外科病人的體液失衡課件

1、外科病人的體液失衡1外科病人的體液失衡2第四章第四章 外科病人的體液失衡外科病人的體液失衡 n水與電解質(zhì)構(gòu)成人水與電解質(zhì)構(gòu)成人體體液的基本成份。體體液的基本成份。水、電解質(zhì)廣泛分水、電解質(zhì)廣泛分布于細(xì)胞內(nèi)外，在布于細(xì)胞內(nèi)外，在生命活動(dòng)中起著重生命活動(dòng)中起著重要作用。要作用。 外科病人的體液失衡3n體液容量、成份以及體液容量、成份以及分布的恒定是機(jī)體內(nèi)分布的恒定是機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及進(jìn)行正常環(huán)境穩(wěn)定及進(jìn)行正常新陳代謝的必要條件，新陳代謝的必要條件，而水平衡、電解質(zhì)平而水平衡、電解質(zhì)平衡、滲透壓平衡及酸衡、滲透壓平衡及酸堿平衡，則屬于最基堿平衡，則屬于最基本的平衡本的平衡。 外科病人的體液失衡外科病人

2、的體液失衡外科病人的體液失衡4n病人因某種外科疾病、創(chuàng)傷等因素影響，病人因某種外科疾病、創(chuàng)傷等因素影響，造成水、電解質(zhì)紊亂，引起體液平衡失造成水、電解質(zhì)紊亂，引起體液平衡失調(diào)調(diào)(如腸硬阻、腹膜炎等如腸硬阻、腹膜炎等)。臨床最多見臨床最多見的是的是等滲性脫水等滲性脫水、低血鉀癥低血鉀癥和和代謝代謝性酸中毒性酸中毒。 外科病人的體液失衡外科病人的體液失衡外科病人的體液失衡5第一節(jié)第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡紊亂水、電解質(zhì)平衡紊亂 水和鈉的代謝紊亂水和鈉的代謝紊亂n水鈉關(guān)系非常密切，故缺水和缺鈉常同水鈉關(guān)系非常密切，故缺水和缺鈉常同時(shí)存在。因原因不同，脫水程度亦不同。時(shí)存在。因原因不同，脫水程度亦不同。缺

3、水缺鈉性質(zhì)不同，因而引起的病生和缺水缺鈉性質(zhì)不同，因而引起的病生和表現(xiàn)也不同。表現(xiàn)也不同。外科病人的體液失衡外科病人的體液失衡外科病人的體液失衡6n一、脫水一、脫水n脫水是指體液，主要是細(xì)胞外液的容量脫水是指體液，主要是細(xì)胞外液的容量不足。因體液的容量取決于水的多少，不足。因體液的容量取決于水的多少，故稱脫水或缺水。故稱脫水或缺水。n 分類分類n1、等滲性脫水、等滲性脫水(急性脫水或混合性脫水急性脫水或混合性脫水)外科臨床最常見外科臨床最常見。它造成細(xì)胞外液量它造成細(xì)胞外液量迅速減少。水和鈉成比例喪失，血清鈉迅速減少。水和鈉成比例喪失，血清鈉值正常，細(xì)胞外液滲透壓也保持正常。值正常，細(xì)胞外液滲

4、透壓也保持正常。外科病人的體液失衡外科病人的體液失衡外科病人的體液失衡7n2、低滲性脫水、低滲性脫水(慢性或繼發(fā)性脫水慢性或繼發(fā)性脫水)n特點(diǎn)為水和鈉同時(shí)缺失，但缺水少于失特點(diǎn)為水和鈉同時(shí)缺失，但缺水少于失鈉，血清鈉鈉，血清鈉135mmolL。細(xì)胞外液。細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。呈低滲狀態(tài)。n3、高滲性脫水、高滲性脫水(原發(fā)性脫水原發(fā)性脫水)n特點(diǎn)為缺水多于缺鈉，血清鈉特點(diǎn)為缺水多于缺鈉，血清鈉150mmolL。細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。脫水脫水外科病人的體液失衡8n 病因病因n1、消化液丟失：、消化液丟失：如嘔吐、腹瀉、腸如嘔吐、腹瀉、腸瘺、胰瘺、胃腸減壓等。一般為等滲瘺、胰瘺、胃腸

5、減壓等。一般為等滲性，有的為低滲性，易伴發(fā)低鉀、代性，有的為低滲性，易伴發(fā)低鉀、代謝性酸中毒或代謝性堿中毒。謝性酸中毒或代謝性堿中毒。脫水脫水外科病人的體液失衡9n2、血漿丟失：、血漿丟失：常見于燒傷、創(chuàng)傷、常見于燒傷、創(chuàng)傷、腹膜炎等。一般為等滲性，有的為低腹膜炎等。一般為等滲性，有的為低滲性，易伴發(fā)酸中毒。滲性，易伴發(fā)酸中毒。n3、攝入不足：、攝入不足：常見于食道癌、鼻飼常見于食道癌、鼻飼高濃度要素飲食、靜注大量高滲鹽水高濃度要素飲食、靜注大量高滲鹽水液。一般為高滲性。液。一般為高滲性。n4、水分喪失過多：、水分喪失過多：常見于高熱大量常見于高熱大量出汗、燒傷暴露療法。脫水呈高滲性。出汗、燒

