XX市公立醫(yī)院基線調(diào)查表1

1、XX市公立醫(yī)院基線調(diào)查表醫(yī)院全稱（蓋章）機(jī)構(gòu)類型組織機(jī)構(gòu)編碼填表人聯(lián)系電話填報(bào)日期年月日單位負(fù)責(zé)人核杳人核杳結(jié)果綜合?？坪细穹祷匦薷奶畋碚f明：1、調(diào)查表一律用黑色、藍(lán)黑色鋼筆、簽字筆填寫。2、有方格“”的問題，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)方格內(nèi)劃“/'03 、以元為單位的數(shù)字保留整數(shù)，其余數(shù)字一律保留小數(shù)點(diǎn)后兩位。4 、如果指標(biāo)數(shù)字缺失或沒有統(tǒng)計(jì)數(shù)字，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)格內(nèi)劃“” ，不要空格。5 、病人累計(jì)欠費(fèi)指病人所欠醫(yī)療費(fèi)用的年末余額。6 、速動(dòng)比率二貨幣資金+在院病人醫(yī)藥費(fèi)+應(yīng)收醫(yī)療款+其它應(yīng)收款/流動(dòng)負(fù)債X 100%7 、高值耗材：指直接作用于人體，對(duì)安全性有嚴(yán)格要求、生產(chǎn)使用必須嚴(yán)格控制、價(jià)值

2、相對(duì)較高的醫(yī)療器械和材料8 、大型醫(yī)用設(shè)備：指列入國務(wù)院衛(wèi)生行政部門管理品目的醫(yī)用設(shè)備，以及尚未列入管理品目、省級(jí)區(qū)域內(nèi)首次配置的整套單價(jià)在500萬元人民幣以上的醫(yī)用設(shè)備（如 PET-CT伽馬刀、MM50 CT MR、800毫安以上DSA SPECT IA）表1人員分類表年分份類2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）人數(shù)百分?jǐn)?shù)人數(shù)百分?jǐn)?shù)人數(shù)百分?jǐn)?shù)人數(shù)百分?jǐn)?shù)職工總數(shù)醫(yī)療醫(yī)技藥劑護(hù)理行政工勤備注：各分類人員含臨時(shí)聘用人員院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)歸入行政類醫(yī)教科主任、護(hù)理部主任分別歸入醫(yī)療類、護(hù)理類表2人員分類表、x年 分'分類'、2009 年2010 年2011 年20

3、12年（1 6月份）人數(shù)百分?jǐn)?shù)人數(shù)百分?jǐn)?shù)人數(shù)百分?jǐn)?shù)人數(shù)百分?jǐn)?shù)職工總數(shù)在編人員人事代理臨時(shí)聘用XX市公立醫(yī)院基線調(diào)查表表4門診信息統(tǒng)計(jì)表2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）合計(jì)在編人員人事代理臨時(shí)聘用小計(jì)在編人員人事代理臨時(shí)聘用小計(jì)在編人員人事代理臨時(shí)聘用小計(jì)在編人員人事代理臨時(shí)聘用小計(jì)醫(yī) 療高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱未定小計(jì)醫(yī)技高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱未定小計(jì)藥劑高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱未定小計(jì)護(hù)理高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱未定小計(jì)行政高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱未定小計(jì)工勤高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱未定小計(jì)合計(jì)2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）門診

4、人次急診人次急診死亡率門診次均診療費(fèi)用（元）藥費(fèi)檢杳費(fèi)大型設(shè)備檢查費(fèi)治療費(fèi)門診藥品比（%）XX市公立醫(yī)院基線調(diào)查表表6收入統(tǒng)計(jì)表2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）編制床位數(shù)實(shí)際開放床位數(shù)出院病人數(shù)治愈率（%）好轉(zhuǎn)率（%）搶救成功率（%）死亡率（%）三日確診率（%）出入院診斷符合率（%）手術(shù)人數(shù)擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日床位使用率（%）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)平均住院日住院次均診療費(fèi)用（元）藥費(fèi)檢杳費(fèi)大型設(shè)備檢查費(fèi)治療費(fèi)住院藥品比率（%）指標(biāo)單位：萬元指標(biāo)2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）總收入財(cái)政補(bǔ)助收入離退休人員補(bǔ)助取暖費(fèi)在職人員補(bǔ)助基本設(shè)備補(bǔ)助專項(xiàng)補(bǔ)

