6種疾病臨床路徑

1、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑（ 2009 年版）一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作： 椎基底動脈綜合征 （ICD-10：G45.0）,頸動脈綜合征（大腦半球）（ICD-10: G45.1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學分冊 （ 中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生）1. 起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。2. 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在 1小時恢復，但可反復發(fā)作。3. 神經(jīng)影像學未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學分冊 （ 中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生）1. 進行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，制定治

2、療策略。2. 抗血小板聚集治療。3. 頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應予抗凝治療。4. 病因、危險因素、并發(fā)癥的治療。5. 明確有血管狹窄并達到手術(shù)標準者予手術(shù)治療。（四）標準住院日為 5-7 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作： 椎基底動脈綜 合征（ICD-10 : G45.0）,頸動脈綜合征（大腦半球）（ICD-10 : G45.1 ）疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）住院后的檢查項目。1. 必需檢查的項目:（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖

3、、血脂、凝血功能、抗“0”、抗核抗體、ENA、類風濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白 C 、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3 ）胸片、心電圖；（4）頭顱MRI或CT,頸動脈血管超聲。2. 根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：超聲心動圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶 川，TCD , CTA、MRA或DSA，灌注CT 或灌注 MRI 。（七）選擇用藥。1. 抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予肝素加華法令；單獨口服華法令；單獨用低分子肝素。2. 抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。3. 必要時可予他汀類降血脂藥。（八）出院標準。1. 患者病情穩(wěn)定。2. 沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及

4、原因分析。1. 輔助檢查異常，需要復查和明確異常原因，導致住院 治療時間延長和住院費用增加。2. 住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治， 導致住院治療時間延長和住院費用增加。3. 既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導致合并疾病加重而需要治療，從而延療時間和增加住院費用4. 短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進一步治療，轉(zhuǎn)入相應治療路徑。5. 若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。二、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征(ICD-10 : G45.0),頸動脈綜合征(大腦半球)(ICD-10 :

5、G45.1)患者： 性別： _ 年齡： _ 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰 標準住院日：5-7天時間住院第1天住院第2天|住院第3天主要診療工作詢問病史，體格檢查查看既往輔助檢查：頭顱 CT或MRI初步診斷，確定藥物治療方案向患者及家屬交待病情開化驗單及相關(guān)檢查單 ABCD價神經(jīng)功能狀態(tài)評價完成首次病程記錄和病歷記錄上級醫(yī)師查房，完成上 級醫(yī)師查房記錄評估輔助檢查結(jié)果，分 析病因向患者及家屬介紹病情 根據(jù)病情調(diào)整治療方案評價神經(jīng)功能狀態(tài)必要時相應科室會診上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師 查房記錄根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治、 、，療萬案評價神經(jīng)功能狀態(tài)根據(jù)患者病情及輔助檢

6、查結(jié) 果等，決定是否請外科或介入 科會診記錄會診意見 必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī) 一級護理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥物臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、 凝血功能、感染性疾病篩查 抗“O'、抗核抗體、ENA類風 濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白 C 胸片、心電圖、頭顱 MRI或CT, 頸動脈血管超聲 根據(jù)情況可選擇：超聲心動圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶川，TCD CTA MRA或 DSA CT灌注 或功能MRI長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī) 一級護理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥 臨時醫(yī)囑

7、： 必要時復查異常的檢查 如果使用華法令，每日測PT/INR ;若使用普通 肝素，每日監(jiān)測APTT根據(jù)特殊病史選擇相應 檢查相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī) 一級護理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥臨時醫(yī)囑： 必要時復查異常的檢查如果使用華法令，每日測 PT/INR ,若使用普通肝素，每 日監(jiān)測APTT依據(jù)病情需要下達主要 護理 工作入院宣教及護理評估正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化病情 變異 記錄無 有，原因：1 .2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1 .2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第4-6天住院第5-7天（出院日）主要診

