人工全膝關節(jié)置換術的圍手術期護理-最新資料

1、人工全膝關節(jié)置換術的圍手術期護理近年來， 隨著手術技術及病人需求的提高， 人工膝關節(jié)置換 術日益推廣。全膝關節(jié)置換術( total knee arthroplasty TKA ) 是將已經(jīng)損壞的膝關節(jié)的致痛部分用設計好的人工關節(jié)假體組 件所取代，使其重新獲得功能。TKA的目的是有效地恢復膝關節(jié)功能，緩解疼痛，提高患者生活質量 1 。由于年齡的關系，手 術危險性也會增加， 因此，做好全膝關節(jié)置換圍手術期護理及康 復訓練， 有效地預防并發(fā)癥的發(fā)生， 對高齡患者提高手術療效至 關重要。我科自 2003 年起開展人工全膝關節(jié)置換術， 現(xiàn)將 2007 年以 來我科進行的 30 人 38 膝(其中有 8

2、人雙側同期置換， 22 人單 膝)膝關節(jié)置換術病人的圍手術期護理總結如下：1 術前護理1.1 術前評估1掌握患者的全身狀況、局部狀況及心理狀態(tài)，根據(jù)各種方 法判明患者目前的功能障礙程度， 分析妨礙恢復的因素， 預計患 者恢復的程度及可能性；根據(jù)經(jīng)驗，設計預期的目標，根據(jù)思者 身體及心理現(xiàn)狀，制定達到預期目的的個體化護理及康復計劃， 由患者本人、 家庭及醫(yī)護人員進行計劃的實施。 再根據(jù)患者的反 應及功能恢復的程度，定期反復進行評價，修正康復計劃，使患 者功能得到逐步恢復， 此時再決定患者是否能自理生活， 是否參 加適當?shù)纳鐣ぷ鳎?以及進一步的護理及康復計劃， 以保持或增 進改善功能。1.2 護

3、理措施1.2.1 心理護理 由于長時間的關節(jié)疼痛、活動受限，工作 和生活質量倍受影響， 以及多次就醫(yī)無效， 病人大多數(shù)表現(xiàn)為憂 愁和焦慮 2 ，對手術既希望又擔心；護理上應積極主動，重視 病人的心理特點， 做好宣教解釋工作， 客觀地向患者說明現(xiàn)代手 術材料和技術的發(fā)展、手術效果，利用新、老病人談心及圖片教 育等方式，幫助病人樹立信心，消除他們的思想顧慮。1.2.2 術前準備 由于患者多是老年人，護士應了解患者的 身體狀況。指導患者加強營養(yǎng)，進食高蛋白、高熱量、高纖維素 食物；教會患者深呼吸的方法，減少術后肺部并發(fā)癥；教會患者 如何抬臀和放置大小便器在床上大小便， 防術后不習慣床上排便 而引起尿

4、潴留和便秘。1.2.3 術前功能鍛煉 由于膝關節(jié)骨性關節(jié)炎常伴有關節(jié)屈 曲畸形，關節(jié)活動量減少，患肢均伴有不同程度的肌肉萎縮；因 此，術前必須教會病人進行踝泵( Ankle pump )、股四頭肌、 ? 繩肌、小腿三頭肌的等長性收縮的動作， 以促進術后關節(jié)功能的 恢復 3 。2 術后護理2.1 密切觀察生命體征變化 術后常規(guī)心電監(jiān)護，病情變化 時隨時記錄， 特別是血壓和心率的動態(tài)變化， 如出現(xiàn)血壓進行性 下降（或脈壓縮短），以及心率進行性加快，應考慮為失血性休 克的代償期，及時匯報和糾正（如配血輸血或輸代血漿、傷口壓 迫止血等）。2.2 觀察術后傷口出血情況 TKA 手術創(chuàng)傷大，術后滲血約 6

