肝纖維化標(biāo)志物聯(lián)合測(cè)定的臨床意義

1、肝纖維化標(biāo)志物聯(lián)合測(cè)定的臨床意義         【摘要】  目的：探討血清透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、型前膠原（PC）、型膠原(C)等肝纖維化標(biāo)志物聯(lián)合測(cè)定在診斷早期肝纖維化中的意義。方法：采用放射免疫分析法對(duì)400例急慢性肝炎、肝硬化、肝癌患者及98例健康人對(duì)照組（排除相關(guān)疾病者）進(jìn)行血清HA、LN、PC、C測(cè)定，并予以統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：急慢性肝炎、肝硬化、肝癌組的肝纖維化標(biāo)志物測(cè)定結(jié)果均在不同程度高于對(duì)照組。結(jié)論：肝纖維化標(biāo)志物聯(lián)合測(cè)定在肝纖維化的診斷、肝纖維化活動(dòng)度及臨床抗纖維化治療效果評(píng)

2、價(jià)有重要意義。 【關(guān)鍵詞】  肝纖維化 型前膠原 型膠原 透明質(zhì)酸 層粘連蛋白 放射免疫分析   近年來(lái)肝纖維化日益受到人們的重視，已成為肝病研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。諸多病因如病毒、酒精、藥物等所致的肝細(xì)胞炎癥、壞死均可引起肝纖維化。尤其我國(guó)是世界公認(rèn)的乙肝大國(guó)，發(fā)病人數(shù)居高不下，肝纖維化繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致肝硬化，部分可發(fā)生癌變。肝纖維化尚屬可逆階段，若能早期發(fā)現(xiàn)，給予有效治療則可防止發(fā)展為肝硬化、肝癌。如何診斷肝纖維化，超聲波、影像等一旦發(fā)現(xiàn)多數(shù)已在中期以上肝硬化階段，能夠早期診斷肝纖維化的方法至今主要依靠肝活檢，臨床稱(chēng)之為金標(biāo)準(zhǔn)。但因有創(chuàng)傷性，多數(shù)患者不愿接受，也無(wú)法準(zhǔn)確

3、地判斷肝纖維化的活動(dòng)度，更難以動(dòng)態(tài)觀察。血清肝纖維化標(biāo)志物測(cè)定是無(wú)創(chuàng)傷性的，是從生化代謝方面判斷肝纖維化的活動(dòng)度，可進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，雖不能代替肝活檢，但其與肝纖維化程度密切相關(guān)，因此臨床上有其實(shí)用診斷價(jià)值。近年來(lái)我們參閱專(zhuān)家論著，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，將我科2000年5月至2006年12月498例肝纖維化標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。1  材料與方法1.1  一般資料 患者根據(jù)1995年第5次全國(guó)傳染病寄生蟲(chóng)學(xué)術(shù)會(huì)議討論修訂的病毒性肝炎防治方案中病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，將498例受檢者分組：各型肝炎及肝炎后肝硬化病例364例，其中急性肝炎患者72例（男性64例，女性8例，

4、年齡11歲65歲，平均年齡41.5歲），輕度慢性肝炎患者84例（男性36例，女性48例，年齡18歲60歲，平均年齡44歲），中度慢性肝炎患者76例（男性68例，女性8例，年齡27歲64歲，平均年齡39歲），中度慢性肝炎患者60例（男性52例，女性8例，年齡35歲71歲，平均年齡48.3歲），肝炎后肝硬化患者72例（男性56例，女性16例，年齡29歲65歲，平均年齡45.5歲）。另有原發(fā)性肝癌術(shù)前患者18例，術(shù)后患者18例及對(duì)照組（排除相關(guān)疾病者）98例 ，測(cè)定肝纖維化標(biāo)志物水平。1.2  檢測(cè)方法 放射免疫法，試劑:透明質(zhì)酸(HA)、層粘蛋白(LN)、型膠原(IVC)由天津

5、九鼎醫(yī)學(xué)生物工程有限公司提供；PC由上海海研醫(yī)學(xué)生物技術(shù)有限公司提供；嚴(yán)格按試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。1.3  儀器 FJ2003/50P放射免疫計(jì)數(shù)儀（國(guó)營(yíng)西安二六二廠），DDL-5低溫離心機(jī)（上海安亭科學(xué)儀器廠）。2  結(jié)果   見(jiàn)表1。表1  各型肝炎患者及對(duì)照組血清-C水平(略)   血清HA含量在肝病時(shí)從急性肝炎到肝硬化各組變化顯著，與正常對(duì)照及前一組比較差異均有顯著性（P0.01）。尤其在肝硬化時(shí)升高迅速。見(jiàn)表1，但血清LN、PC、C含量在對(duì)照組和急性肝炎兩組間差異無(wú)顯著性（P0.05），而兩組分別與輕度、中