8、療工作三級醫(yī)生查房評估輔助檢查結(jié)果，評價神經(jīng)功能狀態(tài)有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)科治療 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項， 預約復診日期如果患者不能出院，在 “病程記錄”中說明 原因和繼續(xù)治療的方案。 再次向患者及家屬介紹病出院后注 意事項 患者辦理出院手續(xù)，出院轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理飲食既往基礎(chǔ)用藥抗凝藥物或抗血小板藥 臨時醫(yī)囑： 如果使用華法令，每日測PT/INR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測 APTT明日出院或轉(zhuǎn)科出院醫(yī)囑：出院帶藥主要 護理 工作正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化出院帶藥服用指導特殊護理指導告知復診時間和地點 交待常見的藥物

9、不良反應，囑其定 期門診復診病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1 .2.護士 簽名醫(yī)師 簽名腦出血臨床路徑2009 年版）一、腦出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腦出血（ ICD-10 ：I61 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學分冊（ 中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生）1. 臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識障礙， 并伴有局灶癥狀和體征者。2. 頭顱 CT 證實腦出血改變。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學分冊（ 中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生）1. 一般治療：臥床休息，維持生命體征和環(huán)境穩(wěn)定，防 治感染。2. 控制血壓。3. 控

10、制腦水腫、降低顱壓。4. 控制體溫5. 防治癲癇。6. 必要時外科手術(shù)。7. 早期康復治療。（四）臨床路徑標準住院日為 8-14 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 ICD10 ：I61 腦出血疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）住院后檢查的項目。1. 必需檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝 血功能、血氣分析、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、 艾滋病等）；（3 ）頭顱 CT 、胸片、心電圖。2. 根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目

11、：頭顱MRI ， CTA、MRA 或 DSA ，骨髓穿刺（繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者）（七）選擇用藥。1. 脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2. 降壓藥物：按照中國腦血管病防治指南執(zhí)行。3. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi)醫(yī) 發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。4. 緩瀉藥。5. 糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6. 繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應用止血藥，根據(jù)實 際情況選用胰島素、抑酸劑等對癥治療藥物。（八）監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征。1. 生命體征監(jiān)測。2. NIH 卒中量表和 GCS 量表評分。（九）出院標準。1. 患者病情穩(wěn)定。2. 沒有需要住院治療的并發(fā)癥。 （十）變異及原因分析。

12、1. 腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入 ICU 或 NICU ，轉(zhuǎn)入相應路2. 輔助檢查結(jié)果異常，需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加。3. 住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治， 導致住院時間延長和住院費用增加。4. 既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導致既往疾病 加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。二、腦出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦出血(ICD-10 : 161)患者：性別：_年齡：_門診號：住院號：住院日期：年 月曰 出院日期： 年 月曰標準住院日：8-14天時間住院第1天(急診室到病房或直接到 卒中單元)住院第2天住院第3天主 要 診 療 工 作 詢問病史與體格

13、檢查（包括NIHSS 評分、GCS評分及Bathel評分）完善病歷醫(yī)患溝通，交待病情監(jiān)測并管理血壓（必要時降壓） 氣道管理：防治誤吸，必要時經(jīng)鼻 插管及機械通氣控制體溫，可考慮低溫治療、冰帽、 冰毯防治感染、應激性潰瘍等并發(fā)癥合理使用脫水藥物早期腦疝積極考慮手術(shù)治療記錄會診意見主治醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師 查房記錄評價神經(jīng)功能狀態(tài)評估輔助檢查結(jié)果繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時多科會診開始康復治療需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科記錄會診意見主任醫(yī)師查房，書寫上 級醫(yī)師查房記錄評價神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時會診康復治療需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科疾病護理常規(guī) 一級護理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測

14、生命體征依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、 心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、 感染性疾病篩查頭顱CT、胸片、心電圖 根據(jù)病情選擇：頭顱 MRI，CTA、 MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如 手術(shù)）根據(jù)病情下達病危通知神經(jīng)外科會診長期醫(yī)囑：神經(jīng)科疾病護理常規(guī) 一級護理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：復查異?；?復查頭CT （必要時）依據(jù)病情需要長期醫(yī)囑：神經(jīng)科疾病護理常規(guī) 一級護理低鹽低脂飲食安靜臥床監(jiān)測生命體征基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：異常化驗復查依據(jù)病情需要下達主要護理工作入院宣教及護理評估正確執(zhí)行醫(yī)囑觀

