建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害(放射防護(hù))設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)表_第1頁(yè)
建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害(放射防護(hù))設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)表_第2頁(yè)
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1、 申請(qǐng)?zhí)枺?申請(qǐng)日期: 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害(放射防護(hù))設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位(公章) 申請(qǐng)日期 楚雄州衛(wèi)生局制填 寫 說(shuō) 明1、本申請(qǐng)表用于建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害(放射)防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng);2、本申請(qǐng)表可從楚雄州衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所政府信息公開網(wǎng)上下載使用; 3、填寫本表前,請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)、申報(bào)指南與受理規(guī)定,未按要求提供申報(bào)材料的,將不予受理; 4、本表封面“申請(qǐng)單位”處須加蓋單位公章。5、填寫本表須用鋼筆、碳素筆或電腦打印,要求書寫工整、清楚,文字要完整、簡(jiǎn)練,不得涂改,空格處以“無(wú)”字填寫; 6、本表一式二份,下載時(shí)雙面打印。項(xiàng)目名稱項(xiàng)目地址項(xiàng)目性質(zhì)新建 改建 擴(kuò)建 其它法定

2、代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算(萬(wàn)元)放射衛(wèi)生投資概算(萬(wàn)元)建設(shè)單位地址郵政編碼 設(shè)計(jì)單位職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核報(bào)告編制單位審核機(jī)關(guān)審核時(shí)間審核批準(zhǔn)文號(hào)保 證 書申請(qǐng)單位保證:本申請(qǐng)書中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處,我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任,并承擔(dān)由此造成的一切后果。法人代表(負(fù)責(zé)人)簽名: 申請(qǐng)單位 (公 章) 年 月 日 年 月 日申請(qǐng)需附資料(請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料的內(nèi)打“”) 1、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害(放射防護(hù))設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)表; (2份) 2、申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害(放射防護(hù))設(shè)施設(shè)計(jì)審查的公函; (2份)3、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害(放射防護(hù))設(shè)施設(shè)計(jì)職業(yè)衛(wèi)生專篇

3、; (6份) 4、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害(放射防護(hù))設(shè)施設(shè)計(jì)單位的資質(zhì)證明(復(fù)印件); (2份)5、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害(放射防護(hù))預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告的批復(fù)(復(fù)印件); (2份)6、衛(wèi)生行政部門要求提供的其它材料。以上材料(申請(qǐng)表除外)每頁(yè)均應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位公章。 正式受理申請(qǐng)日期 年 月 日 衛(wèi)生監(jiān)督員:衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)初審意見 擬批復(fù)的許可項(xiàng)目項(xiàng)目名稱:許可項(xiàng)目類別:職業(yè)病危害(放射防護(hù))預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告批復(fù) 職業(yè)病危害(放射防護(hù))防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)批復(fù) 職業(yè)病危害防(放射防護(hù))護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收批復(fù) 書面審查意見: 衛(wèi)生監(jiān)督員: 年 月 日現(xiàn)場(chǎng)審查意見:衛(wèi)生監(jiān)督員:年 月 日科室負(fù)責(zé)人意見: 科室負(fù)責(zé)人: 年 月 日所領(lǐng)導(dǎo)意見: 所領(lǐng)導(dǎo): 年 月 日 衛(wèi)生局審核意見法監(jiān)科意見:經(jīng)辦人: 年 月 日局領(lǐng)導(dǎo)意見:(公

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