糖尿病合并多種危險因素專家共識

1、糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會、尸、 亠前言糖尿病是最重要的心血管系統(tǒng)危險因素之一，大部分糖尿病患者死于心血 管并發(fā)癥，努力降低糖尿病患者的心血管系統(tǒng)總體風(fēng)險水平應(yīng)成為防治糖尿病 的主要目標。除糖調(diào)節(jié)異常外，高血壓、血脂異常、吸煙等均為心血管系統(tǒng)的 主要危險因素。當(dāng)多種危險因素并存時，其對心血管系統(tǒng)的危害顯著增加。 STEN0-2研究發(fā)現(xiàn)，綜合干預(yù)2型糖尿病（T2DM）患者所存在的各種心血管危 險因素可以顯著改善患者預(yù)后 1。因此，對于糖尿病患者不僅需要科學(xué)合理的 控制血糖，還應(yīng)積極

2、干預(yù)其他危險因素。近年來陸續(xù)揭曉的多項臨床研究為 T2DM 患者心血管危險因素的綜合干預(yù)提供了許多新信息，正確認識這些新研究 結(jié)果并將之運用于臨床實踐對于提高 T2DM 防治水平、有效改善患者預(yù)后具有 重要意義。在此背景下，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會會同中國老年學(xué)學(xué) 會心腦血管病專業(yè)委員會以及中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會組織國內(nèi)專家 共同制定此共識，旨在提高我國醫(yī)務(wù)工作者對 T2DM 患者多重心血管危險因素 綜合管理的重視程度，進一步規(guī)范其臨床防治。一、T2DM患者常并存的其他心血管危險因素除高血糖外， T2DM 患者通常并存其他心血管危險因素，后者可分為不可控 性與可控性兩類。不可控性

3、危險因素主要包括增齡、男性性別、早發(fā)心血管病家族史以及種 族；可控性危險因素包括高血壓、血脂異常、吸煙、超重 /肥胖、缺乏運動以及 精神緊張。此外，動脈粥樣硬化性心血管并發(fā)癥是 T2DM 致死致殘的主要機 制，合理應(yīng)用抗血小板藥物對于改善患者心血管預(yù)后具有至關(guān)重要的作用，因 而后者亦被視為預(yù)防 T2DM 患者不良心血管事件的重要措施 2,3。腎臟也是 T2DM 最常累及的靶器官之一。近年研究顯示，微量白蛋白尿是早期腎臟損害的 可靠標志，并與患者心血管預(yù)后密切相關(guān)。在 T2DM 患者中加強微量蛋白尿的 篩查并做出及時有效的干預(yù)對于降低腎臟并發(fā)癥以及大血管病變的危險性具有 積極意義 4,5。二、生

4、活方式管理積極有效的糾正不良生活方式是改善包括 T2DM 患者在內(nèi)的所有心血管高 危人群心血管預(yù)后的重要措施。治療性生活方式改善的主要內(nèi)容包括合理飲 食、適量運動、控制體重、限制飲酒、戒煙以及對不良情緒的矯治。1飲食、運動與控制體重 合理的飲食結(jié)構(gòu)與總熱量攝入不僅是降糖治療的基石，也是降低心血管系 統(tǒng)整體風(fēng)險水平的有效措施，因而適用于所有 T2DM 患者。對于超重（體質(zhì)指 數(shù)24kg/m2 /肥胖（體質(zhì)指數(shù)>28kg/m2的T2DM患者，應(yīng)以低碳水化合物、 低脂肪飲食為主，以減少總熱量攝入、改善胰島素抵抗、減低體重并降低血糖 水平?？刂骑嬍持刑妓衔锏臄z入量是降低血糖的關(guān)鍵措施，應(yīng)根據(jù)