15、察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化病情 變異 記錄無 有，原因：1 .2.無 有，原因：1 .2.無 有，原因：1 .2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間第4-6天第7-13天第8-14天（出院日）主 要 診 療 工 作各級醫(yī)生查房評估輔助檢查結(jié)果評價神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時相關(guān)科室會診康復治療 通知患者及其家屬明天 出院 向患者交待出院后注意 事項，預約復診日期如果患者不能出院，在 “病程記錄”中說明原 因和繼續(xù)治療的方案再次向患者及家屬介紹病 出院后注意事項，出院后治 療及家庭保健 患者辦理出院手續(xù)，出院重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科疾病護理常規(guī)二級

16、護理低鹽低脂飲食安靜臥床基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：異常檢查復查復查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)必要時復查CT依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑：神經(jīng)科疾病護理常規(guī)二三級護理低鹽低脂飲食安靜臥床基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：異常檢查復查必要時行DSA、CTA、MRA檢查明日出院出院醫(yī)囑：通知出院依據(jù)病情給予出院帶藥及 建議出院帶藥主要護理工作正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑觀察患者病情變化出院帶藥服用指導特殊護理指導告知復診時間和地點 交待常見的藥物不良反應囑其定期門診復診病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名吉蘭-巴雷綜合

17、征臨床路徑2009 年版）一、吉蘭 - 巴雷綜合征臨床路徑標準住院流程（一）適用對象 。第一診斷為吉蘭 -巴雷綜合征（ ICD-10 ：G61.0 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學分冊（ 中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生）1. 病程：急性或亞急性起病，病前 1-4 周可有或無感染 史。2. 臨床表現(xiàn)： 四肢對稱性遲緩性癱瘓， 末梢性感覺障礙， 伴或不伴顱神經(jīng)受損，可伴有呼吸肌麻痹、自主神經(jīng)功能障 礙，但括約肌功能多數(shù)正常。3. 腦脊液檢查： 2/3 患者表現(xiàn)為蛋白細胞分離。4. 肌電圖提示神經(jīng)傳導速度減慢。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學分冊（ 中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)

18、生）1. 大劑量免疫球蛋白靜脈注射2. 血漿置換。3. 皮質(zhì)類固醇激素。4. 抗菌藥物。5. 輔助呼吸。6. 對癥治療及預防并發(fā)癥。7. 康復治療。（四）標準住院日為 2-4 周。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：G61.0 吉蘭 -巴雷綜合征 疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）住院期間檢查項目。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血氣分析、腫瘤全項、免疫五項 + 風濕三項、感染性疾病篩查（乙肝、丙 肝、梅毒、艾滋

19、病等） ；（3）心電圖、胸片；（4）肌電圖+神經(jīng)傳導速度+F波、H反射；（ 5 ）腰穿 :腦脊液常規(guī)、生化、涂片找細菌、腦脊液免 疫球蛋白檢查、穿刺細胞學病理檢查。2. 有條件可行空腸彎曲菌抗體檢測。（七）選擇用藥。1. 免疫球蛋白靜脈滴注。2. 血漿置換。3. 大劑量甲基潑尼松沖擊。4. 對癥治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物。（八）出院標準。1. 神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)或基本恢復。2. 治療 2 周病情平穩(wěn)。3. 并發(fā)癥得到有效控制。（九）變異及原因分析。1. 住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），需要進行抗感染治療，導致住院時間延長、費用增加。2. 患者可能出現(xiàn)呼吸肌麻痹，需要呼吸機輔助呼

20、吸，導致住院時間延長、費用增加。、吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 吉蘭-巴雷綜合征（ICD-10 : G61.0）患者： 性別： 年齡： _ 門診號： 住院號： 住院日期：年 月曰 出院日期：年 月曰住院天數(shù)：24周時間住院第1天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 有呼吸肌麻痹者及時氣管插管接呼吸機 完善輔助檢查 評估既往肌電圖結(jié)果及腰穿等結(jié)果（病程短于1周、腰穿正常者應復查） 上級醫(yī)師查房，初步確定治療方案（有無呼吸肌麻痹） 向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，簽署病重通知、腰穿檢查和應用免疫球蛋白的知情 同意書 完成首次病程記錄等病歷書與 主任醫(yī)師查房，明確診斷，指

