塔里木運輸公司“7.27”單井計量車爆管亡人事故安全經(jīng)驗分享課件

1、塔里木運輸公司“7.27”單井計量車爆管亡人事故安全經(jīng)驗分享2目錄一、事件概述二、事故結果三、事故原因四、教訓及防范措施3一、事件概述4一、事件概述2015年7月27日20點30分，塔運司所屬塔北油田技術服務公司3名員工在執(zhí)行哈拉哈塘作業(yè)區(qū)哈601-7PT2JS井計量作業(yè)任務過程中，發(fā)生計量車出口軟管超壓爆管事故。經(jīng)集團公司事故調查組初步調查判定：這起事故是由于計量作業(yè)人員違章操作而引發(fā)的一般A級生產(chǎn)安全責任事故。5 2015年7月27日20:30分，塔運司塔北油田技術服務公司作業(yè)四部采油工李增師、集輸工苑野用計量車執(zhí)行哈601-7PT2JS井計量作業(yè)任務時，誤將計量車出口管線作為入口管線接入

2、工藝計量流程，造成單流閥憋壓至5.8Mpa至爆管。事故導致采油工李增師、計量車駕駛員過新平受重傷，后經(jīng)送醫(yī)搶救無效死亡；員工苑野未受傷。進入現(xiàn)場連接流程切換計量流程清理清掃現(xiàn)場聽見刺漏聲音到刺漏點查看出口軟管爆管兩人擊倒在地20:1520:4723:3020:3220:3620:2720:2920:30事故報告啟動預案20:47干部到達現(xiàn)場組織應急處置傷員送醫(yī)救治一、事件概述6計量作業(yè)流程圖一、事件概述7 爆管（軟管） 爆管（軟管） 事故計量橇 事故計量橇事故現(xiàn)場二、事故結果8三、事故原因 直接原因計量人員李增師、苑野在進行單井計量作業(yè)過程中，違反移動計量操作規(guī)程，致使工藝流程連接錯誤，造成計

3、量車出口軟管超壓爆裂，打擊現(xiàn)場人員致死。9三、事故原因間接原因1、計量員李增師、苑野在連接計量流程后，未對計量操作過程及步驟進行確認，導致計量車進出口管線與采油工藝管線閥門接反。2、因計量車出口裝有單流閥導致計量車出口軟管憋壓，壓力達到5.58MPa時，軟管爆裂撕斷。3、導通計量作業(yè)流程時，主崗李增師未安排副崗苑野觀察井口回壓表，導致作業(yè)人員未發(fā)現(xiàn)管線壓力異常升高。4、計量過程中，計量車駕駛員違規(guī)進入作業(yè)區(qū)域內。5、作業(yè)正值晚飯時間（19：3022:00），作業(yè)人員注意力分散，急于完成作業(yè)任務，主觀上存在誤操作的可能性。10三、事故原因管理原因1、現(xiàn)場員工違章作業(yè)。計量人員李增師、苑野違反移動

4、計量車計量操作規(guī)程，將計量流程接反，且在未確認情況下導通計量流程，導致計量車出口管線憋壓。2、崗位職責落實不力。導通計量流程時，主崗李增師未按照移動計量車計量操作規(guī)程安排副崗苑野到井口觀察回壓表數(shù)據(jù)，致使管線憋壓后，現(xiàn)場人員不能及時發(fā)現(xiàn)管線壓力異常升高。3、目視化管理不嚴肅。前期作業(yè)后，未及時對井場目視化標識進行補充更新，致使井場出口管線標識缺失。移動計量車進出口軟管連接采油管線的接口端缺少流向標識，容易造成接口錯誤。11三、事故原因4、屬地監(jiān)督管理缺位。計量作業(yè)屬地監(jiān)管制度不健全，井場值班人員對進入現(xiàn)場的作業(yè)人員缺乏有效的監(jiān)管，致使作業(yè)現(xiàn)場組織隨意；對現(xiàn)場無關生產(chǎn)操作的駕駛員管理不嚴，致使計

5、量車駕駛員進入操作現(xiàn)場。 5、風險危害估計不足。雖然已經(jīng)對計量作業(yè)可能造成的管線接錯、泄露、超壓等風險進行識別，但對風險可能造成的危害估計不足，從而未能采取有力、有效的風險消減、控制和防范措施。6、工藝設計存在缺陷。管線進出口管頭未采用不同管徑的連接方式，給作業(yè)員工的誤操作帶來了潛在風險。12三、事故原因7、 應急管理能力不足。作業(yè)員工風險意識差，應急反應能力弱，在聽見刺漏聲的情況下，仍未引起高度警覺，沒有作出應急反應，調整作業(yè)方案和應對措施，導致事故發(fā)生。13四、教訓及防范措施1、在油田公司的指導下，積極配合集團公司和地方政府開展事故調查、處置和原因分析。2、嚴格執(zhí)行油田QHSE體系、保命條

6、款等管理要求。3、立即組織開展“學規(guī)程、嚴評價、重組織、控執(zhí)行、反違章、保安全”專題活動，著力糾正各類違章違規(guī)行為，切實增強員工安全生產(chǎn)意識，大力營造濃厚的安全文化氛圍，確保整體生產(chǎn)經(jīng)營工作安全平穩(wěn)有序運行。 144、針對事故原因，結合實際，自上而下，開展全員、全業(yè)務領域的崗位風險辨識活動。組織專業(yè)人員對員工識別出來的風險進行審核，形成安全風險管理手冊，并組織全員培訓和考試，加強日常檢查和審核，確保嚴格執(zhí)行到位。5、對所涉及的各類油田服務合同、管理制度、崗位職責、生產(chǎn)組織、工藝流程、作業(yè)程序、設備設施、內外部環(huán)境和人員培訓等進行全面梳理，對存在不可控風險因素，及時向業(yè)主方提出建議性報告并協(xié)商解決。6、優(yōu)化改進工藝技術，改變計量車進出口管線接口方式，采用防錯接頭，提高設備本質安全水平 。四、教訓及防范措施157、加強現(xiàn)場作業(yè)組織管理，嚴明操作紀律，落實屬地責任，嚴禁無關人員進入危險區(qū)域。對于外來施工作業(yè)人員要明確屬地監(jiān)管內容，對于單井移動計量作業(yè)應采取作業(yè)許可管理，并進行屬地旁站監(jiān)督。合理安排作業(yè)時間，對于節(jié)假日、加班等特殊工