6月醫(yī)療質(zhì)量分析與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)分析

1、2017 年 6 月醫(yī)療質(zhì)量分析與持續(xù)改進(jìn)本月醫(yī)務(wù)科分別組織對(duì)全院各臨床醫(yī)技科室進(jìn)行了醫(yī)療安全質(zhì)量抽查，其中抽查了抽查運(yùn)行病歷 110份，出院病歷 39 份；門診病 歷 27 份。檢查項(xiàng)目包括運(yùn)行病歷質(zhì)量、出院病歷質(zhì)量、門診病歷質(zhì) 量、科室管理質(zhì)量、臨床藥品合理應(yīng)用、危急值專項(xiàng)、臨床用血安全 專項(xiàng)、醫(yī)保制度執(zhí)行等。檢查結(jié)果已于 0A上發(fā)至各科室，并發(fā)放不合格質(zhì)量反饋表 11 份，督促科室加強(qiáng)整改，在科主任護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上 進(jìn)行了通報(bào)及質(zhì)量分析。本月醫(yī)療質(zhì)量存在問題主要集中在以下方面：共性問題：出院病歷資料打印不及時(shí)；門診病歷書寫不規(guī)范；醫(yī)院 評(píng)審資料準(zhǔn)備不全。較突出問題：1、個(gè)別外科病歷，手術(shù)安全

2、相關(guān)制度執(zhí)行不到位，不能按照規(guī)定執(zhí)行三方核查(ID00061197,);手術(shù)知情同意書未簽署日期ID0025599。2、醫(yī)囑取消不規(guī)范，已執(zhí)行的醫(yī)囑不能取消。3、會(huì)診病人管理方面：本月共申請(qǐng)急會(huì)診 0 例，常規(guī)會(huì)診病例 74例。完成常規(guī)會(huì)診 72例，因患者原因取消會(huì)診 2例。會(huì)診超時(shí) 14例：其中外科 3例，口腔科 4例，中醫(yī)科 2例，婦產(chǎn)科 2例，皮膚科 1 例， 急診 1 例，內(nèi)二科 1 例，會(huì)診合格率 82%。4、因病歷資料打印不及時(shí)導(dǎo)致病歷召回。ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006.5、存在醫(yī)患溝通方面問題的病例較上月明顯減少，但個(gè)別病例存

3、在以下問題：知情同意書忘記簽署溝通時(shí)間，ID00049180;有的醫(yī)生忘記簽字，患者先簽字 。6、藥占比本月為 34.94%，控制目標(biāo)值為 40%，降低 5.06%；二、根據(jù)信息科本月匯總的質(zhì)量目標(biāo)完成情況分析： 本月質(zhì)量目標(biāo)已 基本完成。床位使用率為 68.9%，低于目標(biāo)值 85%-95%。主要是由于醫(yī)院住院患者相對(duì)較少，導(dǎo)致床位使用率較低。藥占比本月為34.94%，控制目標(biāo)值為 40%，降低 5.06%；各科室臨床醫(yī)師藥占比均不超標(biāo)。其余各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)要求。三、針對(duì)以上存在問題，分析原因及制定整改措施如下一）、通過對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及醫(yī)患溝通知識(shí)培訓(xùn)， 本月在醫(yī)

4、患溝通方面存在的問題較上月明顯減少， 且沒有出現(xiàn)因溝通不到位引起的醫(yī)療糾紛， 但個(gè)別醫(yī)生仍存在不夠注重溝通細(xì)節(jié)，如溝通時(shí)間及簽字問題，在今后的工作中需注意加強(qiáng)督導(dǎo)。二）、針對(duì)手術(shù)安全管理方面，本月的檢查結(jié)果不容樂觀，存在手術(shù)科室臨床醫(yī)生對(duì)核心制度執(zhí)行不到位的問題，特別是手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、知情同意書的簽署方面，分析原因：主要為外科臨床醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及防范意識(shí)較差。改進(jìn)措施：組織對(duì)外科系醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手術(shù)安全相關(guān)制度的培訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，并加強(qiáng)監(jiān)督考核。三）關(guān)于會(huì)診制度執(zhí)行情況，存在的問題如下：1、本月各科會(huì)診情況，從下圖可以看出：參加會(huì)診較多的科室主要為康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科，

