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附表6批準(zhǔn)文號(hào):醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：（蓋章）登記號(hào)碼：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）申請(qǐng)日期： 年 月 日中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)制附表62（一）申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)艾更登記事項(xiàng)名稱地址法定代表人 （主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金（資本）合計(jì)：合計(jì)：固定 資金固定 資金流動(dòng) 資金流動(dòng) 資金診療科目床位（牙椅）備注：（二）提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)父更 登記提交 文件、證 件申請(qǐng)父更 登記理由法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字：年月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：電話：郵編：聯(lián)系人：上級(jí)主管部門簽署意 見年 月日（公章）附表621（三）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療構(gòu)變更登記受理通知編號(hào)：受理人員意見簽字：年 月 日審查（調(diào)查、核實(shí)）人員意見簽字:（核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)）登記號(hào)：核準(zhǔn)變更后登記事項(xiàng)名稱：地址：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金（資本）診療科目床位（牙椅）備注：主管處 室意見簽字：年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo) 核批簽字：年 月 日附表64（四）核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電 話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、 證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年 月 日

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