6、傷暴露療法。脫水呈高滲性。脫水脫水外科病人的體液失衡10n5、排尿過多：、排尿過多：常見藥物利尿不當(dāng)。脫水常見藥物利尿不當(dāng)。脫水呈高滲性。呈高滲性。n 病理生理病理生理n細(xì)胞外液容量減少細(xì)胞外液容量減少尿量減少。尿量減少。n血容量減少血容量減少腦及其他器管功能障礙。腦及其他器管功能障礙。n 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：(見表見表)脫水脫水外科病人的體液失衡11等滲性等滲性 低滲性低滲性 高滲性高滲性 中樞中樞神經(jīng)神經(jīng) 乏力、淡漠、嗜乏力、淡漠、嗜睡、昏迷睡、昏迷 頭暈、乏力、頭暈、乏力、視力減弱、抽視力減弱、抽搐、木僵、腱搐、木僵、腱反射弱、昏迷反射弱、昏迷 軟弱、乏力、軟弱、乏力、煩躁、譫妄、煩躁、

7、譫妄、昏迷昏迷 胃腸道胃腸道 舌干、厭食、惡舌干、厭食、惡心、不口渴心、不口渴 惡心、嘔吐、惡心、嘔吐、不口渴不口渴 唇、舌干燥，唇、舌干燥，口渴口渴 心血管心血管 脈細(xì)速、弱、肢脈細(xì)速、弱、肢端涼、端涼、Bp下降下降脈弱、脈弱、Bp不穩(wěn)不穩(wěn) 心率快、心率快、Bp低低 尿量尿量 尿少尿少無尿無尿 尿少、比重尿少、比重1.010、尿鈉少、尿鈉少 尿少、比重高尿少、比重高 其他其他 皮膚彈性差、眼皮膚彈性差、眼球凹陷球凹陷 皮膚彈性差、皮膚彈性差、眼球凹陷眼球凹陷 脫水脫水外科病人的體液失衡12n 診斷診斷n紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量和血細(xì)胞比紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量和血細(xì)胞比容增高；容增高；血清鈉值降

8、低或升高；血清鈉值降低或升高；高高滲和等滲性脫水時(shí)尿比重常增高。滲和等滲性脫水時(shí)尿比重常增高。n 預(yù)防和治療預(yù)防和治療n積極處理原發(fā)病是防治脫水的根本措施。積極處理原發(fā)病是防治脫水的根本措施。脫水脫水外科病人的體液失衡13n1、水和鈉的需要量估計(jì)、水和鈉的需要量估計(jì)n 基礎(chǔ)需要量：基礎(chǔ)需要量：n指靜息狀態(tài)下不計(jì)額外丟失的水、鈉需指靜息狀態(tài)下不計(jì)額外丟失的水、鈉需要量，每天約要量，每天約2000ml（510%GS 1500ml5%GNS 500ml10%KCL 3040ml）。）。 脫水脫水外科病人的體液失衡14n 補(bǔ)充額外丟失量：補(bǔ)充額外丟失量：n血細(xì)胞比容上升值血細(xì)胞比容上升值補(bǔ)等滲鹽水量補(bǔ)

9、等滲鹽水量(L) 體重體重(kg)0.2n血細(xì)胞比容正常值血細(xì)胞比容正常值n由于臨床上難以確定病人原有的血細(xì)胞由于臨床上難以確定病人原有的血細(xì)胞比容，常根據(jù)臨床觀察到的脫水程度進(jìn)比容，常根據(jù)臨床觀察到的脫水程度進(jìn)行估計(jì)脫水量。行估計(jì)脫水量。脫水脫水外科病人的體液失衡15n輕度缺水：輕度缺水：失水量約占體重的失水量約占體重的23%。病人僅有口渴、倦怠等癥狀；病人僅有口渴、倦怠等癥狀；n中度缺水：中度缺水：失水量約占體重的失水量約占體重的46%。病人可有發(fā)熱病人可有發(fā)熱 、尿少、皮膚彈性差、眼、尿少、皮膚彈性差、眼球凹陷、精神萎靡等典型脫水表現(xiàn)；球凹陷、精神萎靡等典型脫水表現(xiàn)；n重度缺水：重度缺水

