證明可以預(yù)防年齡相關(guān)的黃斑變性的進(jìn)展 ，但是很少有涉及2型糖尿病患者的研 究。腎病和蛋白尿雖然PA期間的BP增加，可能會瞬間升高尿微量白蛋白水平，但是在腎病患者，有氧運(yùn)動和阻力訓(xùn)練都可以改善生理功能和生活質(zhì)量，并且阻力訓(xùn)練在改善肌肉功能和生活質(zhì)量方面特別有效。在顯性腎病的患者，PA開始前應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行檢查，獲得醫(yī)生的批準(zhǔn)，并盡有可能進(jìn)行負(fù) 荷試驗(yàn)，以確定CAD、異常心率和血壓的變化情況 。應(yīng)以低強(qiáng)度的運(yùn)動開始，因?yàn)橛醒醮?謝能力和肌肉功能的水平此時很低 ，以及避免持續(xù)的閉氣用力 （如，咳嗽、嘔吐、提舉重 物、用力排便等）或高強(qiáng)度的運(yùn)動，以防止BP增加過度。約30%的糖尿病患者進(jìn)展為腎病 ，后者是糖尿病患者死亡的主要危險因素。微量白蛋白尿或尿中存在微量白蛋白是常見的，而且還是顯性腎病和 CV死亡的一個危險因素。嚴(yán)格控制BG和BP,并聯(lián)合運(yùn)動和飲食，可能會延緩蛋白尿的進(jìn)展。動物模型顯示， 運(yùn)動訓(xùn)練可以延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，但基于人類的相關(guān)研究很少 。糖尿病患者應(yīng)開始并保持運(yùn)動在美國，大多數(shù)2型糖尿病或高風(fēng)險的成人患者，并沒有進(jìn)行常規(guī) PA;進(jìn)行常規(guī)PA的 患