21、導治療 完成上級醫(yī)師查房記錄 必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果病情穩(wěn)定者請康復科評估，并制定康復計劃重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：（無呼吸肌麻痹） 神經(jīng)科護理常規(guī) 一級護理 飲食用藥依據(jù)病情下達 臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血氣分析、腫瘤全項、免疫五項+風濕三項、感染性疾病篩查 心電圖、胸片 肌電圖+神經(jīng)傳導速度+F波、H反射 腰穿:腦脊液常規(guī)、生化、涂片找菌、腦脊液免疫球蛋 白、穿刺細胞學病理檢查 免疫球蛋白靜脈注射 若無丙球或血漿置換條件者行大劑量甲基潑尼松沖 擊治療長期醫(yī)囑：（有呼吸肌麻痹） 神經(jīng)科護理常規(guī) 特級護理 告病危氣管插管 呼

22、吸機輔助呼吸 心電、血壓、呼吸、 SpO2監(jiān)測 口腔護理，氣管插管護理 深靜脈置管術(shù)后護理 飲食：鼻飼飲食 記出入量 留置導尿用藥依據(jù)病情下達 臨時醫(yī)囑： 同無呼吸肌麻痹患者 深部吸痰進行痰培養(yǎng)及藥敏試驗 免疫球蛋白靜脈注射 若無丙球或血漿置換條件者行大劑量甲 基潑尼松沖擊治療主要 護理 工作入院宣教及護理評估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 嚴密觀察患者病情變化病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第2天住院第3-5天住院第6天 主管醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房r 三級醫(yī)師查房 書寫病程記錄根據(jù)患者病情調(diào)整治療根據(jù)患者病情調(diào)整治療 繼續(xù)觀察病情變化，并方案和檢查項目方案和檢查項目主及時與

23、患者家屬溝通 完成上級醫(yī)師查房記錄肌力評估，神經(jīng)科查體要 患者復查抽血項目中 向患者及家屬介紹病情完成上級醫(yī)師查房記錄診異常的檢查及相關(guān)檢查結(jié)果向患者及家屬介紹病情療 根據(jù)體溫、胸片、肺部 相關(guān)科室會診及相關(guān)檢查結(jié)果工檢查情況及痰培養(yǎng)結(jié) 病情穩(wěn)定者請康復科評相關(guān)科室會診作果，確疋疋否加用抗菌估，并制定康復計劃康復治療藥物及種類（有呼吸肌有呼吸肌麻痹麻痹）科查體，聯(lián)系外科氣管切開長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 根據(jù)有無呼吸肌受累 根據(jù)有無呼吸肌受累同根據(jù)有無呼吸肌受累同同第1天第1天第1天 用藥依據(jù)病情下達 用藥依據(jù)病情下達用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 免疫球蛋白靜脈注射， 免

24、疫球蛋白靜脈注射， 無免疫球蛋白靜脈注射結(jié)重無條件者用激素條件者用激素束點 請康復科會診使用激素治療者繼續(xù)激醫(yī) 囑有呼吸肌麻痹素治療 痰培養(yǎng)有呼吸肌麻痹 杳血氣 氣管切開有呼吸肌麻痹 科會診 痰培養(yǎng)痰培養(yǎng) 調(diào)整呼吸機參數(shù) 杳血氣查血氣 調(diào)整呼吸機參數(shù)調(diào)整呼吸機參數(shù) 觀察病情變化同前 觀察病情變化同前觀察病情變化同前主要 按時評估病情，相應護 按時評估病情，相應護理按時評估病情，相應護護理理措施到位措施到位理措施到位工作 特殊用藥護理同前 特殊用藥護理同前特殊用藥護理同前病情無 有，原因：無 有，原因：無有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-12天住院第13-2