5、患者具 體情況為其制定個體化的飲食方案。其具體方法參見我國現(xiàn)行的糖尿病防治指 南。建議 T2DM 患者將飲食中飽和脂肪酸（如動物脂肪）攝入量控制在總熱量 的 7%以下，并且盡可能減少反式脂肪酸（如酥油、精煉植物油、反復(fù)煎炸食品 等）攝入。大量飲酒可以加重糖代謝紊亂并增高心血管系統(tǒng)風(fēng)險水平，因此應(yīng) 建議T2DM患者戒酒。對于有飲酒嗜好者，男性每日酒精攝入量應(yīng) < 25克，女性 w 15克0適量運動有助于控制體重、改善糖代謝和脂代謝狀態(tài)并降低血壓水平，對 心血管系統(tǒng)具有有益影響。建議 T2DM 患者堅持規(guī)律性的中等強度有氧運動 （例如快步行走、太極拳、自行車運動等），運動后其心率達到最大心率

6、的 50- 70%為宜。體重在正常范圍者每日運動時間不少于 30分鐘，每周不少于 5 天。 超重 /肥胖者需要增加運動量，每日運動時間不少于 1 小時，每周不少于 5 天。 若無禁忌證，應(yīng)鼓勵患者每周進行 2-3 次阻抗訓(xùn)練（如俯臥撐、仰臥起坐、下 蹲運動、舉啞鈴等）。合理飲1食與適量運動是控制體重的安全有效手段，T2DM患者應(yīng)努力將體質(zhì)指數(shù) 控制于 19.0-23.9kg/m2。2戒煙大量證據(jù)顯示，吸煙可以增高不良心血管事件的危險性。與一般人群相 比，吸煙可對 T2DM 患者預(yù)后產(chǎn)生更為顯著的不良影響，包括加速微血管并發(fā) 癥和大血管并發(fā)癥的發(fā)生并縮短預(yù)期壽命。因此在臨床實踐中應(yīng)常規(guī)詢問 T2

7、DM 患者是否吸煙，對于吸煙者應(yīng)采取健 康咨詢、技術(shù)指導(dǎo)以及必要的藥物干預(yù)等綜合措施幫助其戒煙。目前市場供應(yīng) 的戒煙藥物主要包括尼古丁替代產(chǎn)品與選擇性尼古丁乙酰膽堿受體部分激動 劑，科學(xué)合理的應(yīng)用這些藥物有助于提高戒煙成功率。協(xié)助T2DM 患者戒煙的基本方法與普通吸煙人群相同，其具體措施參見我國臨床戒煙指南。3精神狀況評估應(yīng)將精神狀況檢查（量表測評）做為 T2DM 患者病情評估的常規(guī)內(nèi)容之 一，對于存在焦慮 / 抑郁等心理疾患以及疾病相關(guān)性精神緊張者應(yīng)予以非藥物或 藥物干預(yù)。重癥患者建議請精神心理科醫(yī)生協(xié)助診治。三、血糖管理T2DM 患者的血糖管理包括對糖代謝異常高危人群的識別與一級預(yù)防、糖尿

8、 病的早期篩查、高血糖的非藥物與藥物干預(yù)、血糖水平監(jiān)測與療效評估、患者 隨訪與健康教育等內(nèi)容。我國現(xiàn)行的糖尿病防治指南對此均進行了系統(tǒng)闡述， 在臨床實踐中應(yīng)以此為依據(jù)開展工作。 2008 年以來，隨著數(shù)項大型隨機化臨床 試驗及其薈萃分析以及流行病學(xué)研究結(jié)果的正式發(fā)表和一些新型降糖藥物的問 世，使我們對 T2DM 的診斷和治療有了更多新認識，其中以下幾點值得關(guān)注：I. T2DM的診斷標準長期以來國內(nèi)外相關(guān)指南文件一直將空腹血糖（ 7.0mmol/L和葡萄糖負荷后2小時血糖（II. 1mmol/L）以及隨機血糖（ 11.1mmol/L水平作為糖尿病的診斷依據(jù)，但 越來越多的證據(jù)顯示糖化血紅蛋白（H