5、其次為口腔科、皮膚科，內(nèi)科系較少，這與 我院收治病人的病種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)，我院收治病人以內(nèi)科病人為主, 跨專業(yè)科室間會(huì)診，也會(huì)表現(xiàn)為內(nèi)科系以外的科室，如康復(fù)及中醫(yī)理療科室。2、本月各科會(huì)診完成情況，從海泰電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來看,本月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不是很好，詳見下圖。主要表現(xiàn)為常規(guī)會(huì)診不能及時(shí)完 成，經(jīng)向各相關(guān)科室調(diào)查分析，得知主要原因?yàn)椋以耗壳皠傞_始使 用海泰病歷系統(tǒng)傳輸會(huì)診信息的1月，個(gè)別醫(yī)生對(duì)會(huì)診病例系統(tǒng)操作 不熟練，在實(shí)際完成會(huì)診后，沒有及時(shí)從病歷系統(tǒng)上提交會(huì)診意見導(dǎo) 致，導(dǎo)致全院常規(guī)會(huì)診合格率為82%會(huì)診次數(shù)越多的科室，合格率 越高，如康復(fù)科、五官科。而急診科、內(nèi)三科僅會(huì)診了 1例，因操

6、作不熟練導(dǎo)致沒有及時(shí)確認(rèn)，使不合格率偏高。將存在的問題及改進(jìn)措 施通過向相關(guān)科室針對(duì)性督導(dǎo)，加以改正，使會(huì)診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。四、回顧今年年上半年的醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析如下:1、上半年每月平均住院日情況分析:平均住院日T一平均住院日通過上表可以看出，平均住院天數(shù)是呈整體下降趨勢(shì)。2月份平(1)、全院平均住院日情況如下:2017年上半年平均住院天數(shù)月份一月二月三月四月五月六月平均住院日(日)11.110.110.811.11110.42017年上半年全院平均住院日情況3均住院日低的明顯，主要因?yàn)榇汗?jié)的原因。其他月份也呈整體下降趨勢(shì)。（2）上半年各病區(qū)平均住院日情況:2、上半年的住院病人的均次費(fèi)用情

7、況分析:平均住院費(fèi)用有波動(dòng)，但是從整體上看是有明顯的下降趨勢(shì)，7月份和9月份略有增加，分析其原因是因?yàn)?月份和9月份收治了多科 治療的病人，并有多發(fā)性骨折的病人。醫(yī)患溝通不到位原因分析2、加強(qiáng)醫(yī)患溝通到位的具體措施：對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培訓(xùn),醫(yī)患溝通知識(shí)培訓(xùn)；加強(qiáng)醫(yī)患溝通制度落實(shí)，改進(jìn)知情同意書模板;改進(jìn)溝通方式，講究溝通技巧，語言通俗易懂，及時(shí)有效與患者做 好溝通；職能部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患溝通的督導(dǎo)檢查，加大考核力度。制度落實(shí)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)加強(qiáng)醫(yī)患溝通到位的措施（二八 違反合理用藥的問題，藥劑科管理小組已進(jìn)行具體分析。（三八 手術(shù)安全質(zhì)量問題分析本月抽查病歷中，外科系病歷15份，存在醫(yī)療質(zhì)量問題的

8、3份, 占20%其中手術(shù)患者溝通不到位的3例，為沒有告知患者可能承擔(dān) 的風(fēng)險(xiǎn)，沒有提供不同的治療方案供患者選擇， 及對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的 并發(fā)癥等沒有及時(shí)告知等。病程記錄不及時(shí)的2例，手術(shù)日期與記錄 日期矛盾者1例，術(shù)前小結(jié)對(duì)患者病情分析不到位者 1例，具體如下圖所示:手術(shù)病例質(zhì)量?jī)疹}統(tǒng)計(jì)分析以上問題原因，主要為外科醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，核心制度執(zhí)行不到位，沒有風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，對(duì)患者病情沒有全面認(rèn)識(shí)，分析不到位, 考慮欠周全，預(yù)見性較差。在今后的工作中，需重點(diǎn)督導(dǎo)，加強(qiáng)核心 制度落實(shí)。（四）醫(yī)師交接班本質(zhì)量問題分析: 本月對(duì)醫(yī)師交接班本進(jìn)行質(zhì)量檢查， 存在問題主要為：未記錄交接班 記錄的4例，記錄不規(guī)范，

9、未簽字的1例；未對(duì)重點(diǎn)病人逐一交接的1 例。分析原因主要為醫(yī)師核心制度執(zhí)行不到位，重視度不夠，醫(yī)師責(zé) 任心不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)差，對(duì)病人情況沒有全面了解，僅注重早會(huì) 上口頭交接，漏書面交接。主要改進(jìn)措施：近期將組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn) 行核心制度培訓(xùn)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范知識(shí)培訓(xùn)，并加強(qiáng)督導(dǎo)考核，使核心制度得以落實(shí)到位，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。物業(yè)安保培訓(xùn)方案為規(guī)范保安工作，使保安工作系統(tǒng)化/規(guī)范化，最終使保安具備滿足工作需要的知識(shí)和技能，特制定本教學(xué)教材大綱。一、課程設(shè)置及內(nèi)容全部課程分為專業(yè)理論知識(shí)和技能訓(xùn)練兩大科目。其中專業(yè)理論知識(shí)內(nèi)容包括：保安理論知識(shí)、消防業(yè)務(wù)知識(shí)職業(yè)道德、法律常識(shí)、保安禮儀、救護(hù)知識(shí)。作技