25、7天住院第14-28天（出院日）主要診療工作 三級醫(yī)師查房、肌力評估根據(jù)患者具體病情調(diào)整 治療方案和檢查項目 完成上級醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬介紹病情 及相關(guān)檢查結(jié)果 相關(guān)科室會診 復查結(jié)果異常的化驗檢 查 康復治療 主管醫(yī)師查房、了解患者治 療反應、肌力評估 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事 項，預約復診日期 如果患者不能出院，在“病 程記錄”中說明原因和繼續(xù) 治療的方案 再次向患者及家屬介 紹病出院后注意事項 患者辦理出院手續(xù)重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 根據(jù)有無呼吸肌受累同第1天 用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 調(diào)整激素劑量 復查異?；烅椖坑泻粑÷楸?痰培養(yǎng) 杳血氣

26、調(diào)整呼吸機參數(shù) 適時脫機拔管長期醫(yī)囑：依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 調(diào)整激素劑量 通知明日出院 出院帶藥主要 護理 工作 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應護理 措施到位 特殊用藥護理同前 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應護理措 施到位 特殊用藥護理同前 出院帶藥服用指導 特殊護理指導 告知復診時間和地點 交待常見的藥物不良 反應，囑其定期門診復 診病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1 .2.護士 簽名醫(yī)師 簽名多發(fā)性硬化臨床路徑（ 2009 年版）一、多發(fā)性硬化臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為多發(fā)性硬化復發(fā)期 （ICD-10 ：G35 0

27、1 ）（首 次發(fā)作的臨床孤立綜合征不包括在）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的 診斷及治療專家共識（草案） （中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會， 中華神經(jīng)科雜志， 2006,39（12）:862-864 ）1. 急性或亞急性起病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，病程中有 緩解和復發(fā)。2. 頭顱或 / 和脊髓 MRI 提示多發(fā)白質(zhì)脫髓鞘病灶，增強 后可有不同程度強化，并符合多發(fā)性硬化的影像學診斷標準； 誘發(fā)電位可有異常；腦脊液電泳寡克隆區(qū)帶（ OB ）或 24 小 時 IgG 合成率異常。3. 綜合以上特點，并符合 McDonald 標準（ 2005 年）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中

28、國多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的 診斷及治療專家共識（草案） （中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會， 中華神經(jīng)科雜志， 2006,39（12）:862-864 ）1.多發(fā)性硬化診斷明確。2.臨床上有急性發(fā)作和緩解復發(fā)的確切證據(jù)。3. 神經(jīng)功能狀態(tài)明顯受到影響。（四）標準住院日為 2-4 周。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合 ICD-10 ： G35 01 多發(fā)性硬化疾 病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入 路徑。（六）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、

29、血糖、抗“ 0”抗核抗體、ENA 、類風濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙肝、 丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（ 3 ）頭顱及（或）脊髓 MRI+ 強化；（ 4 ）腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、 24 小時IgG 合成率；（ 5 ）誘發(fā)電位（視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、體感 誘發(fā)電位）；（ 6 ） EDSS 評分。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：血淋巴細胞亞群分 析，腎上腺皮質(zhì)功能和嗜鉻細胞瘤指標檢測，水通道蛋白抗體（ NMO 抗體）。（七）藥物選擇。1. 首選甲基強的松龍沖擊治療。2. 必要時使用丙種球蛋白或其他免疫抑制劑。3. 有條件者可聯(lián)用干擾素。4. 對癥治療：鈣劑、止酸劑、維

30、生素等其他相關(guān)藥物。（八）康復治療日為入院后第2天。1. 康復治療師對患者肢體功能進行評價，確定治療方案2. 每天治療1次直至出院。（九）出院標準。1. 病人病情改善。2. MRI復查穩(wěn)定或較治療前明顯改善。3. 沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1. 對于延髓或高頸段脫髓鞘病變，有可能病情加重需要 氣管切開并應用人工輔助呼吸，會延療時間并增加住院費用。2. 激素治療可能增加高血壓、糖尿病、感染等并發(fā)癥的 機會，導致住院時間延長、醫(yī)療費用增加。3. 住院后伴發(fā)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病或為系統(tǒng)性自身免疫病時， 需要進一步明確診斷，導致住院時間延長。二、多發(fā)性硬化臨床路徑表單適用對象：第一診斷