9、bA1 c）對于T2DM的診斷具有重要價值。 新近一項大型流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，與 HbAlc為5%-5.5%勺人群相比，隨訪15年 后HbAIO6.5%勺人群新發(fā)糖尿病、新發(fā)心血管疾病、卒中和全因死亡的危險性 增高16倍，HbAlc為5.6%-6.0%和6.0%-6.5%者發(fā)生上述終點事件的危險性分別增高1.86倍與4.48倍。新近，美國糖尿病協(xié)會（ADA）等學(xué)術(shù)機構(gòu)提出在原 有診斷標準基礎(chǔ)之上，新增 HbAIO 6.5殊為診斷糖尿病的新標準，而將 HbAlc 處于 5.7%-6.4%之間者以及空腹血糖受損和糖耐量受損的個體統(tǒng)稱為糖尿病風(fēng)險 增高人群 7。新診斷標準的引入對于 T2DM 的防治將

10、起到積極影響，但我國是 否采納此標準尚有待相關(guān)領(lǐng)域的專家論證，故目前仍應(yīng)根據(jù)我國現(xiàn)行指南所推 薦的標準，將空腹血糖、糖負荷 2 小時血糖以及隨機血糖水平作為診斷糖尿病 的依據(jù)。然而，對于HbAlc增高者（5.78者，特別是6.5者）應(yīng)高度重視并 檢測空腹血糖和負荷后血糖，以及時檢出可能存在的糖代謝異常。2降糖治療目標值目前我國糖尿病防治指南推薦將 HbA1c6.5%乍為多數(shù)T2DM患者的降糖治 療目標值。然而，2008年先后報道的ACCORD ADVANCE與 VADT三項大型研 究發(fā)現(xiàn)8,將血糖水平降至正?；蚪咏＃ㄈ?HbA1c6.0-7.0%）可以降低微血 管事件（糖尿病腎病與視網(wǎng)膜病

11、變）發(fā)生率，但未能降低大血管事件（心臟與 腦血管事件）危險性，甚至ACCORD式驗發(fā)現(xiàn)激進的降糖治療策略可以增加心 血管高?；颊叩娜蛩劳雎?。迄今關(guān)于降糖治療與T2DM患者大血管獲益之間的關(guān)系尚有待于更為深入的探討，但現(xiàn)有研究結(jié)論強烈提示 T2DM 患者的降糖 治療策略和血糖目標值應(yīng)遵循高度個體化的原則。對于病史較短（特別是新近 診斷的T2DM）、一般健康狀況良好、無明顯靶器官損害、預(yù)期壽命較長的較年 輕患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人群將HbA1c降低至6.5%以下是合理的，可能有助于降低高血糖所致的微血管與大血管并發(fā)癥發(fā)生率。對于病史較 長、一般健康狀況較差、已經(jīng)發(fā)生嚴重大血管并發(fā)癥、

12、年齡較大、預(yù)期壽命較 短、有嚴重低血糖事件史以及獨居者，宜采取較為寬松的降糖目標值。此外， 對于通過常規(guī)治療不能使血糖達標者，為追求較低的目標值而采取過于激進的 降糖治療措施可能弊大于利。23糖尿病高危人群的藥物干預(yù) 糖尿病高危狀態(tài)包括空腹血糖受損和 /或糖耐量受損?；诂F(xiàn)有研究證據(jù)， 以飲食控制、合理運動與降低體重為核心的生活方式干預(yù)應(yīng)作為此類患者的基 本治療措施。對于不能堅持有效的治療性生活方式改善、或雖經(jīng)改善生活方式 仍不能滿意控制血糖者，可以考慮應(yīng)用藥物干預(yù)。與空腹血糖增高相比，負荷后高血糖與不良心血管預(yù)后關(guān)系更為密切。在我國人群中，餐后高血糖更為常 見，因此在臨床實踐中應(yīng)加強對餐后高

13、血糖的監(jiān)測與控制。4新型口服降糖藥物近來以胰高血糖素樣肽-1（GLP-1受體激動劑和二肽基肽酶 W（DPP4V）抑制劑 為代表的多種新型降糖藥物相繼應(yīng)用于我國臨床。初步研究顯示，這些新藥的 血糖控制方面具有較好療效，為 T2DM 患者的血糖控制提供了更多選擇。雖然 其對 T2DM 患者遠期預(yù)后、特別是心血管事件危險性的影響尚有待于大型隨機 化臨床試驗論證，但現(xiàn)有研究資料顯示這些新型藥物可能具有良好的應(yīng)用前 景。關(guān)于各類藥物的使用原則與評價參見我國糖尿病防治指南及其他相關(guān)指南 文件。四、血壓管理糖尿病與高血壓均為心血管系統(tǒng)最重要的危險因素，當(dāng)二者并存時可對心 血管系統(tǒng)產(chǎn)生更大危害，因此在降糖治療