6、度、重度慢性肝炎，肝炎后肝硬化和肝癌手術(shù)前后各組間差異均有顯著性（P0.01）。中度與重度慢性肝炎組比較差異無(wú)顯著性（P0.05），重度肝炎組血清LN、PC、-C等的平均水平明顯高于中度慢性肝炎組水平。中度慢性肝炎與肝炎后肝硬化和肝癌術(shù)前兩組間比較差異有顯著性（P0.01）。重度慢性肝炎與肝炎后肝硬化兩組間差異無(wú)顯著性（P0.05）,肝炎后肝硬化組血清LN、PC、C平均水平明顯高于慢性肝炎組水平。重度慢性肝炎與肝癌術(shù)前兩組間差異有顯著性（P0.01）。肝炎后肝硬化與肝癌術(shù)前兩組間差異無(wú)顯著性（P0.05）。但肝癌術(shù)后組與肝炎后肝硬化及肝癌術(shù)前組間差異均有顯著性（P0.01）。與上述國(guó)內(nèi)外各組報(bào)

7、道結(jié)果基本一致。3  討論3.1  血清肝纖維化標(biāo)志物 肝纖維化的病理改變是結(jié)締組織增生，其實(shí)質(zhì)是細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，主要成分是膠原蛋白，還有糖蛋白和蛋白多糖等多種物質(zhì)組成。測(cè)定血清中這些成分或其降解產(chǎn)物以及參與代謝的酶或調(diào)控因子等可作為肝纖維化標(biāo)志物。近年來(lái)報(bào)道可作為血清肝纖維化標(biāo)志物的種類(lèi)日益增多，不下20種、30種1?，F(xiàn)就其中有實(shí)用價(jià)值、常用的血清肝纖維化標(biāo)志物介紹血清肝纖維化標(biāo)志物中報(bào)道最早的是型膠原氨基端肽（PP）。1979年Rohde等首先報(bào)道從牛胎皮中提取PP，建立了測(cè)定血清PP的放免法，并證實(shí)肝纖維化時(shí)血清PP含量明顯升高。1983年國(guó)外開(kāi)始有商品試

8、劑盒供應(yīng)后，陸續(xù)有大量報(bào)道并應(yīng)用于臨床，但國(guó)內(nèi)由于試劑盒需進(jìn)口，價(jià)格昂貴，報(bào)道較少。Bentsen等觀察肝活檢，在光鏡下尚未發(fā)現(xiàn)肝纖維化，而在電鏡下開(kāi)始發(fā)現(xiàn)時(shí)，血清PP已有升高。但近年來(lái)不少學(xué)者報(bào)道，當(dāng)肝臟炎癥、壞死時(shí)PP也有升高，可能由于原有膠原降解增加。所以多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血清PP與兩者都有可能相關(guān)，但與肝纖維化相關(guān)為主。因此血清PP仍然是肝纖維化的重要標(biāo)志物。   1985年Galambos等報(bào)道2從山羊中提取PC，建立了測(cè)定血清中大分子PC的放免法。PP是PC降解下來(lái)的肽片段，其分子量為45 000，較PC約小10倍。作者用此法測(cè)定了50例肝病患者血清PC，證實(shí)其血清含

9、量與肝活檢中纖維化程度呈正相關(guān)，因此認(rèn)為血清PC與PP有相似的臨床意義。1992年李偉道等建立了PC的放免分析法3。經(jīng)國(guó)內(nèi)14家醫(yī)院應(yīng)用此法，總結(jié)2 766例血清PC測(cè)定結(jié)果，進(jìn)行了臨床評(píng)價(jià)：各家測(cè)定結(jié)果十分一致，肝硬化和慢活肝血清PC均有顯著升高，而急肝和慢遷肝略升高或在正常范圍(210 ug/L)；經(jīng)102例肝活檢觀察，按照Knodell的肝組織病理指標(biāo)記分，血清PC僅與肝纖維化分值呈密切正相關(guān)（r=0.688,P0.01)；血清PC與PP（國(guó)外進(jìn)口試劑盒）同時(shí)測(cè)定，兩者呈密切正相關(guān)。C是構(gòu)成基底膜的主要成分。根據(jù)其抗原結(jié)構(gòu)，可用相應(yīng)抗體分別測(cè)定7 s段（氨基端）、NCl（羧基端）或主螺旋