31、為多發(fā)性硬化（ICD-10 : G35 01 ）行激素沖擊治療 患者：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日標準住院日：24周時間住院第1天住院第2天住院第3天主 要 診 療 工 作詢問病史，體格檢查查看既往輔助檢查：頭顱 CT或MRI醫(yī)患溝通完善檢查 EDSS分確定藥物治療方案完成首次病程記錄和病歷記錄反復多次發(fā)作者可聯(lián)用其他免疫抑 制劑上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī) 帥查房記錄實施檢查項目并追蹤檢查 結(jié)果請康復治療師會診，確定康 復治療方案向家屬交代激素治療的利 弊并開始激素治療上級醫(yī)師查房，完成 上級醫(yī)師查房記錄告知患者激素治療后 的反應神經(jīng)康復治療重占八、

32、醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食其他免疫抑制劑（必要時）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“ O'、 抗核抗體、ENA類風濕因子、甲狀 腺功能、感染性疾病篩查 腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆 區(qū)帶、24小時IgG合成率頭顱及（或）脊髓 MRI+強化誘發(fā)電位、EDSS評分 根據(jù)具體情況可選擇：血淋巴細胞 亞群分析、其他自身免疫疾病指標、 嗜鉻細胞瘤指標長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食臨時醫(yī)囑：腰穿：腦脊液檢查 眼科會診：查視力、視野、 眼底激素沖擊治療長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食臨時醫(yī)囑：激素沖擊治療輔助用藥根據(jù)病人全身狀況決 定檢查項

33、目主要護理工作觀察病人一般狀況營養(yǎng)狀況肢體、吞咽功能評價患者宣教觀察病人一般狀況 口腔護理下肢癱瘓者翻身、穿彈力襪吞咽困難者下鼻飼觀察病人一般狀況觀察有無褥瘡、肺部感染等病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-12日住院第13-27日住院第14-28天（出院日）主 要 診 療 工 作三級醫(yī)師查房評估患者治療效果 EDSS評分神經(jīng)康復治療 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項，預 約復診日期 如果患者不能出院，在“病程記 錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方 案向患者交代出院注意 事項通知出院處開出院診斷書完成出院記

34、錄 告知出院后激素減量 方案及相關(guān)免疫抑制 劑治療方案重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食臨時醫(yī)囑：按共識調(diào)整激素劑量輔助用藥復查血常規(guī)及血生化臨時醫(yī)囑：調(diào)整激素劑量輔助用藥復查血常規(guī)及血生化通知明日出院出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護理工作觀察病人一般狀況觀察有無褥瘡、肺部感染 等并發(fā)癥特殊護理指導告知復診時間和地點 交待常見的藥物不良反應，囑其 定期門診復診染等出院帶藥服用指導特殊護理指導告知復診時間和地點交待常見的藥物不良 反應，囑其定期門診復 診病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名癲癇臨床路徑（ 200

35、9 年版）一、癲癇臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為癲癇（ ICD-10 ：G40 ）：部分性癲癇發(fā)作， 全面性癲癇發(fā)作（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)科學分冊（ 中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生）1.臨床上至少發(fā)作一次以上。2.存在發(fā)作易感性：包括遺傳、外傷、發(fā)熱和動脈硬化 等因素。3. 伴隨社會和心理等方面問題。4. 腦電圖和或影像學改變。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)科學分冊（ 中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生）1.藥物治療。2.藥物控制不佳或其他特殊癲癇綜合征者可請神經(jīng)外科 會診進行相應治療。（四）臨床路徑標準住院日為 7-14 天。（五）進入路徑標準。1.第一