14、的同時還應(yīng)積極干預(yù)高血壓，以最大 程度的降低患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險性。流行病學(xué)研究顯示，當(dāng)T2DM 患者血壓水平高于 130/80mmHg 時，其不良心血管事件發(fā)生率將顯著增高，據(jù)此 現(xiàn)行多種指南性文件推薦將 T2DM 患者血壓水平控制在這一目標值以下 9。然 而，新近一些學(xué)者認為將130/80mmHg作為T2DM患者降壓治療目標值證據(jù)不 足10。新近結(jié)束的ACCORD筆壓治療試驗顯示與標準降壓組相比（收縮壓目標 值140mmHg）,強化降壓組（收縮壓目標值120mmHg）患者主要復(fù)合終點事 件發(fā)生率并無顯著降低 11。然而，對其二級終點進一步分析卻顯示，強化降壓 組患者卒中發(fā)生率顯著降低

15、?？紤]到我國人群中卒中發(fā)生率顯著高于歐美國家 人群，降低卒中致死致殘率應(yīng)成為我國高血壓防治的主要內(nèi)容，因此嚴格控制 血壓水平對于我國的 T2DM 患者可能具有更為重要的意義?；谏鲜隹紤]，本 共識仍推薦將130/80mmHg作為多數(shù)T2DM患者的降壓治療目標值。但是對于 高齡、一般健康狀況較差或已經(jīng)發(fā)生嚴重缺血性心臟病的患者，過于嚴格的血 壓控制可能會對患者產(chǎn)生不利影響，因此可將 140/90mmHg作為此類患者的血 壓目標值。所有血壓 140/9（的T2DM患者均應(yīng)在改善生活方式的同時，積極降壓藥物 治療。目前常用的降壓藥物主要包括血管緊張素受體阻滯劑（ARB、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE

16、J、鈣通道阻滯劑（CCB、利尿劑與憐受體阻滯劑。對 于一般高血壓患者，這 5 類藥物具有相似的降壓效果及靶器官保護作用，均可 用于高血壓患者的初始與維持治療。由于伴有糖尿病的高血壓患者具有諸多特 殊性，因而在降壓藥物選擇方面亦有別于其他高血壓患者。不同降壓藥物對于 糖代謝的影響可能有所不同，因而在為糖尿病患者選擇降壓藥物時，既要考慮 到其降壓效果和靶器官保護作用，還應(yīng)注意到所選藥物對于糖代謝的影響。1. 腎素 -血管緊張素系統(tǒng)抑制劑基于大量臨床試驗證據(jù)，ARB與ACEI類藥物被視為治療T2DM伴高血壓的 基石藥物。這兩類藥物在有效降壓的同時，還可對糖代謝發(fā)揮有益影響 12- 15?，F(xiàn)有研究顯示

17、，伴有糖尿病的高血壓患者應(yīng)用ARB或ACEI治療可以顯著降低替代終點事件發(fā)生率，如改善血管內(nèi)皮功能、減少尿微量白蛋白排泌、延 緩腎臟損害的進展等，因而這兩類藥物被推薦為T2DM患者的首選降壓藥物15。DO-IT前瞻性研究顯示，ARB類藥物厄貝沙坦有助于改善伴有高血壓的 T2DM患者的HbAlc和血糖指標并對血脂代謝產(chǎn)生有益影響16。血管內(nèi)皮功能 異常是高血壓和 T2DM 患者大血管與微血管并發(fā)癥的共同病理生理基礎(chǔ)，由于 ARB/ACE可有效改善動脈內(nèi)皮功能，因而在高血壓 T2DM患者的治療中具有獨 特優(yōu)勢15。腎功能嚴重損害者慎用或禁用 ARB/ACE。雖然ARB與ACEI類藥物具有相似的作用