10、區(qū)。國(guó)內(nèi)外已有較多肯定上述標(biāo)志物臨床診斷價(jià)值的報(bào)道。如馮曉霞等4報(bào)道采用日本富士公司進(jìn)口的一步夾心酶聯(lián)法測(cè)定C大分子，其血清水平與肝纖維化分級(jí)呈正相關(guān)，并有較好的早期診斷價(jià)值。李偉道等從胎盤(pán)中提取C，建立了放免法5，測(cè)定結(jié)果與上述報(bào)道基本一致。報(bào)道測(cè)定不同成分有：氨基端肽（PINP）、羧基端肽（PICP）、I型前膠原（PCI）或其大分子等，臨床評(píng)價(jià)不一。1990年Hartmann等6建立了測(cè)定大分子的放免法，測(cè)定了91例正常人和146例各種肝病患者，結(jié)果認(rèn)為僅在肝硬化中有顯著升高。1997年李偉道等建立了PCI的放免法7，測(cè)定了246例各種肝病患者，結(jié)果與上述報(bào)道基本一致，肝硬化組中血清PCI

11、顯著升高（陽(yáng)性率75%），而其他各組無(wú)顯著性升高（陽(yáng)性率0%11.7%）。血清PCI升高的機(jī)理可能由于在肝纖維化過(guò)程中早期肝臟型膠原含量多于型，而后期肝硬化時(shí)型多于型，因此反映在血中亦不一致。以上說(shuō)明測(cè)定PCI對(duì)判斷肝纖維化是否發(fā)展為肝硬化有臨床意義。HA是常用的標(biāo)志物，臨床報(bào)道已較多。HA是一種糖胺多糖。1991年張魯榕等8建立了測(cè)定HA放免法，測(cè)定245例各種肝病血清HA，其水平隨著肝炎的發(fā)展：急肝-慢活肝-肝硬化，逐步升高。李偉道等同時(shí)測(cè)定167例各種慢性肝病血清HA和PC，在40例代償性肝硬化中PC的敏感性為87%，高于HA55%；但在失代償性肝硬化中HA反而高于PC。關(guān)于血清HA升高

12、的機(jī)理：主要由于肝損害累及內(nèi)皮細(xì)胞功能，攝取與分解HA能力下降。在早期肝硬化往往伴有活動(dòng)性肝纖維化，血清PC可顯著升高，但此時(shí)肝損害尚不嚴(yán)重，血清HA不一定升高。反之至晚期，多屬陳舊性肝纖維化，血清PC可以不高，而此時(shí)肝損害嚴(yán)重，血清HA可有顯著升高。LN是一種糖蛋白，為基底膜特有成分。在肝纖維化時(shí)LN和C沉著在Disse間歇形成內(nèi)皮基底膜，呈毛細(xì)血管化，這樣既妨礙了肝細(xì)胞與肝竇之間各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的交換，又形成門(mén)脈高壓，這在肝硬化過(guò)程中起到重要作用。Gressner等報(bào)道40例肝纖維化和肝硬化患者，證實(shí)門(mén)靜脈壓力與血清LN呈密切正相關(guān)，而與血清PP無(wú)相關(guān)。   &#

13、160;     PLD是一種水解酶，膠原蛋白富含脯氨酸，PLD能水解其羧基末端，與膠原的降解密切相關(guān)。血清PLD測(cè)定采用一般生化方法，比較簡(jiǎn)單。診斷肝纖維化的敏感性可達(dá)90%，但其特異性?xún)H60%。在肝炎時(shí)PLD與ALT同時(shí)升高，可能與炎癥、壞死有關(guān)；若PLD升高而ALT正常，則可能與肝纖維化有關(guān)。3.2  血清肝纖維化標(biāo)志物的臨床應(yīng)用價(jià)值 各種原因引起的肝細(xì)胞脂肪變、膽汁淤積及炎癥等，達(dá)到一定嚴(yán)重程度時(shí)均可刺激肝內(nèi)局部的儲(chǔ)脂細(xì)胞、枯否細(xì)胞，靜止的纖維母細(xì)胞增生并形成膠原纖維，增多的纖維組織形成細(xì)小的條索和菲薄的間隔，使肝臟纖維化變。

14、肝纖維化是肝硬化的早期階段，對(duì)它的早期診斷和及時(shí)地抗纖維化治療，對(duì)肝硬化的防治、延緩、逆轉(zhuǎn)等都起到了極大的作用。單一項(xiàng)目檢測(cè)陽(yáng)性率僅為30%35%，兩項(xiàng)以上聯(lián)合測(cè)定時(shí)陽(yáng)性率可提高到75%90%。肝纖維組織的組成成分復(fù)雜，除主要成分膠原蛋白外，尚有糖蛋白和蛋白多糖等多種物質(zhì)，且其形成的機(jī)理亦不完全相同。因此僅憑測(cè)定某一種標(biāo)志物診斷肝纖維化是不可靠的，必須選擇幾種聯(lián)合測(cè)定。至于選擇哪幾種為好，早期Pleblani等復(fù)習(xí)了273篇有關(guān)肝纖維化標(biāo)志物的文章9，認(rèn)為PP、HA和LN聯(lián)合測(cè)定是可取的。后來(lái)有Pilette等10分析了243例慢性肝病患者的肝活檢中纖維化，采用半定量的記分法和定量的計(jì)算機(jī)圖象