36、診斷必須符合 ICD-10 ： G40 癲癇疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）住院后所必需的檢查項目：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病 篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；3. 腦電圖，心電圖；4. 頭顱 MRI （包括 Flair 相）或 CT；5. 有條件者可行相關(guān)血藥濃度測定。（七）藥物選擇。1.常用口服抗癲癇藥物：（1）一線抗癲癇藥物：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英 鈉、氯硝西泮等；（2 ）二線抗癲癇藥物： 奧卡西平、 托吡酯、 拉莫三嗪、 左乙

37、拉西坦等。2.口服抗癲癇藥物治療的基本原則：應依發(fā)作類型及以 前用藥及療效情況選擇抗癲癇藥物。3. 藥物選擇時還需要考慮以下因素：禁忌證、可能的副 作用、特殊治療人群（如育齡婦女、兒童、老人等） 、藥物 之間的相互作用以及藥物來源和費用等。（1）局灶性發(fā)作： 卡馬西平（或奧卡西平） 、丙戊酸鈉、 托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。（2）全面性發(fā)作：丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、 苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。（ 3 ）肝功能損害患者：慎用丙戊酸鈉。（4）腎功能損害患者：根據(jù)患者情況適當減少抗癲癇 藥物用量。（5）過敏體質(zhì)患者：慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫 三嗪等藥物。（6）育齡期婦女

38、患者：可酌情選用卡馬西平（或奧卡 西平）、拉莫三嗪，孕前 3 個月和孕初 3 個月每日加用葉 酸 5mg 。（ 7 ）老年患者：酌情減少抗癲癇藥物用量。（8）兒童患者：按公斤體重計算抗癲癇藥物用量。（八）出院標準。1.診斷明確，藥物治療方案確定，可門診隨訪。2.有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科接受手術(shù)治療。（九）變異及原因分析。1. 癲癇發(fā)作可能為非癲癇性發(fā)作， 經(jīng)住院檢查和觀察確 認后，中止抗癲癇藥物治療并讓患者出院。2.患者在住院期間出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，轉(zhuǎn)入癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑。、癲癇臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 癲癇(ICD-10 : G40):部分性癲癇發(fā)作，全面性癲癇發(fā)作患者： 性別： _

39、 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：年 月曰 出院日期：年 月曰 標準住院日：7-14天時間住院第1天住院第2天住院第3-4天主 要 診 療 工 作詢問病史，體格檢查查看既往輔助檢查：影像學、 腦電圖等 初步診斷，初步明確發(fā)作形式 向患者及家屬交待病情，與患 者溝通，了解其治療目的開化驗單及相關(guān)檢查單確定抗癲癇藥物治療方案完成首次病程記錄等病歷書與上級醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī) 帥查房記錄明確癲癇診斷和癲癇發(fā)作類 型或癲癇綜合征分析引起癲癇的病因向患者及家屬介紹病情變化 及相關(guān)檢查記錄并分析發(fā)作形式和發(fā)作 頻率根據(jù)患者病情、既往輔助檢 查結(jié)果等確認或修正治療方 案上級醫(yī)師查房，書寫上級 醫(yī)帥查房

40、記錄記錄并分析發(fā)作形式和 發(fā)作頻率必要時修正診斷和治療 萬案根據(jù)患者病情及輔助檢 查結(jié)果等決定是否請神 經(jīng)外科會診必要時向患者及家屬介 紹病情變化及相關(guān)檢查 結(jié)果重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食 口服藥物臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、肌 酶、血脂、傳染性疾病篩查腦電圖，心電圖頭顱MRI或CT有條件者可行血藥濃度測定長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食 口服藥物 臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食 口服藥物 臨時醫(yī)囑：神經(jīng)外科會診主要護理工作入院介紹及制度宣教入院護理評估指導患者及家屬相關(guān)注意事項書寫護理病歷 協(xié)助行視腦電圖或頻

41、腦電監(jiān)測 的患者做好檢查前準備健康教育 運用安全流程，進行安全護 理 督導服藥，避免自行減藥及 停藥書寫護理記錄健康教育根據(jù)醫(yī)囑督導服藥做好安全護理記錄發(fā)作情況健康教育：針對具體情況作個體化指導疾病 變異 記錄無 有，原因：1 .2.無 有，原因：1 .2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第5-12天住院第6-13天住院第7-14天（出院日）主要診療工作三級醫(yī)師查房，完成病程記 錄和查房記錄觀察患者癲癇發(fā)作情況及 病情變化，評價藥物治療效 果以及是否需要調(diào)整藥物必要時向患者及家屬介紹 病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果特殊癲癇綜合征者需與神 經(jīng)外科協(xié)商有否具有手術(shù) 指征記錄會診意見對科治

