非計劃再次手術(shù)管理制度與流程

1、非計劃再次手術(shù)管理制度、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)?致患者需進(jìn)行計劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)或 特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；以及非醫(yī)源性 因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再 次手術(shù)。、非計劃再次手術(shù)由醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部協(xié)作管理，負(fù)責(zé)非計劃再次手術(shù)病例的監(jiān)控，組織再次手術(shù)調(diào)查、評估、干預(yù)等工作。手術(shù)室、各手術(shù)科室實(shí)行非計劃再次手術(shù)登記管理。三、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度及手術(shù)分級管理制度，術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)（包 括麻醉）風(fēng)險的全面評估。四、實(shí)施非計劃再次手術(shù)時，科室必須及時填寫非計劃再次手詳見非計劃

2、再次手術(shù)上報表 。非工作時間包括節(jié)假日的急診手 術(shù)，須經(jīng)科主任審核同意后由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前口頭報告總值班，總值班接到報告后做好相應(yīng)記錄，由其組織協(xié)調(diào)手術(shù)事宜，必要時 報告值班院領(lǐng)導(dǎo)。手術(shù)科室須將非計劃再次手術(shù)上報表于 小時內(nèi)，逢周末或節(jié)假日后的首個工作日報送，醫(yī)務(wù)科接到報告 后48小時內(nèi)組織有關(guān)專家開展評估工作。 手術(shù)室、 醫(yī)務(wù)科均需實(shí) 行非計劃再次手術(shù)的登記管理。五、非計劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險評估和處置預(yù)案，手術(shù)和麻醉知情同意書的簽署。術(shù)上報表并主動上報醫(yī)務(wù)科，擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報；急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報并在術(shù)后24小時內(nèi)書面上報。 上報內(nèi)容242六、科室必

3、須建立非計劃再次手術(shù)管理登記本，記錄內(nèi)容包括下列項目：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、首次手 術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析和手術(shù)方案、再次手 術(shù)后情況。七、手術(shù)科室應(yīng)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分發(fā)生糾紛。3非計劃再次手術(shù)監(jiān)測制度1、本制度所指的非計劃再次手術(shù)，是指某位患者原手術(shù)的直接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致的再次手術(shù)。2、非計劃再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量管理的重點(diǎn)，手術(shù)科室必須加強(qiáng)醫(yī)療安全制度的落實(shí)，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)證、風(fēng) 險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。以杜絕非計劃再次手術(shù)風(fēng)險的發(fā)生。3、實(shí)行患者病情評估與術(shù)

4、前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均 應(yīng)記錄在病歷中。4、完成患者的手術(shù)前評估與術(shù)前各項準(zhǔn)備后，方可下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）5、加強(qiáng)圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)管理：術(shù)前環(huán)節(jié):開展術(shù)前討論， 診斷、 手術(shù)適應(yīng)證是否明確， 術(shù)4式選擇是否合理，風(fēng)險評估，填寫手術(shù)風(fēng)險評估表（手術(shù)切口清 潔程度、麻醉分級評估、手術(shù)持續(xù)時間等） ，手術(shù)方案，患者術(shù)前 準(zhǔn)備，針對患者病情術(shù)中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽 署手術(shù)同意書 、輸血同意書 、委托書等；術(shù)前麻醉醫(yī)師查房 與患者溝通并簽署麻醉知情同意書 ；內(nèi)容完整。制定患者術(shù)后 治療計劃和護(hù)理計劃，并記錄病歷中

5、術(shù)中環(huán)節(jié):按照 手術(shù)安全核對表 查對患者身份、 手術(shù)部位等并簽字；手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合 理，意外處理以及術(shù)中術(shù)式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。術(shù)后環(huán)節(jié):觀察及時、 嚴(yán)密，并發(fā)癥的早期預(yù)防、 早期發(fā)現(xiàn)、及時妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實(shí)術(shù)后醫(yī)療護(hù)理計劃并記錄。手術(shù)、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術(shù)記錄在24小時內(nèi)完成，記錄者必 須是術(shù)者或第一助手（術(shù)者審簽）6、凡同一次住院再次手術(shù)，應(yīng)一律在進(jìn)行再次手術(shù)之前上報醫(yī)務(wù)科，對于緊急手術(shù)應(yīng)當(dāng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時上報，由醫(yī)務(wù)科 調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計劃再次手術(shù)。7、非計劃再次手術(shù)的管理由醫(yī)務(wù)科牽頭，護(hù)理部、麻醉科及各手術(shù)科室等協(xié)作管理，

6、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的收集、監(jiān) 控，組織對再次手術(shù)的調(diào)查、干預(yù)等工作。58、各手術(shù)科室同一病人一次住院期間的再次手術(shù)必須主動填寫非計劃再次手術(shù)審批表 （見附件4）；非計劃再次手術(shù)上報表（見附件5）報醫(yī)務(wù)科，不得瞞報和漏報，如發(fā)生瞞報和漏報，一經(jīng)查實(shí)，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對科主任和當(dāng)事人進(jìn)行處罰。9、醫(yī)務(wù)科在運(yùn)行病歷管理系統(tǒng)中采用實(shí)時監(jiān)控的方式，隨時發(fā)現(xiàn)和預(yù)警再次手術(shù)的發(fā)生。10、手術(shù)科室在發(fā)生非計劃再次手術(shù)后， 應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及 感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計劃再

7、 次手術(shù)的發(fā)生。11、醫(yī)院每半年開展一次 “非計劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并整改要求反饋 給有關(guān)科室認(rèn)真整改。12、醫(yī)生要加強(qiáng)三基三嚴(yán)訓(xùn)練，按照醫(yī)院手術(shù)管理制度做好術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)后觀察工作，盡可能減少非計劃再次手術(shù)，13、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師， 把“非計劃再次手術(shù)”作為定期能力評價與再授權(quán)的如果發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術(shù)”， 延遲半年授權(quán)；報，并填寫科室非計劃再次手術(shù)病人管理登記見附件6），的條件之6發(fā)生技術(shù)事故，則對手術(shù)資格降級處理。非計劃再次手術(shù)管理流程78三計劃再次手術(shù)審批表科室:10醫(yī)管部意見：醫(yī)務(wù)部主任簽字：年 月日醫(yī)療技術(shù)委貝會意見：主任簽字：年 月日填寫日期:注：此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務(wù)科。姓名科室住院號入院時間入院診斷首次手術(shù)時間再次手術(shù)時間科室:年 月 日非計劃再次手術(shù)上報表上報日期:11首次手術(shù)情況首次手術(shù)后情再