兒童及青少年血壓升高評(píng)估與治療

1、兒童及青少年血壓升高評(píng)估與治療病例介紹患兒男性，13歲，體重72kg 數(shù)30 （超過99%同齡男孩），（超過99%同齡男孩），身高155cm （平均水平），體重指血壓 134/77mmHg （收縮壓和舒張壓分別位于99百分位和90百分位），心率 70次/分，高血壓和糖尿病。針對(duì)這一病例，我們?cè)撊绾芜M(jìn)一步評(píng)估和治療呢? 臨床問題血肌酐62umol/L，尿常規(guī)正常，無任何臨床癥狀，父親患有這部分人群血壓升高的風(fēng)險(xiǎn)也日益增隨著全世界范圍內(nèi)兒童和青少年肥胖發(fā)病率顯著增加，加。但是目前對(duì)于兒童和青少年高血壓以及高血壓高危人群的最佳定義仍存在爭(zhēng)議。最新的關(guān)于美國(guó)嬰兒、兒童和青少年血壓的標(biāo)準(zhǔn)定義發(fā)表于200

2、4年，源自國(guó)家高血壓教育項(xiàng)目?jī)和颓嗌倌旮哐獕汗ぷ鹘M第四次報(bào)告。工作組希望通過修改高該報(bào)告將血壓水平重新分類并引入兒童和青少年高血壓前期的概念。/或治血壓前期的定義以及提高人們對(duì)高血壓日益增加這一趨勢(shì)的認(rèn)識(shí)，實(shí)現(xiàn)更好的預(yù)防和 療高血壓。兒童和青少年血壓標(biāo)準(zhǔn)取決于年齡和身高。美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)制定數(shù)據(jù)來源于60000多名兒童，正 是由于這些標(biāo)準(zhǔn)的制定，臨床醫(yī)生才可以更好地識(shí)別高血壓危險(xiǎn)兒童和青少年。兒童和青少年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為平均收縮壓或舒張壓（A3次）大于95百分位（根據(jù)性別、90百分位，而小于年齡和身高而制定）。高血壓前期診斷標(biāo)準(zhǔn)為平均收縮壓或舒張壓大于95百分位，或者血壓 A 120/80mmHg，

3、即使 90百分位。1級(jí)高血壓定義為血壓位于95百分位和99百分位之間加 5mmHg , 2級(jí)高血壓定義為大于 99百分位加5mmHg。SBPDBPSIBPDBPSBPDBPHg3100,910061mWO>60A1026210164slOO>S051046510366£100>606IOS礙104>707lOG70106G9左105>70g1077110&71>70910972no11sllO>7510H7311273110>7SLIIB74L1474alio127411675115>75131177S11776fells

4、>7S141207511977>115>7515120761202120>301612Q781207a>120>ao17120SO12073720>801208012030"20Glfls-fBoysyYearsof Ag«Goys and Girlsi需要進(jìn)一步評(píng)估或（和）治療的兒童及青少年血壓休斯頓一項(xiàng)針對(duì)11-17歲學(xué)校青少年血壓的研究表明，19%血壓升高（其中高血壓前期和高血壓各占15.7%和3.2% ）。超重和肥胖兒童血壓升高更常見，不同國(guó)家兒童及青少年高 血壓發(fā)病率也存在差異，比如巴西17.3%，美國(guó)13.8%。識(shí)別血壓

5、升高對(duì)兒童及青少年的益處曾受到質(zhì)疑，但事實(shí)勝于雄辯，研究表明診斷高血壓史出現(xiàn)終末器官損傷的兒童不在少數(shù)。例如，近期診斷為高血壓的青少年中多達(dá)40%出現(xiàn)左室肥厚。另外有研究表明55歲以下發(fā)生死亡、心衰、冠脈疾病以及血管硬化與兒童及青少 年時(shí)期血壓升咼有關(guān)。策略和證據(jù) 評(píng)估 許多兒科醫(yī)院、診所采用示波設(shè)備而非手動(dòng)血壓計(jì)測(cè)定血壓， 但示波設(shè)備可能會(huì)過高地評(píng)估 收縮壓，這時(shí)候需要手動(dòng)血壓計(jì)來進(jìn)一步確認(rèn)。一般而言每次就診需要測(cè)量 3次血壓，而 后取3次測(cè)量值的平均值，根據(jù) 3次就診中最高的平均值診斷是否為高血壓。對(duì)于不清楚血壓升高是大多數(shù)情況的血壓反映還是白大衣”高血壓還是 面具”高血壓（在醫(yī)生辦公室測(cè)

6、量血壓正常， 而在其他地方測(cè)量血壓身高） 的患者，推薦行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。 另外,評(píng)估兒童高血壓應(yīng)該根據(jù)血壓升高程度和患兒年齡。10歲以上青少年患原發(fā)性高血壓可能對(duì)于糖尿病、慢性腎臟病和自主神經(jīng)功能障礙等患者也推薦行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。性遠(yuǎn)大于繼發(fā)性高血壓， 而發(fā)病年齡越小，越有可能明確高血壓病因。另外，還需評(píng)估患兒病史、用藥史（包括是否服用可能升高血壓的藥物等）、家族史（高血壓、糖尿病等）以及 危險(xiǎn)因素（飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)、吸煙等）。測(cè)血壓時(shí)還需考慮體位體格檢查應(yīng)注重可能引起高血壓的疾病以及高血壓靶器官損傷體征。因素對(duì)血壓的影響。輔助檢查包括空腹血脂、血糖、腎素活性或水平以及血和尿兒茶酚胺、 類固醇水平

