舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)加胸大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移舌再造術(shù)

1、舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)加胸大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移舌再造術(shù)江西醫(yī)學(xué)院2004年第44卷第5期ActaAcademiaeMedicinaeJiangxi2004.Vol44,No5舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)加胸大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移舌再造術(shù)金根饒,游通和(南昌鐵路中心醫(yī)院口腔科,江西南昌330006)關(guān)鍵詞:舌癌;舌頜頸聯(lián)合根治術(shù);胸大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移;舌再造術(shù)中圖分類號:R781.5+7文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B文章編號:1000-2294(2004)05-0134-02l病例介紹例l,男,38歲,漢族,已婚.因舌左側(cè)潰爛3個(gè)月,入院.查體:舌尖背部左側(cè)可見一(2.8×2.8)cm.大小潰瘍面,邊緣不規(guī)則,呈菜花樣隆起,中央部凹陷,

2、表面有乳白色偽膜.觸之易出血潰瘍基底部質(zhì)地較硬,邊界清楚.有觸痛.邊緣過舌中線.左頜下,頦下各可捫及一(0.6×0.6)cm.大小淋巴結(jié),質(zhì)地中等,可活動(dòng),有觸壓痛.左頸部胸鎖乳突肌中上份前緣可捫及一(2.0×3.O)cm.大小腫大的淋巴結(jié),質(zhì)地偏硬,周界清,活動(dòng)度小,有觸壓痛.活檢報(bào)告:鱗狀細(xì)胞癌.中度分化.給予平陽霉素行術(shù)前化療,總量達(dá)212mg.舌體潰瘍面消失,硬基底縮小.左頸部胸鎖乳突肌中上份前緣的腫大淋巴結(jié)縮小至(1.0×1.O)cm.,入院一個(gè)月后在全麻下行"舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)加胸大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移舌再造術(shù)".例2,男.3O歲,漢族,已婚

3、.因舌體腫塊2年伴迅速增大1個(gè)月余,入院.查體:舌體左側(cè)中后份有一(3.5×3.5)cm.大小的腫塊,表面糜爛呈菜花狀.有黃白色偽膜,污穢,周界尚清楚,質(zhì)地硬.觸壓痛明顯,觸之易出血,惡臭.左頜下可捫及一(1.0×1.5)cm.大小之活動(dòng)淋巴結(jié),質(zhì)地中等,周界清,無觸壓痛,右頜下可捫及一(1.0×1.O)cm.大小活動(dòng)淋巴結(jié),質(zhì)中,周界清,無觸壓痛.入院后活檢報(bào)告:鱗狀細(xì)胞癌,中度分化.CT造影檢查報(bào)告:腫瘤似浸潤咽側(cè)壁.請五官科會(huì)診,行纖維喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)咽便0壁有輕度腫脹.但不能鑒別是腫瘤浸潤還是炎癥水腫.核磁共振檢查報(bào)告:咽喉部無浸潤病灶.活檢確診后即給予平

4、陽霉素行術(shù)前化療,總量達(dá)196mg.舌體腫塊縮小顯著,表面?zhèn)文?污穢消失.入院34d后在全麻下行"左側(cè)舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)加胸大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移舌再造術(shù)".并于入院64d后在全麻下行"右側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)".2討論2.1應(yīng)用解剖胸大肌根據(jù)其起點(diǎn)可分成鎖骨部,胸肋部和腹部.分別起于鎖骨內(nèi)側(cè)端l6胸肋部和腹直肌鞘前葉,三部纖維向外集中,以扁平腱止于肱骨大結(jié)節(jié)嵴.止腱分前后兩層,前層由鎖骨部,胸肋上部纖維組成,后層由腹部及胸肋下部纖維組成.鎖骨部和胸肋部的血管神經(jīng)主要來自胸肩峰動(dòng)脈和胸外側(cè)神經(jīng),兩者伴行,越過胸小肌上緣由肌肉深面入肌.動(dòng)脈外徑為1.9mm,血管神經(jīng)

5、蒂長均在40mm以上.胸大肌腹部纖維則由胸肩峰動(dòng)脈或腋動(dòng)脈發(fā)出的下胸肌支供應(yīng).神經(jīng)支配來自胸內(nèi)側(cè)神經(jīng),兩者經(jīng)胸小肌下緣.向內(nèi)下方走行.胸大肌內(nèi)側(cè)還接受胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支來的血運(yùn).從肩峰至劍突作一連線,再自鎖骨中點(diǎn)至連線作一垂線,該垂線與連線的遠(yuǎn)側(cè)部分即為胸肩峰動(dòng)脈在肌內(nèi)走行的體表投影.胸肩峰動(dòng)脈的分支均有靜脈伴行,一般為一支,少數(shù)有兩支.可單獨(dú)或幾支合干后匯入腋靜脈或頭靜脈.胸大肌皮膚的血供,主要來自胸廓內(nèi)動(dòng)脈的穿支,此外胸肩峰動(dòng)脈在胸大肌表面發(fā)出許多肌皮穿支,與胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支和胸外側(cè)動(dòng)脈的皮支吻合】.2.2適應(yīng)征修復(fù)口腔,舌,面,頜及頭頸部,肩部,上肢軟組織缺損等2.3手術(shù)方法皮瓣設(shè)計(jì),根據(jù)舌缺