5、00ml，特別是第12小時出血量約200400ml，容易出現(xiàn)失 血性休克。手術后低血壓或休克可能與下列的因素有關：（ 1 ） 術中出血不多，但術后繼續(xù)滲血；（ 2）術前貧血；（ 3）麻醉尚 未消退；（ 4）高齡合并心臟病和術后循環(huán)未穩(wěn)定時搬動病人或 變動體位；（ 5）補充容量不足。2.3 注意觀察引流量和引流管通暢情況 TKA 術創(chuàng)傷大，術 后創(chuàng)面滲血在所難免。 術后滲血引流不暢， 血腫形成是術后感染 的危險因素。目前認為：TKA術后采用負壓引流效果較好。引流 期間必須保持通暢和足夠的負壓， 引流管避免受壓、 滑脫和折疊。 發(fā)生引流阻塞時，應及時用注射器抽吸。不應用生理鹽水沖洗， 以免增加逆行

6、感染的機會。操作時嚴格無菌操作，引流瓶最好放置低于切口30cm處，密切觀察和記錄引流液的顏色、 性質和量， 經(jīng)常擠壓和保持引流 瓶足夠的負壓以保持引流管徹底的通暢； 引流管一般在術后 24 48 小時或引流液 2.5h ）、免疫力低下、營養(yǎng)不良、圍手術期下 尿路感染、糖尿病、肥胖、高齡及長期臥床均是術后感染的危險 因素。換藥時嚴格無菌操作； 注意觀察傷口情況， 如傷口出現(xiàn)關節(jié) 疼痛、紅腫、皮溫升高和局部腫脹（或竇道形成）等感染跡象， 應及時報告醫(yī)生采取措施 （如拆線引流或加沖洗， 加強抗炎治療 等），并積極配合治療。2.6 預防膝關節(jié)僵硬 是術后的常見并發(fā)癥，直接影響手術 效果。膝關節(jié)僵硬易發(fā)

7、生在術后的早期。術后關節(jié)疼痛、下肢腫 脹和手術后功能鍛煉不足是造成膝關節(jié)術后僵硬的主要原因。 因 此術后合理止痛、 及早正確進行功能鍛煉， 可以有效地預防此并 發(fā)癥。文獻報告： 在傷口拆線后進行下肢溫水浴和水中運動可以 緩解肌肉的痙攣，減輕關節(jié)的僵硬感。2.7 術后疼痛的護理 5 術后關節(jié)疼痛是造成關節(jié)僵硬的主 要原因2.7.1 術后早期 疼痛多為手術創(chuàng)傷引起，常見的措施有： 手術后鎮(zhèn)痛（pca，口服或靜注安定鎮(zhèn)痛類藥，適當變動體位， 定時檢查患肢的包扎情況，以及遠端血運和膚色的變化。2.7.2 術后晚期 疼痛原因復雜，首先觀察是否存在感染， 如可排除， 則多為假體反應性滑膜炎， 可告訴病人會

8、在康復期間 逐步減輕 。2.7.3 放松療法 （如聽音樂和其他分散注意力等） 可有效地 減輕術后晚期疼痛。 疼痛較重者， 可適當延后使用下肢持續(xù)被動 活動器（CPM機）鍛煉，并適當服用消炎止痛藥。2.8深靜脈栓塞（DVT 是TKA嚴重的并發(fā)癥之一。創(chuàng)傷骨 折和手術后血液多處于高凝狀態(tài)， 是誘發(fā)圍術期DVT的主要原因之一，DVT是目前臨床尚未解決的難題。創(chuàng)傷骨折和手術后DVT多累及下肢（即LDVT，若未及時防治，其后果嚴重，當血栓 脫落時可導致肺栓塞（PE）而致命。國外有文獻統(tǒng)計，70%的DVT 和PE發(fā)生于創(chuàng)傷后的第一周左右，國內同行發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷骨折后發(fā) 生 DVT 約 50%在第 714 天。因

