實施人傷案件全面管控

1、扭轉(zhuǎn)車險虧損局面須實施人傷案件全面管控來源： 中國保險報 中保網(wǎng) 時間：2010-02-04 20:32近年來，隨著保險市場的規(guī)范，車險惡性競爭情況得到有效緩解，業(yè)界開始回歸理性，積極探索車險盈利能力建設(shè)思路和扭轉(zhuǎn)虧損的具體措施，具有十分積極的意義。本文試圖以基層一線理賠管理人員視角，結(jié)合筆者所在人保財險四川資陽市分公司，實施人傷案件管理經(jīng)驗， 分析車險理賠現(xiàn)行管理存在的諸多問題和探討解決途徑，以為行業(yè)共同破解當前車險業(yè)務(wù)經(jīng)營不佳難題提供一些思路。筆者認為，造成保險公司車險業(yè)務(wù)經(jīng)營虧損局面主要有三個方面原因：一是車險業(yè)務(wù)發(fā)展方式進入低價格、 高成本時代，導致車險業(yè)務(wù)質(zhì)量急劇下降；二是由于市場競

2、爭壓力，各 家財險公司重業(yè)務(wù)發(fā)展、輕理賠管理現(xiàn)象十分突出，放寬條件以理賠促展業(yè)、理賠換保費、 超額賠付現(xiàn)象屢見不鮮； 三是第三者人傷賠付法律環(huán)境迅速變化，使車險人傷案件賠償標準大幅度提高。當前行業(yè)車險理賠管控主要方式目前，保險行業(yè)車險理賠管控基本沿用傳統(tǒng)管理方式管理，且各家公司管控重點都基本集中在車輛損失和三者財產(chǎn)損失。（一）機構(gòu)設(shè)置上。除少數(shù)規(guī)模較小的公司將車險查勘、定損委托或轉(zhuǎn)包給中介機構(gòu)辦 理，公司只負責核損、核賠外，絕大多數(shù)財產(chǎn)保險公司都設(shè)置了車險理賠管理部或理賠中心，由專職車險理賠人員負責車險查勘、定損、核損、核賠和理算賠款。（二）制度措施上。由于受保險公司規(guī)模、人員、資金實力等限制

3、，目前各家公司車險管控制度措施上各有不同，但主要有三種方式：一是采取分級授權(quán)方式管理。二是采取集中核損、核賠、理算，如平安等公司，采取分 級授權(quán)核損、核賠；如人保等公司，以及一些規(guī)模較小公司采取的基本全部下放車險理賠管 理權(quán)限等方式。三是專業(yè)管理與兼職管理相結(jié)合。據(jù)筆者了解，目前規(guī)模較大的多數(shù)保險公司都設(shè)置專門機構(gòu)、專職理賠隊伍對車險理賠實行專業(yè)化管理，也有少數(shù)公司因條件限制實行車險、非車險混合管理。（三）技術(shù)手段上。目前人保、平安、太保等大型公司由于資金、實力雄厚，在查勘、定損、 核損、核賠以及后臺監(jiān)督管控上技術(shù)手段相對先進。 如人保等多家公司目前實施的換 件材料詢、報價平臺系統(tǒng)，以及固定或

4、移動定損監(jiān)控系統(tǒng)使用等?，F(xiàn)行法律法規(guī)對車險盈利能力建設(shè)的影響目前， 規(guī)范和影響車險理賠經(jīng)營效益的法律法規(guī)主要有： 中華人民共和國道路交通安 全法及配套法規(guī)，新保險法以及最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律 若干問題的解釋等。但上述法律在某些方面還有待更加完善。一是法律風險更加復雜化。 如交強險訴訟主體問題， 交強險、 商業(yè)三者險競合情況下的 賠償金支付問題，交通事故賠償同命同價爭論、精神撫慰金賠償順序、 無證駕駛、 醉酒駕駛 交強險是否免責等若干法律問題尚未厘清。二是法律風險更加多元化。 如交強險甚至商業(yè)車險過去保險公司與事故被侵權(quán)方基本沒 有的訴訟案件迅速增多， 保險公司與被保險人之

5、間的矛盾加劇， 以及伴隨而來的保險公司與 法院裁判公正性質(zhì)疑等矛盾日益顯現(xiàn)。三是法律風險更加系統(tǒng)化。由于機動車保險是目前財產(chǎn)保險公司業(yè)務(wù)占比最大的險種， 一般占各家財險公司至少 70% 以上甚至更多。可以講車險業(yè)務(wù)經(jīng)營好壞將直接影響財險公 司經(jīng)濟效益好壞和生死存亡。 而基于法律風險復雜化和多元化， 不難看出由于各種矛盾和問 題交織， 對車險盈利能力影響最大的人傷案件理賠管理、 流程管控、 經(jīng)營效益的影響既是空 前的，更是全方位的。當前車險人傷案件管理現(xiàn)狀和問題（一）車險人傷案件賠款總量占比越來越高。從人保財險四川資陽市分公司近 5 年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示， 2004 年 5 月 1 日后，由于第三者人

