醫(yī)院感染管理控制實(shí)施方案

1、醫(yī)院感染管理控制實(shí)施方案預(yù)防和控制醫(yī)院感染是每一位醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)履行的社會責(zé)任；是醫(yī)院生存 發(fā)展以及醫(yī)務(wù)人員的自身安全的需要。因此，預(yù)防和控制醫(yī)院感染是醫(yī)院管理 體系中不可缺少的重要部分，它不只是某個人或某個部門的工作職責(zé)，而是涉 及多學(xué)科及全體醫(yī)務(wù)人員的系統(tǒng)工程。醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，悅樂鎮(zhèn)衛(wèi)生院感染管理委員會根據(jù)國家及有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、 標(biāo)準(zhǔn)，修訂完善本院醫(yī)院感染質(zhì)量管理控制實(shí)施方案。醫(yī)院感染管理科具體負(fù) 責(zé)對修訂的方案組織實(shí)施、監(jiān)督和評價(jià)。重點(diǎn)科室、部門的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；醫(yī)療廢物的管理；消毒藥械、一次性 醫(yī)療用品管理；法定傳染病的管理；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理；職業(yè)暴

2、露處理管 理，以及感染科、手術(shù)室、等重點(diǎn)部門及咼?？剖业墓芾恚瑓f(xié)助質(zhì)控、藥劑科 對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行管理。一. 醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理實(shí)行二級管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，下設(shè)醫(yī)院感 染管理科，配備感染預(yù)防、控制專職人員，各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染控制 小組。二. 完善醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度醫(yī)院感染監(jiān)測主要包括感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān) 測。1. 醫(yī)院感染病例監(jiān)測：監(jiān)測有全面綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測兩種方法。目 前我院實(shí)行全面綜合性監(jiān)測，主要由臨床各科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)感染病 例的發(fā)現(xiàn)、登記和報(bào)告，由感染科專職人員收集感染卡片進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)劃 用3年時間完成

3、院感基礎(chǔ)發(fā)病率調(diào)查，為目標(biāo)性監(jiān)測做準(zhǔn)備。如果病區(qū)發(fā)生醫(yī)院 感染流行趨勢時，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科根據(jù)情況進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和環(huán)境、物品監(jiān)測，確定是否 為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。檢驗(yàn)室遇到醫(yī)院感染暴發(fā)流行， 應(yīng)在兩個小時以內(nèi)向醫(yī)院感染委員會報(bào)告并承擔(dān)相關(guān)的監(jiān)測工作。2. 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測： 空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測：主要由醫(yī)院 感染管理科及檢驗(yàn)科完成采樣工作，細(xì)菌的分離或培養(yǎng)由感染科送出檢測，一 般3到6月監(jiān)測一次，納入質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)。3. 毒劑、消毒滅菌效果的監(jiān)測：（1）使用中的濃度監(jiān)測由科室完成，并 做好記錄。（2）消毒滅菌效果的監(jiān)測：主要是高壓鍋、戊二

4、醛的監(jiān)測，每年由 供應(yīng)室進(jìn)行一次微生物監(jiān)測，醫(yī)院感染管理科定期抽查。三、完善醫(yī)院感染管理制度，規(guī)范管理1. 消毒產(chǎn)品的管理：消毒產(chǎn)品包括消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性 使用醫(yī)療用品，醫(yī)院感染管理科參與消毒產(chǎn)品的購入、使用和用后處理的監(jiān)督 指導(dǎo)，具體包括產(chǎn)品購入的質(zhì)量控制，使用中的監(jiān)測和一次性醫(yī)療用品用后處 理的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。2. 抗菌藥物合理應(yīng)用的管理：質(zhì)控科的對臨床抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)進(jìn)行 督導(dǎo)，定期檢查臨床科室抗菌藥物應(yīng)用的情況，反饋檢查結(jié)果，并根據(jù)病原體 對抗菌藥物的耐藥情況規(guī)劃全院抗菌藥物應(yīng)用，制定限用和輪換制度；臨床科 室應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)原則和規(guī)范要求，結(jié)