9、此，重視患者術后存在的血液高 凝狀態(tài)，及早采取有效的預防和治療措施，對防治術后DVT及其后果有非常積極的意義 6 。2.8.1 肢體氣壓治療 在小腿應用脈沖空氣加壓可以有效地減少近端血栓和閉塞性血栓，使用足底AV泵或下肢血液循環(huán)泵等來預防 DVT。2.8.2 低分子肝素的使用 對預防髖和膝部手術后靜脈血栓 既安全又有效， 是首選的預防用藥， 但由于顧慮用藥后增加術后 出血，使用前應充分評估。283術后抬高患肢，早期活動和及時正確使用 CPM機，均 可以促進靜脈回流。 鼓勵和指導病人多做患肢主動踝關節(jié)屈伸運 動。2.8.4 術后傷肢使用彈力繃帶包扎和使用間隙外部加壓裝 置等對LDVT有預防作用。

10、2.8.5 注意觀察患肢的情況， 臨床上如出現(xiàn)下 肢腫脹、皮溫下降、皮膚發(fā)白或發(fā) ?，及疼痛加重等應警惕 DVT 的存在。 若一旦發(fā)生突發(fā)進行性的呼吸困難或低氧血癥， 突然的 嗆咳、胸痛、咯血、心絞痛和意識障礙等，應考慮PE的存在，立即匯報， 給予吸氧、 止痛、控制心力衰竭、 抗凝和溶栓等治療。3 功能鍛煉由于膝關節(jié)功能主要體現(xiàn)在關節(jié)活動度 （ROM及股四頭肌、？ 繩肌肌力，所以康復的主要內容是 ROM鍛煉及股四頭肌、？繩肌 肌力的增強鍛煉， 以及膝關節(jié)本體感覺的恢復訓練等等。 功能康 復計劃必須遵循個體性、漸進性和全面性原則。3.1 術后早期（即手術當日至術后第 3 天）目的是促進血液 回流

11、，防止血栓形成。手術當天可指導病人作關節(jié)的功能鍛煉， 訓練量從小到大， 循序漸進。 指導患者在床上做股四頭肌靜力性 收縮活動，踝趾屈伸活動。每次 10 秒，每 10 次為 1 組，每天 10 組。3.2 術后早期，病人有懼怕疼痛的心理， 通過護患密切溝通， 說明只有早期進行功能鍛煉，才能克服患肢制動帶來的關節(jié)粘 連、僵硬、廢用性萎縮等后遺癥，使患者消除顧慮，積極配合功 能鍛練。3.3 術后中期（術后第 4天到第 2 周）目的是促進膝關節(jié)的 活動，使膝關節(jié)屈伸活動范圍達到 90以上。CPM機對功能鍛煉 也有積極意義7。有學者做了實驗：測量在做 CPM寸傷口皮膚 的氧含量，當膝關節(jié)屈曲040時，無

12、論CPM速度快慢，傷口 皮膚的氧含量無明顯變化，但超過 40寸，氧含量會隨著關節(jié) 的屈曲度增加和速度的增快而減少，特別在術后的三天內 。因 此，術后頭三天CPM寸，膝關節(jié)屈曲不宜超過 40。一般是在 術后第五天應用CPM治療，剛開始050,逐漸每天增加 5 10，每天 2 次，每次 1 小時，這樣不影響傷口愈合。 CPM 物理治療，最好保證膝關節(jié)屈膝達 90以上才出院。出院后， 可行前弓后劍或扶床欄下蹲等活動繼續(xù)鍛煉。3.4術后晚期（術后26周）目的是增強肌力，恢復患者 正常的日常生活。 在繼續(xù)前期鍛煉的基礎上， 進行行走和上下樓 鍛煉。4 出院宣教正確的坐姿， 積極的鍛煉對功能恢復起重要作用， 坐姿應禁 止翹 4 字腳、坐低凳；囑患者加強關