外耳道切除手術(shù)

1、外耳道切除手術(shù)【技能目標】能夠正確且熟練地進行外耳道切除手術(shù)的操作。1、 病例介紹 雜交犬，3歲，雄性，未去勢，免疫齊全，飲食欲正常。主訴：該犬耳道內(nèi)感染，在多家寵物醫(yī)院均治療過，主要采用清洗耳道、耳道內(nèi)滴藥的保守療法進行治療，沒有明顯好轉(zhuǎn)，生病已經(jīng)有3個月了，該犬不時地甩頭、抓撓耳朵。2、 臨床檢查 用無菌棉簽取耳道分泌物涂片染色鏡檢，該犬疼痛不是很明顯，分泌物為白色膿性物，鏡檢有大量膿細胞，耳鏡檢查，鼓膜形態(tài)完整，診斷為外耳炎。該犬外耳道上皮增生，耳道狹窄。3、 病例分析 外耳炎是水平耳道和直耳道的上皮以及周圍組織結(jié)構(gòu)（即外耳道和耳廓）的炎癥。易引起外耳炎的因素包括耳道的濕氣過重或環(huán)境濕度

2、增加、耳道構(gòu)造狹窄或耳道閉鎖。正常的耳道有細菌（葡萄球菌和-鏈球菌屬）寄生。濕度和溫度過高有利于濕氣在耳內(nèi)滯留，使黏膜上皮浸軟并繼發(fā)寄生菌繁殖。從患有慢性外耳炎動物的耳內(nèi)最常分離到的細菌是棒狀桿菌屬、大腸桿菌、奇異變形桿菌、綠膿桿菌和中間葡萄球菌，而出血敗血性巴士桿菌和中間型葡萄球菌通常在貓的耳內(nèi)可分離到。慢性外耳炎可引起耳道的繼發(fā)性變化（即上皮增生和炎癥組織慢性骨化）。由于外耳道內(nèi)腔收縮，會引起永久性感染并且使藥物治療困難。另外，通常會發(fā)生潰瘍以及化膿菌、酵母菌或真菌的繼發(fā)性感染。慢性外耳炎的動物，其頂質(zhì)分泌腺的大小、數(shù)量以及分泌活動增加，但其皮脂腺的數(shù)量減少且分泌活動下降。本病保守治療已經(jīng)

3、無法治愈，需要采用手術(shù)治療，通?？梢赃M行外耳道切除手術(shù)。主要包括外側(cè)耳道切除術(shù)、全直外耳道切除術(shù)、全外耳道切除術(shù)三種手術(shù)方法。4、 術(shù)前準備1術(shù)前談話 告知寵物主人其所飼養(yǎng)寵物患外耳炎，可以采用保守方法和外科手術(shù)兩種方法進行治療。但是其他寵物醫(yī)院均采用保守療法進行過治療，效果不是很理想，目前的外耳炎已經(jīng)比較嚴重，可以考慮采用外科手術(shù)的方法進行治療。外側(cè)耳道切除術(shù)可以促進引流，改善耳道的通氣性，也便于水平耳道內(nèi)放置局部治療實際，但是手術(shù)并不能根治外耳炎，需要配合長期耳道用藥；直外耳道切除術(shù)適用于直外耳道炎癥，水平耳道正常的動物；全外耳道切除術(shù)適用于藥物治療無效或耳軟骨嚴重鈣化和骨化的病例，或當上

4、皮細胞增生擴散到耳廓或直耳道內(nèi)時，實施該手術(shù)之前，外科醫(yī)生必須熟悉耳部解剖學，術(shù)后動物的聽覺可能會有減退，寵物主人應(yīng)做好心理準備。該手術(shù)必須要對寵物實施全身麻醉，目前全身麻醉有吸入麻醉和非吸入麻醉兩種，吸入麻醉的費用比較高，但是相對安全性比非吸入麻醉要好，非吸入麻醉的費用不是很高，但是安全性相對低一點。耳外科手術(shù)會比較疼痛，可以配合使用一些鎮(zhèn)痛藥。手術(shù)中和手術(shù)后還可能發(fā)生一些不可預(yù)知的情況，但是我們一個手術(shù)團隊的人員各司其職，在每一個領(lǐng)域都有豐富的經(jīng)驗，會盡全力去處理解決的，雖然如此，還有可能會有意外的發(fā)生，必須寵物主人去承擔這種風險。告知寵物主人可能會產(chǎn)生的大概的費用情況。2手術(shù)協(xié)議書的簽訂