10、：失水量約占體重的失水量約占體重的7%以以上，除上述表現(xiàn)外，病人尚有煩燥、幻上，除上述表現(xiàn)外，病人尚有煩燥、幻覺、譫妄、昏迷等。覺、譫妄、昏迷等。脫水脫水外科病人的體液失衡16n 調(diào)整血鈉的需要量：調(diào)整血鈉的需要量：n低滲性脫水：低滲性脫水：n需補(bǔ)充額外鈉鹽，可根據(jù)測(cè)得血鈉值按需補(bǔ)充額外鈉鹽，可根據(jù)測(cè)得血鈉值按公式計(jì)算：公式計(jì)算：n鈉鹽需要值鈉鹽需要值(mmol)=(血鈉正常值測(cè)血鈉正常值測(cè)得值得值)mmolL體重體重(kg)0.6(女為女為0.5)。脫水脫水外科病人的體液失衡17n氯化鈉氯化鈉1g相當(dāng)于相當(dāng)于Na和和Cl各各17mmol。算出量當(dāng)日補(bǔ)給一半和日需要量算出量當(dāng)日補(bǔ)給一半和日需要

11、量4.5g，可用等滲鹽水補(bǔ)給，也可將其中可用等滲鹽水補(bǔ)給，也可將其中2/3量量以以5%NaCl液輸入，其余量以等滲鹽水液輸入，其余量以等滲鹽水補(bǔ)給。補(bǔ)給。脫水脫水外科病人的體液失衡18n高滲性脫水：高滲性脫水：n需額外補(bǔ)充水分公式為：需額外補(bǔ)充水分公式為：n水需要量水需要量(ml)=(血鈉測(cè)定值正常血鈉測(cè)定值正常值值)mmolL體重體重(kg)4(女性為女性為3，嬰兒為嬰兒為5)。n算出量當(dāng)天補(bǔ)一半，以免發(fā)生水中毒。算出量當(dāng)天補(bǔ)一半，以免發(fā)生水中毒。此外，還應(yīng)補(bǔ)充當(dāng)日需要量此外，還應(yīng)補(bǔ)充當(dāng)日需要量2000ml。 脫水脫水外科病人的體液失衡19n2、治療脫水的常用制劑、治療脫水的常用制劑n 等滲

12、等滲(生理生理)鹽水：適宜低滲性脫水鹽水：適宜低滲性脫水n 5%葡萄糖溶液：適宜高滲性脫水。葡萄糖溶液：適宜高滲性脫水。n 平衡鹽溶液：平衡鹽溶液：1.25%碳酸氫鈉碳酸氫鈉1/3等滲鹽水等滲鹽水2/3；1.86%乳酸鈉乳酸鈉1/3復(fù)方氯化鈉復(fù)方氯化鈉2/3。 脫水脫水外科病人的體液失衡20n3、注意事項(xiàng)、注意事項(xiàng)n 應(yīng)在尿量應(yīng)在尿量40mlh后補(bǔ)鉀，后期仍后補(bǔ)鉀，后期仍有酸中毒時(shí)可用有酸中毒時(shí)可用NaHco3糾正。糾正。n 補(bǔ)液量和速度須參考病人全身情況調(diào)補(bǔ)液量和速度須參考病人全身情況調(diào)整。整。 脫水脫水外科病人的體液失衡21n 脫水情況較重時(shí)，輸入速度應(yīng)較快；脫水情況較重時(shí)，輸入速度應(yīng)較快

13、；等滲性和低滲性脫水，需先輸鹽水；高等滲性和低滲性脫水，需先輸鹽水；高滲性脫水則先用葡萄糖溶液。滲性脫水則先用葡萄糖溶液。n 對(duì)發(fā)熱病人，可按體溫每升高對(duì)發(fā)熱病人，可按體溫每升高1，從皮膚喪失低滲體液約從皮膚喪失低滲體液約35mlkg的標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)增加補(bǔ)給量。準(zhǔn)增加補(bǔ)給量。脫水脫水外科病人的體液失衡22n二、水過多二、水過多(水中毒水中毒)n是指由于水分?jǐn)z入超是指由于水分?jǐn)z入超過排出，造成體液，過排出，造成體液，主要是細(xì)胞外液的容主要是細(xì)胞外液的容量過多。又稱稀釋性量過多。又稱稀釋性低鈉血癥。低鈉血癥。 外科病人的體液失衡外科病人的體液失衡外科病人的體液失衡23n 病因病因n1、腎功衰少尿期或腎功

