兒童營養(yǎng)性疾病管理常規(guī)

1、兒童營養(yǎng)性疾病管理常規(guī)兒童營養(yǎng)性疾病管理內(nèi)容主要包括：蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、營養(yǎng)性缺鐵性貧血、維 生素D缺乏性佝僂病、超重及肥胖。一、管理對象轄區(qū)內(nèi)06歲（7歲以下）健康檢查篩查出的患營養(yǎng)性疾病的兒童。二、管理內(nèi)容（一）蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良1 評估及分類蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良分別以體重/年齡、身長（身高）/年齡和體重/身長（身高）為 評估指標(biāo)，采用標(biāo)準(zhǔn)差法進(jìn)行評估和分類，測量值低于中位數(shù)減 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為低體重、生 長遲緩和消瘦。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良評估及分類指標(biāo)測量值標(biāo)準(zhǔn)差法評價(jià)體重/年齡M-3SD- M-2SD< M-3SD中度低體重重度低體重身長（身高）/年齡M-3SD- M-2SD&

2、lt; M-3SD中度生長遲緩重度生長遲緩體重/身長（身高）M-3SD- M-2SD< M-3SD中度消瘦 重度消瘦2管理1）隨訪：每月進(jìn)行營養(yǎng)監(jiān)測、生長發(fā)育評估和指導(dǎo)，直至恢復(fù)正常生長2）轉(zhuǎn)診：中重度營養(yǎng)不良兒童需及時(shí)轉(zhuǎn)縣/市級婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行專案管理。重度營 養(yǎng)不良兒童，中度營養(yǎng)不良兒童連續(xù)2次治療體重增長不良、或營養(yǎng)改善36個(gè)月后但身 長或身高仍增長不良者，需及時(shí)轉(zhuǎn)市級或市級以上婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)行會診或治療。轉(zhuǎn)診后，應(yīng)定期了解兒童轉(zhuǎn)歸情況，按上級婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診的治療意見協(xié)助 恢復(fù)期治療，直至恢復(fù)正常生長。3）結(jié)案：一般情況好，體重/年齡或身長（身高）/年齡或體重/身

3、長（身高）M- 2SD即可結(jié)案（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血1 評估及分度（1）評估指標(biāo)1）血紅蛋白（Hb）降低：6月齡6歲：110 g/L。2） 外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變：平均紅細(xì)胞容積（MCV） V 80 fl ,平均紅細(xì) 胞血紅蛋白含量（MCHv 27 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCH） V 310 g/L。（2） 貧血程度判斷：Hb值90109g/L為輕度，6089 g/L為中度，60 g/L為重度。2.管理1） 隨訪：輕度貧血兒童補(bǔ)充鐵劑后 24周復(fù)查Hb,觀察療效。2）轉(zhuǎn)診：中重度貧血兒童需及時(shí)轉(zhuǎn)縣/市級婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行專案管理。重度貧血兒 童，中度貧血兒童經(jīng)鐵劑正規(guī)治療 1個(gè)

4、月后無改善或進(jìn)行性加重者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)市級或市級 以上婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診會診或治療。3）結(jié)案：治療滿療程后Hb值達(dá)正常即可結(jié)案。（三）維生素D缺乏性佝僂病1 評估與分期（1）早期：多見于6月齡內(nèi)，特別是3月齡內(nèi)的嬰兒。可有多汗、易激惹、夜驚等非特異性神經(jīng)精神癥狀，此期常無骨骼病變。血鈣、血磷正常或稍低，堿性磷酸酶（AKP正?；蛏愿?，血25-（OH）D降低。骨X線片無異?；蜷L骨干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊。（2） 活動期：小于6月齡嬰兒可有顱骨軟化；大于6月齡嬰兒可見方顱、手（足）鐲、 肋骨串珠、肋軟骨溝、雞胸、O型腿、X形腿等。血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血 AKP增高，血25-（OH）D顯著降

