合理用藥之我見-2019年文檔

1、合理用藥之我見藥物治療是治療疾病的最基本手段，而用藥的合理性是治療成敗的關(guān)鍵， 因此評(píng)價(jià)用藥的合理性，便成為臨床藥學(xué)的重要學(xué)術(shù)課題。隨著現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)的迅猛發(fā)展，每年大量的新藥投入臨床， 加之人們對健康醫(yī)療保健的需求也越來越高， 使合理 用藥的問題日益突出， 成為社會(huì)普遍關(guān)注的焦點(diǎn)、熱點(diǎn)之一。1 合理用藥的概念1985 年， 內(nèi)羅畢國際合理用藥專家會(huì)議提出合理用藥的要 求是：對癥開藥， 供藥及時(shí)， 價(jià)格低廉， 配藥準(zhǔn)確， 以及劑 量、給藥間隔和時(shí)間均正確無誤， 藥品必須有效， 質(zhì)量合格， 安全無害。1987年，WHO在此基礎(chǔ)上提出了合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)：處方 的藥應(yīng)為適宜的藥物。在適宜的時(shí)間，以公眾能支

2、付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)。正確的調(diào)劑處方。以準(zhǔn)確的劑量、正確的用 法和用藥日數(shù)服用藥物。確保藥物質(zhì)量安全有效。目前尚無一個(gè)公認(rèn)明確的合理用藥定義， 絕對合理用藥也 是難以達(dá)到的， 一般所指的合理用藥只是相對的， 當(dāng)今比較公 認(rèn)的合理用藥是指包含安全、有效、經(jīng)濟(jì)等三個(gè)基本要素。2 合理用藥如何把握合理用藥涉及到兩個(gè)方面， 一是醫(yī)務(wù)工作者， 即醫(yī)師正確選 用藥品，護(hù)士正確給藥， 藥師正確調(diào)劑并向患者解釋藥品的用法； 二是患者是否依從指導(dǎo)， 正確合理用藥。 作者的體會(huì)是要從以下 幾個(gè)方面來把握。2. 1 選用合理的藥物 這里所指的合理是要結(jié)合臨床診斷 來看， 在明確診斷的基礎(chǔ)上， 臨床醫(yī)師對于疾病的特點(diǎn)

3、應(yīng)有充 分的了解， 掌握該疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及可能的變化趨 勢， 選擇針對性強(qiáng)、療效高、副作用小的藥物。藥師調(diào)劑處方 時(shí)也要求做到“四查十對”， 其中之一就是查用藥合理性， 對 臨床診斷。拿平時(shí)不合理用藥現(xiàn)象比較突出的抗菌藥物來說吧， 藥物的選用合理與否須結(jié)合病原學(xué)檢查結(jié)果來判斷， 比如說， 痰菌培養(yǎng)出銅綠假單胞菌， 選藥時(shí)就必須選擇抗菌譜能覆蓋銅 綠假單胞菌的藥物， 如頭孢他定， 頭孢哌酮等等， 此時(shí)若選 擇頭孢唑啉則為不合理選藥， 因?yàn)楹笳邔︺~綠假單胞菌無活性。 再比如說培養(yǎng)出嗜麥芽窄食假單胞菌， 就不能選擇亞胺培南西 斯他丁鈉， 原因就是該菌對后者天然耐藥。當(dāng)然， 這都是建立 在病

4、原學(xué)檢查結(jié)果陽性的基礎(chǔ)上， 選藥顯而易見不存在難度。 我們都知道， 由于種種原因， 各大醫(yī)院病原學(xué)標(biāo)本培養(yǎng)陽性率 并不是很高， 這其中有一部分可能不存在細(xì)菌感染， 但是也有 相當(dāng)一部分臨床感染指征明確但是致病菌不明確， 這就需要根 據(jù)患者臨床癥狀來判斷可能的致病菌， 必要時(shí)還需要結(jié)合當(dāng)?shù)?病原菌流行趨勢來做綜合分析， 這需要醫(yī)師具有相當(dāng)豐富的臨 床經(jīng)驗(yàn)， 根據(jù)患者疾病特點(diǎn)合理選藥， 而不是盲目的應(yīng)用廣譜 抗菌藥物。再舉個(gè)處方的例子， 如處方診斷為肺結(jié)核， 開具藥 物為硝苯地平緩釋片， 我們知道硝苯地平緩釋片用于各種類型 的高血壓及心絞痛， 并非結(jié)核病用藥， 和臨床診斷不相符， 也 屬于選藥不適

5、宜。2. 2 合理的用藥劑量 不同劑量的藥物產(chǎn)生的作用是不同 的。通常在一定范圍內(nèi)劑量越大， 藥物在體內(nèi)濃度越高， 作用 也越強(qiáng)， 但超過極量則可引起毒性反應(yīng)。有的藥物可在不同劑 量下產(chǎn)生不同性質(zhì)的作用。如阿托品在逐漸增加劑量時(shí)， 可依 次出現(xiàn)心悸、散瞳、面部潮紅、興奮躁動(dòng)、神經(jīng)錯(cuò)亂等效應(yīng)。確 定所用藥物的劑量時(shí)， 應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體重、肝腎功能等 生理病理狀況， 參考所選藥物的藥效、藥動(dòng)學(xué)參數(shù)及特點(diǎn)慎重 行事。對于安全范圍比較寬的藥物來說， 藥物劑量范圍也較寬。 如左氧氟沙星， 若 0.2 g ， q.d. 給藥， 給藥劑量不足， 極易 產(chǎn)生耐藥性。按說明書要求， 成人每日 0.4 g ，