5、合本科室的具 體情況制定本科室的抗菌藥物合理應(yīng)用細(xì)則，接受醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo) 小組的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。3. 醫(yī)院醫(yī)療垃圾的管理：根據(jù)衛(wèi)生部和國家環(huán)?？偩职l(fā)布的醫(yī)療廢物處 理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法、醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法、醫(yī)療廢物分類目錄、醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定等 制定醫(yī)院醫(yī)療廢棄物的管理規(guī)定臨床醫(yī)技科室應(yīng)遵照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療廢物處理的規(guī)定在垃圾產(chǎn)生的開始進(jìn)行 分類收集、運(yùn)送，醫(yī)院感染管理科定期檢查和監(jiān)督垃圾的分類收集運(yùn)送情況。4. 污水的處理：污水的消毒、凈化工作由污水站具體實(shí)施，醫(yī)院感染管理 科定期檢查其工作記錄、排放水的抽檢結(jié)果。5. 重點(diǎn)科室和部門的醫(yī)院感

6、染管理：根據(jù)醫(yī)療感染管理辦法和消毒 技術(shù)規(guī)范的要求，加強(qiáng)重點(diǎn)科室部門的醫(yī)院感染管理。四. 消毒、滅菌與隔離的原則1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品 必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所 有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。2、根據(jù)物品性能選用物理功化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐濕物品滅菌首選滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等到首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、 膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品，如各種導(dǎo)管，可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒可選化學(xué)方法。

7、3、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消 毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑性能、作用、使用方法，影響滅菌和消 毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求定期監(jiān)測。更換滅菌劑時， 必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。4、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材，必須每日更換用水，每周消毒， 用畢終末消毒，干燥保存，濕化液用滅菌水。5、內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)按照衛(wèi)生部內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范的要求進(jìn) 行。6、地面的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：（1）地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)立 刻以含氯消毒劑擦洗。（2）清洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再涼干。&a

8、mp;醫(yī)院應(yīng)該在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)其不同的傳播途徑，對感染性 疾病采取相應(yīng)隔離措施。五、加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳、教育，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的自律性和依從性：根據(jù) 國家衛(wèi)生部的手衛(wèi)生指南，制作各類宣傳圖片，加強(qiáng)各級醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識宣傳、教育。努力促進(jìn)手衛(wèi)生設(shè)施的逐步改善，促進(jìn)和提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的 自律性與依從性，是預(yù)防和減少醫(yī)院感染的一個重要環(huán)節(jié)。1、洗手指征：（1）接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘液和侵入性診療操作 前后。（2）進(jìn)行無菌操作前后，進(jìn)入燒傷病房、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門時， 戴口罩。（3）接觸血液、體液和被污染的物品后。（4）脫手套后。2、手消毒指征：（1）接觸血液、

9、體液和被污染的物品后。（2）接觸特殊感染病原體后。（3）脫手套后。六、職業(yè)暴露的預(yù)防根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)的規(guī)定如 醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴 露防護(hù)工作指導(dǎo)原則要求，重新或調(diào)整職業(yè)暴露事故處理小組”制定相應(yīng)有效 的規(guī)章制度，制定醫(yī)院診療技術(shù)操作規(guī)程，正確處理一次性用品，加強(qiáng)職業(yè)暴 露的防護(hù)工作的技術(shù)指導(dǎo)。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)按照醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血液或體液暴露處理流程表”進(jìn)行暴露處處理、報(bào)登記，接受職業(yè)暴露事故處理小組 的咨詢指導(dǎo)。切實(shí)保障臨床一線醫(yī)務(wù)人員的工作、健康安全。七、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)1. 醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識的培訓(xùn)，內(nèi)容包括管理知 識和專業(yè)知識。管理知識包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法 規(guī)、規(guī)章制度等，各類人員必須掌握。專業(yè)知識：根據(jù)專業(yè)、職業(yè)特點(diǎn)決定，主要有：無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院