5、低。骨X線片長骨干骺端臨時(shí)鈣化帶消失，干骺端增寬，呈 毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加寬2 mm（3） 恢復(fù)期：早期或活動期患兒可經(jīng)日光照射或治療后逐漸減輕或消失。血鈣、血磷、 AKP 25-（OH）D逐漸恢復(fù)正常。骨X線片長骨干骺端臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加， 骨骺軟骨盤V 2 mm（4）后遺癥期：嚴(yán)重佝僂病治愈后遺留不同程度的骨骼畸形。2.管理1） 隨訪：活動期佝僂病每月復(fù)查1次，恢復(fù)期佝僂病2個(gè)月復(fù)查1次，至痊愈。2） 轉(zhuǎn)診：鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼保健機(jī)構(gòu)對疑似活動期佝僂病的兒童需及時(shí)轉(zhuǎn)縣/市級婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)一步確診，對確診為活動期佝僂病的兒童由縣/市級婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行專案管 理，經(jīng)治療進(jìn)入恢復(fù)

6、期后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、 街道婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪管理。 若活動期佝僂病經(jīng) VitD 治療 1 個(gè)月后癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查無改善，應(yīng)考慮其他非 VitD 缺乏性佝僂病（如腎性 骨營養(yǎng)障礙、腎小管性酸中毒、低血磷抗 VitD 性佝僂病、范可尼綜合征） 、內(nèi)分泌、骨代 謝性疾病（如甲狀腺功能減低、軟骨發(fā)育不全、黏多糖病）等，應(yīng)轉(zhuǎn)市級或市級以上婦幼 保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診明確診斷。3）結(jié)案：活動期佝僂病癥狀消失 13個(gè)月，體征減輕或恢復(fù)正常后觀察 23個(gè)月 無變化者，即可結(jié)案。（四）超重 / 肥胖1. 評估與分度（1）超重：體重/身長（身高）砒1SD（2）肥胖：體重/身長（身高）砒2SD2. 管理對篩查出的肥胖兒

7、童采用體重/身長（身高）曲線圖或BMI曲線圖進(jìn)行生長監(jiān)測。每月 監(jiān)測體重，酌情進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。對懷疑有病理性因素、存在合并癥或經(jīng)過干預(yù)肥胖程 度持續(xù)增加的肥胖兒童，轉(zhuǎn)診至上級婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)一步診治。三、管理方法（ 1 ）登記管理對低體重、生長遲緩、消瘦、肥胖、營養(yǎng)性缺鐵性貧血及維生素D缺乏性佝僂病兒童進(jìn)行登記管理，及時(shí)干預(yù)，記錄轉(zhuǎn)歸。（ 2）專案管理對中重度營養(yǎng)不良， 中重度營養(yǎng)性缺鐵性貧血， 活動期佝僂病兒童應(yīng)建專案進(jìn)行管理。（ 3）會診與轉(zhuǎn)診 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼保健機(jī)構(gòu)對篩查出的中重度營養(yǎng)不良、中重度營養(yǎng)性缺鐵性貧血、活 動期佝僂病兒童，及時(shí)填寫“紹興市兒童營養(yǎng)性疾病轉(zhuǎn)診單” ，轉(zhuǎn)

8、診單分為三聯(lián)，其中第一 聯(lián)做存根保存，第二聯(lián)由家長攜帶到轉(zhuǎn)診單位。上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對轉(zhuǎn)診來的兒童要做好接診 登記，作進(jìn)一步的檢查和確診，就診時(shí)醫(yī)生留下轉(zhuǎn)診單第二聯(lián)，將結(jié)果和處理意見記錄于 “紹興市兒童營養(yǎng)性疾病回執(zhí)單” （第三聯(lián)），反饋給鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼保健機(jī)構(gòu)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街 道婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)將“回執(zhí)單”貼于“轉(zhuǎn)診單”的存根上，若轉(zhuǎn)出1 5天后仍未收到回執(zhí)，應(yīng)及時(shí)與上級門診負(fù)責(zé)人和兒童家長聯(lián)系，督促家長帶孩子到上級門診進(jìn)一步檢查。四、考核指標(biāo)（一）蛋白質(zhì) - 能量營養(yǎng)不良 兒童中重度營養(yǎng)不良專案管理率 =（轄區(qū)內(nèi)中重度營養(yǎng)不良兒童專案管理人數(shù) / 轄區(qū)內(nèi) 中重度營養(yǎng)不良兒童人數(shù)）x 100%（二）營養(yǎng)性