6、傷賠付標準大幅度提升， 以及近年來不斷上漲的高額檢查和醫(yī)療費用等， 導致行業(yè)車險人傷案件費用不到 5年整體賠償標準幾乎翻了一番， 并且平均以每年 7% 左右的速度快速增長，行業(yè)車險人傷（死亡）費用目前整體已占車險賠款總量 70% 左右。（二）當前行業(yè)車險理賠管理方式不適應(yīng)形勢發(fā)展。當前行業(yè)車險理賠管理無論從機構(gòu)設(shè)置、 制度設(shè)計還是技術(shù)手段等總體情況， 仍停留在對車損及財產(chǎn)損失管控，現(xiàn)實理賠工作中各公司經(jīng)常以80% 左右的人力物力去管理僅占30% 左右賠款比重的車損和物損，而卻以不到20% 的投入去管理賠款比重高達 70% 的人傷案件，其管控能力和管理效果可想而知。（三）車險人傷案件問題和漏洞較

7、多，管理難度較大。按照傳統(tǒng)車險理賠管理思維和模式， 過去長期認為理賠水分主要在車輛定損和財產(chǎn)損失 確定等問題上， 所以現(xiàn)行管理模式大多側(cè)重于車輛定損監(jiān)督和物損處置。而與之反差極大的是車險人傷案件， 由于人力物力不足以及傳統(tǒng)管理習慣， 基本上疏于管理和監(jiān)控。 即使目前 部分公司對人傷案件進行了醫(yī)療費用事后審核和住院傷員醫(yī)療跟蹤措施，不僅掛一漏萬、 顧此失彼而且整體控制效果不佳。 如對人傷案件診療費用管控問題， 目前行業(yè)多數(shù)采取的辦法 是依據(jù)保險條款規(guī)定進行審核扣減， 但該措施對發(fā)生費用較大的訴訟案件基本無效， 因為法 院多以被侵權(quán)人無法控制其發(fā)生等理由予以否定。 再就如交通事故傷亡人員身份問題、

8、 傷殘 評定、誤工費用標準掌握等弄虛作假問題十分嚴重， 而公司在實際工作中對有關(guān)當事人提供 的材料卻多為形式審查， 缺乏有效措施及手段對其真實性、 客觀性、 合理性等進行實質(zhì)審查。綜上所述， 不難看出，當前行業(yè)車險理賠管理無論從機構(gòu)設(shè)置、制度設(shè)計、技術(shù)手段還 是重視程度等都基本上停留在車損及財產(chǎn)損失控制的傳統(tǒng)管理模式上徘徊， 而在法律環(huán)境急 劇變化后，對車險盈利能力影響最大的人傷案件管理上是嚴重滯后于形勢發(fā)展的。資陽人保車險人傷案件管理模式簡介今年，人保財險資陽市分公司出臺了資陽市分公司車險人傷案件全面管理暫行辦法 （以下簡稱暫行辦法），規(guī)定車險人傷案件實行從報立案、現(xiàn)場查勘、醫(yī)療、傷殘過程

9、跟蹤、死亡傷殘復核、調(diào)解訴訟、理算結(jié)案全流程強化管理。（一）報、立案環(huán)節(jié)管理。公司接到客戶車險含有傷人 （包括死亡） 報案后，在了解基本信息基礎(chǔ)上，還詳細了解 受傷（死亡）人員數(shù)量、傷（亡）情況、傷亡人員性別、年齡、救治醫(yī)院等并記錄在案后及 時調(diào)度各公司查勘定損或醫(yī)療跟蹤人員現(xiàn)場處理。（二）現(xiàn)場查勘（或）醫(yī)療跟蹤環(huán)節(jié)管理。基層公司接到 95518 服務(wù)專線現(xiàn)場查勘調(diào)度后，現(xiàn)場理賠人員在處理好車輛、財產(chǎn)損 失基礎(chǔ)上應(yīng)根據(jù) 95518 提供的人員傷亡信息，再次向肇事駕駛員、被保險人及有關(guān)事故當 事人核實事故傷亡情況。 對已經(jīng)送往醫(yī)院搶救的傷員在第一時間及時趕往醫(yī)院了解或醫(yī)療跟蹤。并在理賠系統(tǒng)中及時嚴格對轄區(qū)內(nèi)出險并在縣級以上醫(yī)院住院傷員進行醫(yī)療過程跟蹤。錄入，后續(xù)跟蹤結(jié)合前期估損情況適時進行估損調(diào)整。（三）傷殘評定環(huán)節(jié)管理。對資陽轄內(nèi)交通事故受傷人員通過醫(yī)療跟蹤估計達到或可能要評殘的（要見人、見傷），各公司醫(yī)療跟蹤人員應(yīng)告知被保險人或傷者提前通知公司，各支公司應(yīng)將須鑒定的人傷案件事先報市分公司審核并同意，到市分公司指定的鑒定機構(gòu)進行傷殘鑒定。（四）調(diào)解、訴訟案件環(huán)節(jié)管理。對調(diào)解、訴訟案件嚴格按照分公司車險人傷案件全面管理辦法嚴格審核把關(guān)，完善相關(guān)工作和手續(xù)。對訴訟案件涉及醫(yī)療費用