6、損的范圍,在同側(cè)胸部按照胸肩峰動(dòng)脈在肌肉內(nèi)走行的體表投影設(shè)計(jì)皮瓣.皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸位于鎖骨中部下方3cm處,以該處至口內(nèi)受區(qū)邊緣的距離為旋轉(zhuǎn)弧,沿血管走行,根據(jù)再造舌大小,設(shè)計(jì)相應(yīng)的島狀肌皮瓣,皮瓣遠(yuǎn)端可超過胸大肌游離緣4cm(包括部分腹直肌).2.4手術(shù)過程2.4.1患側(cè)舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)1)手術(shù)區(qū)用含l:4O萬單位腎上腺素生理鹽水行皮下注射.作類矩形切口:從頦下始,在下頜下緣以下1.5cm處作一平行于下頜骨下緣的切口至乳突前下方,然后轉(zhuǎn)向下,于斜方肌前緣作一切口,至斜方肌中下1/3處,再轉(zhuǎn)向下前方,過鎖骨中點(diǎn)至鎖骨下5cm處,切開皮膚,皮下組織,頸闊肌后,翻瓣至頸中線.2)將胸鎖乳突肌胸骨頭,鎖

7、骨頭分別予以游離,鉗夾,離斷,縫扎殘端.切開頸動(dòng)脈血管鞘.顯露頸內(nèi)靜脈下端,結(jié)扎后離斷.向上牽引已切斷的胸鎖乳突肌及頸內(nèi)靜脈,顯露迷走神經(jīng),頸總動(dòng)脈加以保護(hù)之.3)沿鎖骨平面向后剝離,于椎前筋膜淺面,在鎖骨上緣約1cm處橫斷脂肪,結(jié)締組織至術(shù)區(qū)后下角.其問邊切邊扎,沿途將肩胛舌骨肌,頸橫動(dòng),靜脈離斷.結(jié)扎.注意保護(hù)膈神經(jīng)及臂叢神經(jīng).沿斜方肌前緣,椎前筋膜淺面,由下向上解剖至乳突部,其問切斷副神經(jīng).4)將胸鎖乳突肌以及頸內(nèi)靜脈等組織向后上牽引至乳突下方lcm處,將胸鎖乳突肌切斷,結(jié)扎,肩胛舌骨肌解剖至舌骨附著處切斷.5)清掃頜下三角及頦下三角區(qū),分別切斷,結(jié)扎頜外動(dòng)脈,面前靜脈,由前向后清掃頜下

8、及頦下區(qū)的淋巴,結(jié)締組江西醫(yī)學(xué)院2004年第44卷第5期ActaAcademiaeMedicinaeJiangxi2004.Vol44.No5?l35?織,頜下腺.6)將二腹肌后腹向上牽引.充分顯露頸內(nèi)靜脈上端.高位結(jié)扎之.7)將下唇自正中全唇切開至頦下.與頜下切口相延續(xù).翻起左頰瓣至下頜角處.充分暴露下頜骨.將下頜二個(gè)中切牙拔除從右下中切牙處將左下頜骨體部作矩形塊狀切除.8)本組例1的手術(shù)沿舌體中線右側(cè)1cm處行弧形切口縱向切開至舌根部,本組例2的手術(shù)切口沿舌體中線右側(cè)1.5cm行弧行切口縱向切開至舌根部,充分結(jié)扎,止血.將大部分舌體,口底組織及矩形下頜骨與頸大塊整體切除之.9)本組例1繼續(xù)

9、手術(shù)將頜下切口向右側(cè)延續(xù),沿下頜下緣以下1.5cm處切開至右下頜角下.行右舌骨上淋巴清掃術(shù).本組例2未行右舌骨上淋巴清掃術(shù)(因癌腫已波及對側(cè)),于1個(gè)月后再行對側(cè)功能性頸淋巴清掃術(shù).2.4.2同側(cè)胸大肌肌皮瓣制備舌再造術(shù)1)做同側(cè)肩峰劍突連線,然后于鎖骨中點(diǎn)作垂直鎖骨的線與肩峰劍突連線相交.此為胸肩峰血管束的表面投影,在此投影上設(shè)計(jì)一類圓形島狀胸大肌肌皮瓣,根據(jù)舌再造大小不同,例1的肌皮瓣約(4.0×5.O)cm.大小,例2的肌皮瓣設(shè)計(jì)為(7.0×11)cm.大小(因其系舌次全切,舌體組織大部分切除且癌瘤波及口底組織缺損面積大,故向下延伸至腹直肌3cm左右切取).設(shè)計(jì)蒂長均