9、缺鐵性貧血1輕度貧血兒童登記管理率 =（轄區(qū)內(nèi)輕度貧血兒童登記管理人數(shù) / 轄區(qū)內(nèi)輕度貧血兒 童人數(shù)）x 100%2中重度貧血兒童專案管理率 =（轄區(qū)內(nèi)中重度貧血兒童專案管理人數(shù) / 轄區(qū)內(nèi)中重度 貧血兒童人數(shù)）x 100%（三）維生素 D 缺乏性佝僂病活動期佝僂病兒童專案管理率 =（轄區(qū)內(nèi)活動期佝僂病兒童專案管理人數(shù) / 轄區(qū)內(nèi)活動 期佝僂病兒童人數(shù)）x 100%（四）肥胖06歲肥胖兒童登記管理率=（轄區(qū)內(nèi)06歲肥胖兒童登記管理人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)06歲 肥胖兒童人數(shù)）x 100%紹興市高危兒管理常規(guī) 高危兒是指在胎兒期、分娩期、新生兒期和嬰幼兒期存在對生長發(fā)育（尤 其是大腦發(fā)育） 和機(jī)體發(fā)育有高度

10、危險(xiǎn)因素的兒童。 為更 好地對高危兒進(jìn)行全面、 系統(tǒng)的管理， 使高危兒能在行為 發(fā)育上得到改善并趕上正常兒童 , 促進(jìn)他們的身心發(fā)育， 制訂本常規(guī)。一、高危兒的診斷及分類（一）診斷1. 早產(chǎn)兒（胎齡V 37周）或低出生體重兒（出生體重V 2500克）。 2宮內(nèi)、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后窒息兒，缺氧缺血性腦病及顱內(nèi)出血者。3. 高膽紅素血癥。4. 新生兒肺炎、敗血癥等嚴(yán)重感染。5新生兒患有各種影響生活能力的出生缺陷 （ 如唇裂、腭裂、先天性心 臟病等）以及遺傳性代謝性疾病。6.母親有異常妊娠及分娩史、高齡分娩（35歲）、患有殘疾（視、聽、智力、肢體、精神）并影響?zhàn)B育能力者等。（二）分類1.1類高危兒（1）母親

11、有異常妊娠及分娩史、高齡分娩（35歲）、患有殘疾（視、聽、智力、肢體、精神）并影響?zhàn)B育能力者等。（ 2）高膽紅素血癥。（ 3）新生兒肺炎、敗血癥等嚴(yán)重感染。（4）早產(chǎn)兒（36周w胎齡V 37周）或低出生體重兒（2000克w出生體 重 V 2500 克）。（5）新生兒患有各種影響生活能力的出生缺陷 （ 如唇裂、腭裂、先天性心 臟病等）以及遺傳性代謝性疾病。2. H類高危兒（1）早產(chǎn)兒（32周w胎齡V 36周）或低出生體重兒（1500克w出生體 重 V 2000 克）。（2）宮內(nèi)、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后窒息兒、缺氧缺血性腦病及顱內(nèi)出血者。3. 皿類高危兒早產(chǎn)兒（胎齡V 32周）或極低出生體重兒（出生體重V 1