10、能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。二.培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的1保安人員培訓(xùn)應(yīng)以保安理論知識(shí)、消防知識(shí)、法律常識(shí)教學(xué)為主，在教學(xué)過程中，應(yīng)要求學(xué)員全面熟知保安理論知識(shí)及消防專業(yè)知識(shí)，在工作中的操作與運(yùn)用，并基本掌握現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)及處理知識(shí)2）職業(yè)道德課程的教學(xué)應(yīng)根據(jù)不同的崗位元而予以不同的內(nèi)容，使保安在各自不同的工作崗位上都能養(yǎng)成具有本職業(yè)特點(diǎn)的良好職業(yè)道德和行為規(guī)范）法律常識(shí)教學(xué)是理論課的主要內(nèi)容之一，要求所有保安都應(yīng)熟知國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)，成為懂法、知法、守法的公民，運(yùn)用法律這一有力武器與違法犯罪分子作斗爭(zhēng)。工作入口門衛(wèi)守護(hù)，定點(diǎn)守衛(wèi)及區(qū)域巡邏為主要內(nèi)容，在日常管理和發(fā)生突

11、發(fā)事件時(shí)能夠運(yùn)用所學(xué)的技能保護(hù)公司財(cái)產(chǎn)以及自身安全。2、培訓(xùn)要求1保安理論培訓(xùn)通過培訓(xùn)使保安熟知保安工作性質(zhì)、地位、任務(wù)、及工作職責(zé)權(quán)限，同時(shí)全面掌握保安專業(yè)知識(shí)以及在具體工作中應(yīng)注意的事項(xiàng)及一般情況處置的原則和方法。2）消防知識(shí)及消防器材的使用通過培訓(xùn)使保安熟知掌握消防工作的方針任務(wù)和意義，熟知各種防火的措施和消防器材設(shè)施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保護(hù)公司財(cái)產(chǎn)和員工生命財(cái)產(chǎn)的安全。3）法律常識(shí)及職業(yè)道德教育通過法律常識(shí)及職業(yè)道德教育，使保安樹立法律意識(shí)和良好的職業(yè)道德觀念，能夠運(yùn)用法律知識(shí)正確處理工作中發(fā)生的各種問題；增強(qiáng)保安人員愛崗敬業(yè)、無私奉獻(xiàn)更好的為公司服務(wù)的精神。4）工作技能

12、培訓(xùn)其中專業(yè)理論知識(shí)內(nèi)容包括：保安理論知識(shí)、消防業(yè)務(wù)知識(shí)職業(yè)道德、法律常識(shí)、保安禮儀、救護(hù)知識(shí)。作技能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。二.培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書為了進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到“責(zé)、權(quán)、利”相結(jié)合，根據(jù)我公司2015年度安全生產(chǎn)目標(biāo)的內(nèi)容，現(xiàn)與財(cái)務(wù)部 簽訂如下安全生產(chǎn)目標(biāo):一、目標(biāo)值:1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。2、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3、每月足額提取安全生產(chǎn)費(fèi)用，保障安全生產(chǎn)投入資金的到位。4、安全培訓(xùn)合格率為 100%二、本單位安全工作上必須做到以下內(nèi)容:1、對(duì)本單位的安全生產(chǎn)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，必

13、須模范遵守公司的各項(xiàng)安全管理制度，不發(fā)布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴(yán)格履行本人的安全職責(zé)，確保安全責(zé)任制在本單位全面落實(shí)，并全力支持安全工作。2、保證公司各項(xiàng)安全管理制度和管理辦法在本單位內(nèi)全面實(shí)施，并自覺接受公司安全部門的監(jiān)督和管理。3、在確保安全的前提下組織生產(chǎn)，始終把安全工作放在首位，當(dāng)“安全與交貨期、質(zhì)量”發(fā)生矛盾時(shí)，堅(jiān)持安全第一的原則。4、參加生產(chǎn)碰頭會(huì)時(shí)，首先匯報(bào)本單位的安全生產(chǎn)情況和安全問題落實(shí)情況；在安排本單位生產(chǎn)任務(wù)時(shí)，必須安排安全工作內(nèi)容，并寫入記錄。5、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。6、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類違章現(xiàn)象負(fù)有查禁的責(zé)任，同時(shí)要予以查處。8、虛心接受員工提出的問題，杜絕不接受或盲目指揮;9、發(fā)生事故，應(yīng)立即報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)，按照“四