18、機制，但迄今在 T2DM的降壓治療 與相關(guān)并發(fā)癥（特別是腎臟損害）的防治方面，ARB類藥物具有更為充分的研究證據(jù)，推薦首先考慮選用15。IDNT133與IRMA-2研究17均證實為T2DM和/或高血壓患者應(yīng)用 ARB類藥物厄貝 沙坦治療可以顯著降低尿蛋白排泌率并延緩腎臟損害的發(fā)生發(fā)展。 PRIME- China18與INCH研究19是兩項以我國高血壓 T2DM患者為基礎(chǔ)的隨機化臨床 試驗，其結(jié)果表明應(yīng)用厄貝沙坦（150-300mg）治療具有可靠的腎臟保護作用， 并對脂代謝產(chǎn)生有益的影響。上述研究進一步確立了ARB類藥物在高血壓T2DM 患者中的治療地位。2. CCB長效CCB具有可靠的降壓效果

19、和靶器官保護作用，且對糖代謝無不良影 響，因而可用作不能耐受 ARB/ACE治療的高血壓T2DM患者的首選藥物，或在 單用ARB/ACE治療血壓不能達標時與之聯(lián)合應(yīng)用20。薈萃分析顯示20,21, 與其他藥物相比，高血壓 T2DM患者應(yīng)用CCB治療可以更為有效的降低卒中事 件發(fā)生率，但在預(yù)防心力衰竭事件方面遜于 ARB/AC E。在預(yù)防冠心病事件方 面，CCB與 ARB/ACE具有相似療效。3. 憐受體阻滯劑作為一類常用的抗高血壓藥物，憐受體阻滯劑廣泛應(yīng)用于降壓治療。由于此類藥物（特別是普萘洛爾、阿替洛爾等）對糖代謝與脂代謝可能具有不利影 響，故不宜作為伴有T2DM的高血壓患者的首選降壓藥物2

20、1。憐受體阻滯劑對 于內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)的不利影響主要表現(xiàn)為：增高甘油三酯（TG）水平、降低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C、加重胰島素抵抗、增加體重以及掩蓋低血糖癥 狀。對于已經(jīng)存在糖代謝異常的高血壓患者,應(yīng)用此類藥物（特別是長時間大 劑量應(yīng)用時）可能不利于血糖控制 22。對于存在交感張力增高、心動過速、冠 心病和心力衰竭的患者，可考慮在 ARB/ACE的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用兼有 憐受體 阻滯作用的憐受體阻滯劑。雖無上述強適應(yīng)證，但經(jīng)過其他降壓藥物聯(lián)合治療 后血壓仍未達標時,亦可聯(lián)合使用此藥。4. 利尿劑長期以來,噻嗪類利尿劑在降壓治療中一直占據(jù)重要地位。近年來,關(guān)于 此類藥物的臨床應(yīng)用價值存在一些

21、爭論,這一爭論的實質(zhì)是長期大劑量應(yīng)用利 尿劑對內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)具有潛在的不良影響,如加重糖代謝、脂代謝和嘌呤代 謝紊亂以及電解質(zhì)紊亂,加重胰島素抵抗。有研究顯示,噻嗪類利尿劑與 ARB 或ACEI聯(lián)合應(yīng)用時可以增進降壓效果并減少不良反應(yīng)。由于利尿劑單藥治療對 于 T2DM 患者的綜合影響尚有待于更多論證,因此目前不推薦將此類藥物用于 伴有糖代謝異常的高血壓患者的首選治療藥物 20。需要指出的是,噻嗪類利尿 劑對糖脂代謝的不良影響呈劑量依賴性，小劑量（ < 25mg勺氫氯噻嗪）對糖代 謝的影響甚微，因而在 ARB/ACE治療后血壓仍未達標時，聯(lián)合應(yīng)用小劑量噻嗪 類利尿劑有助于顯著增進降壓效果