42、療者，根據(jù)發(fā)作類型 和綜合癥分類調(diào)整抗癲癇藥 物，擬行出院，癲癇門診隨 診向患者及家屬介紹病情及出 院后注意事項書寫病程記錄及出院小結(jié)確定為難治性局灶性癲癇患 者，致癇灶定位明確，可轉(zhuǎn) 入神經(jīng)外科轉(zhuǎn)科病人書寫轉(zhuǎn)科錄再次向患者及家屬介紹病 出院后注意事項 患者辦理出院手續(xù)，出院 轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食 口服藥物臨時醫(yī)囑神經(jīng)外科會診長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)二級護理飲食 口服藥物 臨時醫(yī)囑：明日出院或轉(zhuǎn)科出院醫(yī)囑：出院帶藥 門診隨診主要 護理 工作根據(jù)醫(yī)囑督導服藥做好安全護理記錄發(fā)作情況健康教育：針對具體情況作 個體化指導做好出院指導完成出院病歷

43、書寫健康教育 遵醫(yī)囑進行用藥指導 選擇適合的鍛煉方法及工作， 避免危險活動，防止意外傷害 指導定期癲癇門診隨診出院帶藥服用指導特殊護理指導告知復診時間和地點交待常見的藥物不良反 應，囑其定期癲癇門診復 診病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1 .2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名重癥肌無力臨床路 徑（ 2009 年版）一、重癥肌無力臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為重癥肌無力（ ICD-10 ： G70.0 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學分冊（ 中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生）1.臨床表現(xiàn)主要為受累骨骼肌肉的波動性無力，即活動 后加重，休息后

44、改善，可呈“晨輕暮重” 。2.輔助檢查：新斯的明試驗陽性；肌電圖低頻重復電刺 激衰減 10% 以上，高頻無遞增； 血清 AChR 抗體陽性或陰性。3. 臨床分型（ Osserman ）： I 眼肌型， IIA 輕度全身型， IIB 中度全身型， III 急性重癥型， IV 遲發(fā)重癥型， V 肌萎縮 型。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學分冊（ 中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生）1.膽堿酯酶抑制劑。2.腎上腺皮質(zhì)激素：各型重癥肌無力均適用。3. 其他免疫抑制劑： 適用于激素療效欠佳或不能耐受者。4. 大劑量靜脈注射免疫球蛋白：用于危象期、胸腺切除 術(shù)前準備或難治性重癥肌無力輔助治療。5.

45、 血漿置換：用于危象期、胸腺切除術(shù)前準備或難治性 重癥肌無力輔助治療。6. 胸腺切除術(shù)：適用于伴胸腺增生的全身型患者，女性 首選； 伴胸腺瘤的各型患者； 18 歲以上藥物治療效果不明顯 的全身型。（四）臨床路徑標準住院日為 2-4 周。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合 ICD-10 ：G70.0 重癥肌無力疾病編 碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1. 必需的檢查項目：（1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) ;（ 2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、甲狀腺 功能、血氣分析、 免疫五項 +風濕三項、 感染性疾病篩查 （乙 肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（3）胸腺CT （平掃+增強）、心電圖；（4）肌電圖 +神經(jīng)傳導速度 +重頻電刺激（低頻、高頻） 。2. 有條件者行 AChR 抗體檢查。（七）選擇用藥。1. 膽堿酯酶抑制劑：溴吡斯的明等。2. 腎上腺糖皮質(zhì)激素： （ 1）沖擊療法； （ 2）小劑量遞增 法。3. 免疫抑制劑 :可選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素、 他克莫司等。4. 大劑量靜脈注射免疫球蛋白。5. 對癥治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物：補鈣、補鉀、胃 粘膜