5、3手術(shù)器械與物品的準備 手術(shù)刀一把、梅氏剪兩把、尖頭手術(shù)剪兩把，三棱縫針四個、3-0縫線若干、止血紗布10塊、組織鑷一把、巾鉗四把、止血鉗四把、持針鉗兩把，打包高壓滅菌。4手術(shù)場所的準備 手術(shù)場所清理干凈，打開紫外線消毒燈消毒兩小時。5手術(shù)動物的準備 手術(shù)動物術(shù)前禁食六小時，禁飲兩小時，保持體表清潔，進行血常規(guī)、血生化檢查，確定生理狀態(tài)最佳。6手術(shù)人員的準備（1）理論知識的準備。進行局部解剖學習（見圖1）。耳輪后緣直外耳道水平外耳道對耳輪隆起耳屏環(huán)狀軟骨舟狀窩顳骨耳軟骨圖1 犬外耳道局部解剖圖 耳包括三部分：內(nèi)耳，由膜迷路和骨迷路兩部分組成，具有聽覺和平衡的功能。中耳，由鼓室形成，經(jīng)咽鼓管連接

6、咽。外耳，由耳道和短管道組成。鼓膜分隔中耳和外耳。從水平耳道的開口到中耳之間，即為外耳道。3塊聽小骨（鐙骨、錘骨和砧骨）連接鼓膜和內(nèi)耳。鼓室充滿空氣，犬的鼓室由背側(cè)部小的鼓室上隱窩和腹側(cè)部大的鼓泡組成。（2）手術(shù)計劃的擬定（見表1）表1 外耳道切除手術(shù)的手術(shù)計劃書手術(shù)人員的分工術(shù)者手術(shù)助手器械助手保定助手麻醉助手巡回助手保定方法動物側(cè)臥保定，患耳在上，墊入毛巾抬高頭部。麻醉用藥阿托品0.04mg/kg，羥嗎啡酮0.1mg/kg皮下注射，15min后異丙酚46mg/kg靜脈注射誘導麻醉，隨后進行異氟烷吸入麻醉。術(shù)前動物的準備禁食6h，禁飲2h，保證最佳生理狀態(tài)。耳廓、耳外側(cè)、耳腹側(cè)及面部廣泛剪毛

7、、消毒、沖洗外耳道并吸干。手術(shù)方法與步驟一、外側(cè)耳道切除術(shù)（見圖2）術(shù)者站在犬頭部的腹面，將探針插入外耳道，探明外耳道的垂直范圍。在水平耳道下方相當于直耳道一半長度處的位點做標記。在直耳道皮膚外側(cè)做兩道平行切口，向腹側(cè)，從耳屏擴大切口至標記處。兩道切口的長度為直耳道的1.5倍。腹側(cè)連接皮膚切口并且采用銳性和鈍性結(jié)合分離，向背側(cè)分離皮膚瓣，暴露直耳道的外側(cè)軟骨壁。在分離時，盡可能地靠近耳道軟骨，避免不經(jīng)意地損傷面神經(jīng)。注意避免損傷切口腹側(cè)的腮腺。術(shù)者站在動物頭部的背側(cè)，用梅氏剪剪開直耳道。將梅氏剪的刀刃置于外耳道顱面的耳屏前切跡或耳屏耳輪切跡上，然后用梅氏剪以30角向腹側(cè)剪開耳道至水平耳道處。從