22、,提高血壓達標率 23,24。應(yīng)用利尿劑治療過程中（特別是用藥劑量較大時），需注意監(jiān)測血鉀水平。聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類利 尿劑與ARB或ACEI有助于降低低血鉀發(fā)生率。嚴重腎功能損害者需應(yīng)用攀利尿 劑。5. a受體阻滯劑此類藥物可能對糖脂代謝產(chǎn)生有益影響，如改善胰島素抵抗、降低總膽固 醇和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C、升高HDL-C但在高血壓患者的治療中這 些有益作用并未能轉(zhuǎn)化為臨床獲益 20。ALLHAT等研究顯示25，在有效降低血壓的同時，a-受體阻滯劑減少心血 管終點事件危險性的作用弱于其他藥物，因此此類藥物不再被推薦用于高血壓 患者的首選藥物。對于應(yīng)用ARB/ACE、CCB和利尿劑治療后血壓

23、仍不能達標的 T2DM 患者，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用此類藥物。6. 降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥是提高T2DM患者降壓治療達標率的有效措施。若患者血壓水平 超過目標值20/10mmHg，可以直接啟動聯(lián)合治療9。為使血壓盡早達標，若患 者能夠耐受，血壓輕度升高者也可直接小劑量聯(lián)合應(yīng)用兩種降壓藥物 10。如前 所述，ARB與ACEI是高血壓糖尿病患者降壓治療的基石，故若無禁忌證應(yīng)將其 作為首選藥物，不能達標時可在此基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑或長效 CCB INCLUSIV研究探討了厄貝沙坦/氫氯噻嗪聯(lián)合治療的降壓作用26。其亞 組分析顯示，在伴有 2 型糖尿病的高血壓患者組血壓達標率達到 56%（收縮壓

24、 目標值130mmHg）,且患者對聯(lián)合4 治療的耐受性良好。近年來，由腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（特別是ARB與小劑量噻嗪類利尿劑或長效CCB所組成的固定劑量復(fù)方制劑在我國臨床應(yīng)用日益廣泛。此類藥 物不僅顯著增強了降壓作用,還可有效提高患者治療依從性,進而保證患者血 壓持久達標，因而可首選用于需要聯(lián)合用藥的高血壓T2DM患者。若患者存在冠心病或心力衰竭等強適應(yīng)證，可考慮在 ARB/ACE治療基礎(chǔ)上加用具有血管擴 張作用的憐受體阻滯劑。雖無強適應(yīng)證，但經(jīng)過 ARB/ACE、CCB和噻嗪類利尿 劑聯(lián)合治療后血壓未能達標者，亦可聯(lián)合應(yīng)用此類藥物。ARB與ACEI聯(lián)合治療 不會進一步改善療效，但可增加不

25、良反應(yīng)發(fā)生率，故不推薦這兩類藥物聯(lián)用27。憐受體阻滯劑與利尿劑均對糖代謝和脂代謝具有潛在不良影響，因此需要 盡量避免長期大劑量聯(lián)合使用此二類藥物。五、血脂管理 7,28血脂異常特別是高膽固醇血癥是動脈粥樣硬化性心血管疾病的重要危險因 素，當(dāng) T2DM 患者并存血脂異常時其發(fā)生心血管事件的危險性進一步增高。因 此，對于 T2DM 患者應(yīng)常規(guī)檢測血脂水平。對于存在血脂異常的患者應(yīng)予以及時有效的干預(yù)。改善生活方式應(yīng)成為伴 有血脂異常的 T2DM 患者的基礎(chǔ)治療，其主要措施包括：控制飲食總熱量攝 入，減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇攝入，適量增加n-3 脂肪酸(如魚油與魚類食品 )、纖維素和植物甾醇

26、(如植物油)攝入，增加體力運動，將體重控 制在理想水平內(nèi)。對于已經(jīng)發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病的 T2DM 患者，無論其血脂水平 如何，均應(yīng)在改善生活方式的基礎(chǔ)上予以他汀治療。年齡>40歲的T2DM患者,雖然其血脂水平無增高且無心血管并發(fā)癥，應(yīng)用他汀類藥物亦可使其獲益。年 齡<40歲但已發(fā)生心血管疾患或存在多種其他心血管危險因素者，亦需給予他汀 治療。根據(jù)現(xiàn)有研究證據(jù)以及相關(guān)指南原則，應(yīng)將此類患者的LDL-C控制于2.6mmol/L(100mg/dl)以下。已經(jīng)發(fā)生心血管并發(fā)癥的 T2DM患者未來復(fù)發(fā) 心血管事件的危險性顯著增高，被視為心血管疾病的極高危人群，可考慮將其 LDL-C