6、 分兩次靜脈滴 注， 或者依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)， 氟喹諾酮類藥物為濃度依賴型抗 菌藥物， 可將 1 日劑量 1 次給予， 抗菌效果更好， 并避免產(chǎn) 生耐藥性。2. 3 合理的用藥途徑 每種藥物都有其相適應(yīng)的劑型用于 不同途徑給藥以產(chǎn)生理想的藥效， 同一藥物的不同制劑也會(huì)引 起不同的藥物效應(yīng)。一般注射藥物比口服吸收快， 作用往往較 為顯著。在口服制劑中溶液劑比片劑、膠囊劑容易吸收。此外， 有的藥物給藥途徑不同， 可出現(xiàn)不同的作用， 如硫酸鎂內(nèi)服導(dǎo) 瀉， 肌內(nèi)注射或靜脈滴注則有鎮(zhèn)靜、 抗驚厥及降低顱內(nèi)壓作用， 外敷則可以消腫。如腺苷鈷胺， 該藥是維生素 B12 的活性輔酶 形式之一。靜脈注射容易引起過

7、敏性休克等不良反應(yīng)， 應(yīng)肌內(nèi) 注射給藥。2. 4 合理的用藥頻次 用藥頻次也就是單位時(shí)間段內(nèi)的用 藥次數(shù)， 這和藥物在體內(nèi)的代謝消除有著密不可分的關(guān)系， 應(yīng) 根據(jù)藥物的消除速率、病情需要而定， 不同的藥物用藥頻次不 盡相同。對半衰期短的藥物， 給藥次數(shù)相應(yīng)增加；對于消除慢、 毒性大的藥物， 應(yīng)規(guī)定每日的用量和療程?；颊吒?、腎功能減 低時(shí)， 應(yīng)適當(dāng)減少給藥次數(shù)， 以防止蓄積中毒。這在藥品說明 書里都有著詳細(xì)的描述。如青霉素在體內(nèi)代謝消除快， 需要每 日24次用藥，才能保證體內(nèi)血藥濃度相對平穩(wěn)的處于最低抑 菌濃度以上， 也就是保證了殺菌效果。再如頭孢曲松鈉， 它的 代謝消除較慢，屬于B-內(nèi)酰胺類藥

8、物中半衰期最長的品種， 每 日一次用藥即可。這就要求我們在用藥前詳細(xì)閱讀藥品說明書， 嚴(yán)格按照說明書的要求給藥，2. 5 合理的用藥時(shí)間 這屬于時(shí)辰藥理學(xué)的范疇。指的是人 體內(nèi)生物節(jié)律變化對藥物作用的影響， 主要表現(xiàn)在時(shí)間藥物效 應(yīng)、時(shí)間毒理和時(shí)間藥物代謝方面。即同一種藥物、同一劑量， 在一天中的不同時(shí)間服用， 其療效和毒性可能相差幾倍， 臨床 用藥若能依據(jù)人體的生物節(jié)律和藥物作用的時(shí)辰節(jié)律來選擇最 佳用藥時(shí)間、確定給藥方案， 既可提高療效， 還可減少藥物用 量， 并最大限度的減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。時(shí)辰藥理學(xué)的研究結(jié)果提示：任何藥物都采取固定的每日幾次的用法不盡合理， 應(yīng)根據(jù)機(jī)體對藥物反應(yīng)的

9、節(jié)律性等因素來制定最佳的給藥時(shí)間， 真正做到按“時(shí)”給藥。如晚上服用長效B受體阻斷劑可以在不影響整體血壓控制的同時(shí)， 更有效降低清晨血壓。而清晨服 用利尿劑， 則有助于減少起夜次數(shù)， 避免夜間排尿過多， 影 響休息和睡眠， 故呋塞米在上午 10 時(shí)服用利尿作用最強(qiáng)。 由于 膽固醇主要在夜間合成， 故夜間服用他汀類降血脂藥比白天更 加有效。再如多數(shù)平喘藥宜于臨睡前服用，因?yàn)榱璩?2時(shí)是哮喘者對乙酰膽堿和組胺反應(yīng)最為敏感的時(shí)間，即哮喘的高發(fā)時(shí)間。人體糖皮質(zhì)激素的分泌呈晝夜節(jié)律性變化， 分泌高峰一 般在清晨 7 8 時(shí)， 所以服用糖皮質(zhì)激素類藥物時(shí)可于清晨 7 8時(shí)給藥。2. 6 良好的用藥依從性

10、用藥依從性就是指患者能夠遵守 醫(yī)師確定的治療方案及服從醫(yī)護(hù)人員和藥師對其治療用藥方面 的指導(dǎo)， 反之就是不依從。良好的用藥依從性是治療成功的保 障， 否則， 無論治療方案多么完善， 得不到正確實(shí)施， 治療 只能以失敗告終。如有的患者對慢性病不能堅(jiān)持長期用藥，自覺情況改善隨意停藥， 導(dǎo)致病情遷延?；蛴械幕颊哒J(rèn)為癥狀改 善不明顯擅自加大藥量， 可發(fā)生藥物中毒事件。住院患者用藥 有醫(yī)護(hù)人員全程監(jiān)護(hù)， 門診患者則不同， 所以提高門診患者的 用藥依從性很重要， 這就要求醫(yī)師簡化治療方案， 藥師做好用 藥咨詢， 加強(qiáng)用藥指導(dǎo)， 通過宣傳教育讓患者自覺提高依從性。3 結(jié)論綜上所述， 合理用藥是一個(gè)多環(huán)節(jié)的系統(tǒng)工程， 需要醫(yī)師、 護(hù)士、藥師、患者的共