8、屏間切跡開始再重復此操作。切口不能向耳道的外側(cè)面切開，否則會使“排水板”過窄。從水平耳道開始必須盡可能向遠側(cè)擴大切口。切除遠側(cè)的軟骨瓣，并檢查水平耳道口。如果必要的話，取內(nèi)容物進行培養(yǎng)。有時可以通過在前面和后面再各做兩個小的切口，來擴大水平耳道口。剪去遠側(cè)軟骨瓣一半大小，作為“排水板”，然后移走皮膚瓣。水平皮瓣和垂直皮瓣之間的韌帶具有鉸合的功能，使“排水板”保持平坦。用3-0可吸收線或不可吸收單絲線縫合上皮組織和皮膚。首先從水平耳道口開始縫合，然后縫合“排水板”。最后，縫合直耳道的前側(cè)，后壁的內(nèi)側(cè)壁及其同側(cè)的皮膚。二、直耳道切除術(shù)做T形切口，其水平切口平行于耳屏上緣，而垂直切口在耳屏上緣的下方

9、。從水平切口中點開始，做垂直切口，然后擴大切口到水平耳道收縮皮膚瓣，分離疏松結(jié)締組織，并暴露直耳道的外側(cè)。用手術(shù)刀經(jīng)外耳道周圍的軟骨，連續(xù)水平切開。盡可能低切除耳廓內(nèi)側(cè)面的病變組織。但是避免損傷耳主動脈的主要分支。用梅氏剪分離直耳道鄰面和內(nèi)面周圍組織。在分離過程中，盡量靠近耳道軟骨，避免損傷面神經(jīng)。從所有的肌肉和筋膜附著物中完全分離直耳道，并進行組織學檢查。向前向后切開剩余的直耳道，制造背側(cè)皮瓣和腹側(cè)皮瓣。向下翻轉(zhuǎn)腹側(cè)皮瓣，并用可吸收或不可吸收單絲線將其縫合至皮膚上，制造“排水板”。將背側(cè)皮瓣縫合到皮膚上，并用可吸收縫線縫合皮下組織。然后縫合皮膚的T形切口。三、全耳道切除術(shù)做T形切口，其水平切

10、口平行于耳屏上緣，而垂直切口在耳屏上緣的下方。從水平切口中點開始，做垂直切口，然后擴大切口剛好超過水平管道，收縮皮膚，分離疏松結(jié)締組織，并暴露直耳道的外側(cè)。用手術(shù)刀環(huán)繞直耳道口，連續(xù)水平切開。用梅氏彎剪分離直耳道的近端和內(nèi)側(cè)。在分離過程中，剪刀要盡量靠近耳道軟骨，避免損傷面神經(jīng)。避免損傷直耳道內(nèi)側(cè)的耳主動脈的主要分支。辨別面神經(jīng)，向內(nèi)向下進入水平耳道。如果面神經(jīng)被增厚或鈣化的水平耳道組織包圍，小心地分離面神經(jīng)和水平耳道。持續(xù)分離直耳道直到外耳道水平。用手術(shù)刀、骨鉗或梅氏剪，切除水平耳道和外耳道的接合處，但是注意不要損傷面神經(jīng)。切除全外耳道，并采集外耳道周圍或靠近內(nèi)側(cè)的深層培養(yǎng)物，然后對耳進行細

11、胞學檢查。用刮匙小心地刮去附著于外耳道輪緣的分泌組織。必須刮除該區(qū)的所有上皮組織，否則會發(fā)生慢性瘺?？p合前，用無菌生理鹽水溶液沖洗該區(qū)。用可吸收縫線縫合皮下組織，然后T形縫合皮膚。如果想要引流，鈍性分離相關(guān)區(qū)域，將煙卷式引流管或軟橡皮管向下插入切口。用鉻制腸線單純縫合，將引流管末端固定在鼓室附近，引流管固定在出口的皮膚上?？赡馨l(fā)生的手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防急救措施引流不充分，外耳炎可能會持續(xù)存在。應(yīng)盡可能地保持水平耳道開口充分，或應(yīng)用引流條，進行微生物培養(yǎng)，積極治療外耳炎。藥品、器械的供應(yīng)常規(guī)手術(shù)器械打包高壓滅菌。術(shù)后護理、治療與飼養(yǎng)管理術(shù)后6h給予飲水，次日給予流質(zhì)飲食。根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗生素，連續(xù)應(yīng)用3-4周。術(shù)后佩戴伊麗莎白項圈保護耳朵。A、在水平耳道的下方標記一位點，其長度是