27、控制在2.07mmol/L(80mg/dl)以下。部分患者雖經(jīng)他汀類藥物充分治療其 LDL-C水平仍不能達到上述目標值以下，可考慮聯(lián)合應(yīng)用其他調(diào)脂藥物(如膽固 醇吸收抑制劑)。與一般人群相比，T2DM患者中TG增高更為常見，因此在治療過程中應(yīng)充分關(guān)注，并努力將TG降低至1.7 mmol/L (150mg/dl)以下。若TG水平輕中度升 高(<5.6 mmol/L 500 mg/dl)，仍應(yīng)首選他汀治療。對于 TG嚴重升高(>5.6mmol/L500mg/dl)的患者，則應(yīng)將降低TG水平作為首要治療目標以預(yù) 防急性胰腺炎，此時常需首選貝特類藥物。部分混合性血脂異常患者可能需要聯(lián)合應(yīng)用

28、調(diào)脂藥物（如他汀類加貝特類或煙酸類等），以在降低LDL-C勺同時兼顧TG水平，此時需要密切監(jiān)測相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。HDL-C降低也是心血管系統(tǒng)的危險因素之一。對于以HDL-C降低為主要表現(xiàn)的血脂異?；颊?，仍可首選他汀類藥物治療，將HDL-C升高至1.0mmol/L （40mg/dl）（男性）或1.3 mmol/L （50mg/dl）（女性）以上。單藥治療不能達標者， 可考慮聯(lián)合應(yīng)用煙酸類或貝特類藥物。新近結(jié)束的ACCORDS脂治療試驗探討了 T2DM患者聯(lián)合應(yīng)用他汀和貝特 類藥物的療效 29。本研究旨在評估對于伴有心血管高危因素的T2DM患者，聯(lián)合使用他汀和非諾貝特能否比單獨使用他汀使患者更多

29、獲益。共入選5518例T2DM患者，隨機分為兩組，分別予以辛伐他汀加非諾貝特、或辛伐他汀加安慰劑治療，平均 隨訪 4.7 年。主要終點為首次發(fā)生的非致死性心肌梗死、非致死性卒中、或心血 管死亡。結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組與他汀組每年主要終點發(fā)生率以及任何預(yù)設(shè)的 次要終點發(fā)生率均無顯著差異。提示對于已經(jīng)接受他汀治療的 T2DM 患者，不 宜常規(guī)加用非諾貝特治療。然而對本研究中預(yù)設(shè)的不同基線特征的亞組進行分析發(fā)現(xiàn)，入選研究時存 在高TG血癥與低HDL-C血癥者可能因聯(lián)合治療獲益，因此在臨床實踐中若經(jīng)過 他汀治療患者仍存在明顯的TG增高或HDL-C降低，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用非諾貝特 治療。六、微量白蛋白尿的篩

30、查與干預(yù)約30%35%的糖尿病患者可出現(xiàn)糖尿病腎病，他們在進入臨床糖尿病腎病期（尿常規(guī)化驗蛋5 白定性陽性為進入此期的標志）之前，即可出現(xiàn)微量白蛋白尿，最初為間斷微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率平時正常，應(yīng)激時增多），而后進展為持續(xù) 微量白蛋白尿（平時尿白蛋白排泄率也增高）。尿白蛋白排泄率可用夜間8小時尿檢測，其量達20200/min水平時即 為微量白蛋白尿；也可用任意一次尿（最好用清晨首次尿）檢測，其結(jié)果以尿 白蛋白與尿肌酐的比值表示，此比值達 30300mg/g 時也為微量白蛋白尿。國內(nèi)、外大量臨床研究資料顯示，T2DM患者出現(xiàn)微量白蛋白尿后，不但腎 病容易進展，逐漸出現(xiàn)蛋白尿及腎功能損害，而且心血管并發(fā)癥