10、為舌缺損區(qū)下端至鎖骨中點(diǎn)的距離.2)按皮瓣設(shè)計(jì)切開皮瓣周緣,皮瓣上緣僅切至皮下組織,避免傷及肌肉,后將胸大肌連同皮瓣一起翻起(在此時(shí)肌皮瓣邊切取邊用細(xì)絲線做肌肉與皮瓣之間的暫時(shí)性固定縫合以防止皮瓣與肌肉間的分離).繼將皮瓣上方的皮膚切開,顯露胸大肌外側(cè)緣,在胸大肌與胸小肌之間,用手指鈍性分離并將肌肉提起.即可見到胸大肌上血管神經(jīng)束.沿斜線皮下切口.在胸大肌淺面作寬約3cm肌蒂至鎖骨下(按照血管走向.全層切斷肌肉).于鎖骨下作隧道.(胸頸部隧道)將肌皮瓣從鎖骨下移至口底.3)進(jìn)行組織瓣修整后.將肌蒂覆蓋頸部血管上.并與周圍組織縫合數(shù)針以減少肌蒂的重力下垂.分別于舌體殘端與頰粘膜對位胸大肌肌皮瓣切

11、口分層縫合.舌再造完成.胸部傷口,潛行分離,拉攏縫合.2.5預(yù)后本組例1術(shù)后經(jīng)完善的放化療,現(xiàn)生存質(zhì)量好,再造舌功能良好.本組例2術(shù)后再造舌吞咽和語言功能恢復(fù)良好.因其術(shù)后不配合放化療,術(shù)后生存僅1年.2.6注意事項(xiàng)胸大肌肌皮瓣是一種軸型皮瓣,解剖位置恒定,供皮區(qū)隱蔽,位置表淺,切取容易,但取瓣過程中要邊取邊解剖,胸肩峰動(dòng)脈或腋動(dòng)脈位于下胸肌.防止肌蒂中的神經(jīng)血管移位.旋轉(zhuǎn)弧大,覆蓋范圍廣,血供豐富.成活率高.皮瓣組織與舌體相近似,可隨殘舌運(yùn)動(dòng).且無需微血管縫合和高尖端的器械,易掌握.同時(shí)解決了患者術(shù)后吞咽及語言功能,大大提高了患者的生活質(zhì)量.再造舌的外形和功能能滿足臨床需要.我們認(rèn)為胸大肌肌

12、皮瓣是舌切除術(shù)后廣泛缺損的可靠修復(fù)材料.參考文獻(xiàn):1張永福主編.實(shí)用口腔頜面外科學(xué)EM3.南昌:江西科學(xué)技術(shù)出版社,1989.335.2孫弘,侯春林主編.帶血管蒂皮瓣,肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)EM3.南京江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1988.72.(責(zé)任編輯:羅芳)(上接第l33頁)理和病生理學(xué)基礎(chǔ).門靜脈癌栓的形成為肝癌侵犯門靜脈及其分支并在內(nèi)形成小的癌栓.繼而生長延伸到段,葉及主干.因?yàn)锽超不僅能清晰地顯示肝外的大血管如腹主動(dòng)脈,下腔靜脈,肝靜脈及其屬支.還能清晰地顯示肝內(nèi)門靜脈分叉及左右分支,因此,可以確定癌栓在門靜脈及分支有無梗塞及程度等.超聲還可發(fā)現(xiàn)腹水出現(xiàn)或加重,肝臟增大,膽囊雙邊征,在短期內(nèi)出現(xiàn)這些

13、表現(xiàn)均屬門靜脈梗阻后出現(xiàn)一系列門脈循環(huán)障礙.B超診斷肝癌肝轉(zhuǎn)移癌合并有門脈內(nèi)完全阻塞性癌栓的7例,患者有6例在檢查后23個(gè)月內(nèi)死亡,占發(fā)現(xiàn)癌栓的6O.說明一旦在超聲發(fā)現(xiàn)門靜脈主干內(nèi)出現(xiàn)完全性梗阻性癌栓提示預(yù)后極差.本組癌栓在聲像圖上的表現(xiàn)有以下幾點(diǎn):(1)門靜脈主干或某分支在癌栓所處部位及近端增寬.(2)門靜脈管腔出現(xiàn)異常團(tuán)塊狀回聲,呈低回聲,等回聲,強(qiáng)回聲不等,本組癌栓以低回聲為主,團(tuán)塊不規(guī)則,附著于管腔可填充整個(gè)管腔.(3)合并其它癥狀如門靜脈增寬,腹水,膽囊雙邊征,脾大,腹腔淋巴結(jié)腫大等.癌栓發(fā)生于原發(fā)性肝癌的患者,致使靜脈系統(tǒng)管腔內(nèi)出現(xiàn)異?；芈?門靜脈系統(tǒng)內(nèi)異常回聲絕非癌栓特有.需注意與靜脈系統(tǒng)內(nèi)的膿栓,血