15、分析法，統(tǒng)計(jì)血清肝纖維化標(biāo)志物與肝纖維化的相關(guān)性，結(jié)果以HA、LN和PP為最高，與前者意見(jiàn)一致。國(guó)內(nèi)學(xué)者李偉道等收集了20多篇文章意見(jiàn)，采用了三類(lèi)標(biāo)志物：PC、HA和LN或C聯(lián)合測(cè)定取得了滿意效果。按1995年北京第5次全國(guó)傳染病會(huì)議修訂的肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)11，慢性肝炎分類(lèi)要求包括肝纖維化程度，認(rèn)為，慢性輕度肝炎：上述三種標(biāo)志物均正?；蚱渲幸换騼煞N輕度升高；慢性重度肝炎或肝硬化：兩種以上標(biāo)志物重度升高；慢性中度肝炎：介于輕度與重度肝炎之間。   駱抗先編著的乙型肝炎一書(shū)中12，敘述有關(guān)血清肝纖維化標(biāo)志物聯(lián)合測(cè)定數(shù)種方案，鑒別慢性肝病的敏感性、特異性和診斷符合率，見(jiàn)表2，值得參考

16、。表2  HA、PC、LN、PLD鑒別各種慢性肝炎的效果(略)動(dòng)態(tài)觀察血清肝纖維化標(biāo)志物測(cè)定的水平，對(duì)判斷病情是否發(fā)展有重要意義。肝活檢檢查為創(chuàng)傷性的，在臨床上不可能反復(fù)進(jìn)行，因而受到限制。而血清肝纖維化標(biāo)志物可長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)觀察：若其水平持續(xù)升高，提示肝纖維化繼續(xù)發(fā)展；若有所下降，則肝纖維化有所好轉(zhuǎn)。此外，在判斷抗肝纖維化藥物治療效果上，動(dòng)態(tài)觀察為重要依據(jù)。肝纖維化發(fā)展至后期，形成結(jié)節(jié)則為肝硬化，而肝癌的發(fā)生又與肝硬化密切相關(guān)。據(jù)全國(guó)肝癌病理協(xié)作組收集各地500例肝癌進(jìn)行分析，其中94.8%合并肝硬化和肝纖維化，前者為84.6%，后者為10.2%。說(shuō)明我國(guó)大多數(shù)肝癌是在肝纖維化基礎(chǔ)上發(fā)生

17、的。血清肝纖維化標(biāo)志物的推廣應(yīng)用，可早期發(fā)現(xiàn)肝纖維化，以利于及時(shí)治療，則可防止發(fā)生肝硬化、肝癌?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1Schuppan D,Stolzel U,Oesterling C,et al.Serum assays for liver fibrosisJ. J Hepatol,1995,33(suppl 2):8288.2Galambos MR,Collins DS,Galambos JT, et al. A radioimmunoassay procedure for type III procollagen Its use in the detection of hepati

18、c fibrosisJ. Hepatology，1998,5:3842.3李偉道，劉興明，林丁，等.125I標(biāo)記人III型前膠原建立放免法診斷肝纖維化J.肝臟病雜志，1993，1（2）：8084.4馮曉霞，沈鼎明，王景.血清型膠原對(duì)肝纖維化臨床價(jià)值的初步探索J.中華內(nèi)科雜志，1995，34（7）：439443.5劉預(yù)，李偉道，林丁，等.型膠原放免分析法的研究J.中華肝臟病雜志，1997，5（2）：7576.6Hartmann DJ, Trinchet JC, Blum SR, et al. Radiommunossay of type I collagen that mainly detects degradation products in serum Application to patients with liver diseasesJ.Clin Chem,1990,36:421428.7劉興明，李偉道，林丁，等.血清型前膠原放免法的建立和診斷肝纖維化的初步應(yīng)用J.中華肝臟病雜志，1998，6（4）：198200.8張魯榕，孔憲濤，張國(guó)治，等.血清透明質(zhì)酸在診斷肝硬化中的價(jià)值J.中華消化雜志，1991，11（2）：6768.9Plebani M, Burlina A. Biochemical markers of hepatic fibrosisJ. Clin Bioch