12、500克）。二、高危兒管理程序（一）登記 各級婦幼保健機(jī)構(gòu)的兒保醫(yī)生在新生兒訪視及嬰幼兒健康管理期間應(yīng)認(rèn)真對照標(biāo)準(zhǔn)，篩查出高危兒并認(rèn)真登記，加強(qiáng)管理。（二）分類管理I類高危兒管理：由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼保健機(jī)構(gòu)篩查后進(jìn)行管理。H類高危兒管理：由縣/區(qū)級婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行專案管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦 幼保健機(jī)構(gòu)篩查后填寫“紹興市高危兒轉(zhuǎn)診單” ，轉(zhuǎn)診單分為三聯(lián)，其中第一 聯(lián)做存根保存， 第二聯(lián)由家長攜帶到上一級婦幼保健機(jī)構(gòu)。 縣/ 區(qū)級婦幼保健 機(jī)構(gòu)對轉(zhuǎn)診來的兒童要做好接診登記，作進(jìn)一步的檢查，就診時(shí)醫(yī)生留下轉(zhuǎn) 診單第二聯(lián)，將結(jié)果和處理意見記錄于“紹興市高危兒回執(zhí)單” （第三聯(lián)）， 反饋給鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼保健機(jī)

13、構(gòu)。皿類高危兒管理：由市級婦幼保健機(jī)構(gòu)管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼保健機(jī)構(gòu) 篩查后轉(zhuǎn)送市級婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行專案管理。 （轉(zhuǎn)診單同前）三、高危兒隨訪1.6 個(gè)月內(nèi)每個(gè)月檢查一次；2.6 個(gè)月后每 2-3 個(gè)月檢查一次；3.12 個(gè)月后每 3 個(gè)月檢查一次；4. 視發(fā)育情況可適當(dāng)增減檢查次數(shù)。四、結(jié)案I類高危兒隨訪至6個(gè)月生長發(fā)育無異常表現(xiàn)的可結(jié)案轉(zhuǎn)正常兒童系統(tǒng) 管理。H類高危兒出生后6個(gè)月進(jìn)行一次發(fā)育評估，對不伴有體格、神經(jīng)精神、 運(yùn)動等發(fā)育異常的高危兒， 按高危兒系管至 12 個(gè)月后轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、 街道婦幼保健 機(jī)構(gòu)進(jìn)行正常兒童系統(tǒng)管理，對伴有體格、神經(jīng)精神、運(yùn)動等發(fā)育異常的高 危兒，轉(zhuǎn)診至市級婦幼保健機(jī)構(gòu)

14、進(jìn)一步就診，縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)按市級婦幼保健機(jī)構(gòu)會診意見做好追蹤隨訪管理工作皿類高危兒出生后6個(gè)月、12個(gè)月各進(jìn)行一次發(fā)育評估，對不伴有體格、神經(jīng)精神、運(yùn)動等發(fā)育異常的高危兒，反饋給鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道婦幼保健機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)為正常兒童進(jìn)行系統(tǒng)管理隨訪觀察，對確診需要進(jìn)行早期干預(yù)的高危兒輕者在門診進(jìn)行干預(yù)治療，重者轉(zhuǎn)康復(fù)專科或同等級以上?？?、綜合醫(yī)院進(jìn)行早期 干預(yù)，同時(shí)定期隨訪。在隨訪管理中如發(fā)現(xiàn)有附表中異常臨床表現(xiàn)者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)縣 / 市級醫(yī)療機(jī) 構(gòu)進(jìn)行發(fā)育評估。附 ：各種影響腦發(fā)育的高危因素可以通過不同途徑，造成腦結(jié)構(gòu)或腦功能異常，嬰幼兒在不同程度上表現(xiàn)出中樞性發(fā)育落后，肌張力和姿 勢異常及感知覺障礙等癥狀體征。有下列臨床表現(xiàn)的應(yīng)轉(zhuǎn)至市級婦幼保 健機(jī)構(gòu)高危兒門診進(jìn)行發(fā)育評估：（一）中樞性運(yùn)動功能障礙（ 1 ）下列表現(xiàn)提示有大運(yùn)動功能障礙2 個(gè)月：不能短暫豎頭。3- 4 個(gè)月：仰臥位拉起時(shí)頭明顯后垂。4- 5 月：俯臥位不能支撐，胸部不離床面。6-7 個(gè)月：不能從俯臥位翻身。9個(gè)月：不能從仰臥位翻身。10個(gè)月：不能獨(dú)坐。12個(gè)月：不能扶站，扶走。（2）下列表現(xiàn)提示有精細(xì)運(yùn)動功能障礙3 個(gè)