14、能不全。、腎功衰少尿期或腎功能不全。n2、抗利尿激素（、抗利尿激素（ADH）分泌增多：如）分泌增多：如嚴(yán)重創(chuàng)傷的應(yīng)激狀態(tài)。嚴(yán)重創(chuàng)傷的應(yīng)激狀態(tài)。n3、過多過快的輸液。、過多過快的輸液。水過多水過多(水中毒水中毒)外科病人的體液失衡24n 臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷n1、急性水中毒：、急性水中毒：發(fā)病急，頸淺靜脈怒發(fā)病急，頸淺靜脈怒張；張；腦水腫表現(xiàn)腦水腫表現(xiàn)(神經(jīng)精神癥狀神經(jīng)精神癥狀)；肺肺水腫表現(xiàn)水腫表現(xiàn)(咳泡沬痰、氣促等咳泡沬痰、氣促等)；血稀釋血稀釋表現(xiàn)。表現(xiàn)。n2、慢性水中毒：、慢性水中毒：軟弱無力、惡心嘔吐、軟弱無力、惡心嘔吐、嗜睡；嗜睡；體重增加明顯；體重增加明顯；皮膚蒼白濕皮膚蒼

15、白濕潤(rùn)潤(rùn)(無凹陷性水腫無凹陷性水腫)；尿多、比重低；尿多、比重低；血稀釋表現(xiàn)。血稀釋表現(xiàn)。水過多水過多(水中毒水中毒)外科病人的體液失衡25n 預(yù)防和治療預(yù)防和治療n1、預(yù)防：、預(yù)防：關(guān)鍵在于嚴(yán)格控制入水量。如關(guān)鍵在于嚴(yán)格控制入水量。如腎功不全、心功不全、嚴(yán)重創(chuàng)傷等。腎功不全、心功不全、嚴(yán)重創(chuàng)傷等。n2、治療：、治療：n 積極處理原發(fā)病，嚴(yán)格限制入水量。積極處理原發(fā)病，嚴(yán)格限制入水量。n 使用利尿劑。使用利尿劑。n 肺水腫者用西地蘭。肺水腫者用西地蘭。n 腎功衰者用透析療法。腎功衰者用透析療法。 水過多水過多(水中毒水中毒)外科病人的體液失衡26n三、低鉀血癥三、低鉀血癥n血清鉀濃度低于血清鉀

16、濃度低于3.5mmolL為低鉀血為低鉀血癥，臨床常見。癥，臨床常見。n 病因病因n1、攝入不足：、攝入不足：如禁食如禁食2天以上或長(zhǎng)期進(jìn)天以上或長(zhǎng)期進(jìn)食不足及靜脈補(bǔ)鉀不足。食不足及靜脈補(bǔ)鉀不足。n2、排出增多：、排出增多：如嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、如嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、小腸瘺、使用利尿劑、鹽皮質(zhì)激素等。小腸瘺、使用利尿劑、鹽皮質(zhì)激素等。n3、分布異常：、分布異常：如代謝性堿中毒，使用胰如代謝性堿中毒，使用胰島素。島素。外科病人的體液失衡外科病人的體液失衡外科病人的體液失衡27n 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：n鉀與能量代謝關(guān)系密切，低鉀時(shí)將引起鉀與能量代謝關(guān)系密切，低鉀時(shí)將引起神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低和心功能障礙

17、。神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低和心功能障礙。n1、乏力、腱反射減退或消失，小兒常不、乏力、腱反射減退或消失，小兒常不能抬頭，重者軟癱、呼吸肌麻痺、呼吸能抬頭，重者軟癱、呼吸肌麻痺、呼吸困難。困難。低血鉀癥低血鉀癥外科病人的體液失衡28n2、腹脹、腸鳴音弱或消失、腹脹、腸鳴音弱或消失(平滑肌麻痺平滑肌麻痺)n3、第一心音低鈍，心律失常。若出現(xiàn)、第一心音低鈍，心律失常。若出現(xiàn)U波，有確診價(jià)值。波，有確診價(jià)值。n4、表情淡漠，定向力喪失，重者昏迷。、表情淡漠，定向力喪失，重者昏迷。n5、低血鉀時(shí)，常合并堿中毒；為保存、低血鉀時(shí)，常合并堿中毒；為保存 K，腎主要以，腎主要以H換換Na，又可出現(xiàn)反，又可出現(xiàn)反常酸性尿。常酸性尿。 低血鉀癥低血鉀癥外科病人的體液失衡29n 治療治療n原則是控制原發(fā)病，保護(hù)腎功能并注意原則是控制原發(fā)病，保護(hù)腎功能并注意補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀。n1、盡早恢復(fù)病人的正常飲食。、盡早恢復(fù)病人的正常飲食。n2、補(bǔ)充氯化鉀。、補(bǔ)充氯化鉀。n補(bǔ)鉀注意點(diǎn)補(bǔ)鉀注意點(diǎn)：盡量口服；盡量口服；尿暢補(bǔ)鉀尿暢補(bǔ)鉀(40mlh)；控制總量控制總量(46gd)；控制滴數(shù)控制滴數(shù) (60gttmin)；嚴(yán)禁嚴(yán)禁靜脈推注；靜脈推注；控制濃度控制濃度 (3)