7、等指標(biāo)。除了病史和體格檢查，對(duì)于血壓持續(xù)大于95百分位以及合并糖尿病、心臟病和其他慢性疾病且血壓大于90百分位的患者，推薦排查繼發(fā)性高血壓常見因素。排查包括實(shí)驗(yàn)室檢查主要是尿液）、腎臟超聲等。大約80%兒童繼發(fā)性高血壓是由于是由于腎臟疾病，而10%是 由于腎血管疾病。有少量研究表左室質(zhì)量、眼部檢查以及小動(dòng)脈檢查等兒童高血壓評(píng)估中也起著重要的作用，明學(xué)習(xí)障礙和輕中度高血壓相關(guān)，另外頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度也應(yīng)該被作為兒童高血壓評(píng)估指 標(biāo)之一。治療選擇兒童或青少年高血壓治療取決于對(duì)高血壓的評(píng)估。本文主要討論原發(fā)性高血壓治療，而對(duì)于原發(fā)性高血壓，一般首選非藥物治療。非藥物治療對(duì)于高血壓前期或1級(jí)高血壓患兒

8、，推薦通過改善生活方式進(jìn)行治療。改善生活方式包括運(yùn)動(dòng)（騎自行車或跑步等）、平衡飲食（多攝入蔬菜、水果、低鹽低脂飲食）、減輕體重于超重或肥胖兒童）并且加強(qiáng)對(duì)這些健康生活方式的依從性。多項(xiàng)針對(duì)兒童和青少年的研究表明減輕體重有效降低血壓， 結(jié)構(gòu)可以降低收縮壓。但是，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和平衡飲食并非易事,另外一項(xiàng)研究表明通過調(diào)整飲食家庭共同參與或許會(huì)帶來一定最佳運(yùn)動(dòng)量以及鼓勵(lì)兒童及青少年運(yùn)動(dòng)的方式尚未達(dá)成統(tǒng)一。經(jīng)常將信息反饋給醫(yī)生、運(yùn)動(dòng)咨詢師或營(yíng)養(yǎng)師，或者使用電子計(jì)步器等輔助裝置有助于提高依從性。橫斷面研究表明增加步行數(shù)有助于降低血壓。藥物治療對(duì)于改善生活方式之后血壓仍未控制或不接受改善生活方式的患兒，或許可以

9、考慮藥物治療。對(duì)于出現(xiàn)癥狀或合并癥， 或明確繼發(fā)病因或出現(xiàn)終末器官受損證據(jù)的1級(jí)高血壓以及2級(jí)血壓患兒應(yīng)啟動(dòng)藥物治療。靶向受損器官的藥物治療或許可以逆轉(zhuǎn)器官損傷，年后左室質(zhì)量指數(shù)和左室肥厚以及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度顯著減小。一項(xiàng)針對(duì)兒童和青少年的研究表明治療1兒童及青少年高血壓治療藥物包括ACEI （卡托普利、依那普利等）、鈣離子通道阻滯劑（氨氯地平、硝苯地平緩釋片等）、禾K劑（阿米洛利、氫氯噻嗪等）、B受體阻滯劑（阿替洛爾、美托洛爾等）以及血管舒張藥物（肼苯噠嗪、米諾地爾）等。對(duì)于兒童和青少年高血壓?jiǎn)?dòng)治療最佳藥物的選擇尚未達(dá)成一致，一項(xiàng)調(diào)查研究顯示作為首選藥物占47%，而CCB、利尿劑以及 B

10、受體阻滯劑分別占 37%、15.3%和6.6%。 顧慮之處ACEI針對(duì)兒童的青少年高血壓預(yù)后的縱向研究以及針對(duì)改善生活方式以及藥物治療長(zhǎng)期作用的尤其臨床研究都很欠缺。成功改善生活方式并維持以及對(duì)藥物形成良好的依從性并非易事, 是對(duì)于青少年而言，目前尚無明確有效提高依從性的策略。指南2004 年，而 2009美國(guó)國(guó)家高血壓教育項(xiàng)目?jī)和颓嗌倌旮哐獕汗ぷ鹘M最近一次指南更新為年秋季歐洲高血壓協(xié)會(huì)發(fā)布的新指南與美國(guó)的相似?，F(xiàn)階段指南與上面兩項(xiàng)指南一致。另外,歐洲指南推規(guī)范化動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。最近發(fā)布的美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組報(bào)告稱目前尚無充分證據(jù)評(píng)估篩查無癥狀兒童和青少年原發(fā)性高血壓來預(yù)防兒童或成人心血管疾病的利弊平衡。但是受到包括臨床醫(yī)生、專家以及研究人員的批判，批判的內(nèi)容主要是該工作組忽視了高血壓治療帶來的逆轉(zhuǎn)作用以及可能出現(xiàn)高血壓危象等高血壓并發(fā)癥。結(jié)論和推薦根據(jù)前面陳述的內(nèi)容，文章開頭病例中的13歲男孩或許應(yīng)歸為1級(jí)高血壓，并且可能是原發(fā)性高血壓，但仍需經(jīng)過詳細(xì)的