5、助上級(jí)補(bǔ)助收入醫(yī)療收入門診收入掛號(hào)收入診查收入檢查收入化驗(yàn)收入治療收入手術(shù)收入衛(wèi)生材料收入藥品收入西藥中藥護(hù)理收入指標(biāo)單位：萬元指標(biāo)2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）住院收入床位收入診查收入檢杳收入化驗(yàn)收入治療收入手術(shù)收入（含麻醉）衛(wèi)生材料收入藥品收入西藥中藥護(hù)理收入門診和住院藥品收入：西藥收入抗菌藥物收入中藥收入其他收入醫(yī)療保險(xiǎn)收入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保收入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保收入新農(nóng)村合作醫(yī)療收入離休干部醫(yī)療收入（公費(fèi)醫(yī)療）XX市公立醫(yī)院基線調(diào)查表表8平均工資統(tǒng)計(jì)表指標(biāo)單位：萬元指標(biāo)2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）總支出醫(yī)療支出工資福利支出基本工資津

6、貼補(bǔ)貼獎(jiǎng)金社會(huì)保障繳費(fèi)伙食補(bǔ)助費(fèi)其他工資福利支出藥品支出藥品費(fèi)（采購金額）財(cái)政專項(xiàng)支出其他支出離退休費(fèi)科研支出教學(xué)支出對(duì)外投資支出承擔(dān)社會(huì)公益工作支出備注：2011年以前藥品支出含相關(guān)人員經(jīng)費(fèi)、辦公費(fèi)2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）院領(lǐng)導(dǎo)平均工資臨床醫(yī)技主任平均工資臨床醫(yī)生平均工資醫(yī)技人員平均工資護(hù)理人員平均工資行政人員平均工資工勤人員平均工資備注：工資總額含基本工資、績(jī)效工資、各種補(bǔ)貼（如取暖費(fèi)、加班費(fèi)等）XX市公立醫(yī)院基線調(diào)查表表10藥品收入及其它統(tǒng)計(jì)表指標(biāo)2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）總資產(chǎn)（萬元）流動(dòng)資產(chǎn)對(duì)外投資固定資產(chǎn)在建

7、工程無形資產(chǎn)及開辦費(fèi)負(fù)債與凈資產(chǎn)（萬元）負(fù)債長(zhǎng)期負(fù)債流動(dòng)負(fù)債應(yīng)付賬款凈資產(chǎn)事業(yè)基金固定基金資產(chǎn)負(fù)債率（%）速動(dòng)比率（%）指標(biāo)2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）藥品進(jìn)銷差價(jià)收入（萬元）藥品差價(jià)率（%）管理費(fèi)用占機(jī)構(gòu)總支出比例（%）病人累計(jì)欠費(fèi)總額（萬元）職工醫(yī)保病人欠費(fèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保病人欠費(fèi)新農(nóng)合病人欠費(fèi)離休病人欠費(fèi)（公費(fèi)醫(yī)療）自費(fèi)病人欠費(fèi)醫(yī)療糾紛病人欠費(fèi)其它原因欠費(fèi)XX市公立醫(yī)院基線調(diào)查表表12單病種平均費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表配送企業(yè)2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）配送金額百分比配送金額百分比配送金額百分比配送金額百分比備注：配送企業(yè)以本年度配送金額

8、由大到小排序配送金額單位：萬元百分比單位：%年疾病名2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）均次費(fèi)用（元）例數(shù)均次費(fèi)用（元）例數(shù)均次費(fèi)用（元）例數(shù)均次費(fèi)用（元）例數(shù)備注：請(qǐng)依據(jù)本單位臨床路徑實(shí)施及單病種費(fèi)用情況填寫XX市公立醫(yī)院基線調(diào)查表表15設(shè)備檢查統(tǒng)計(jì)表金額、年/八元份耗材品目2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）骨科材料及器械類消化材料類眼科材料類（人工晶體等）神經(jīng)外科類（硬腦膜、鈦網(wǎng)類）胃腸外科類（吻合器等）人工器官外周血管介入類心臟介入類神經(jīng)內(nèi)科介入類電生理類心外科類其它金額年/八.丄萬元亍、份 耗材品目I-2009 年2010 年2011 年2012 年（1-6 月）一次性注射器J一次性輸液器留置針真空采血管膠片棉簽腰硬聯(lián)合麻醉包一次性包布血糖試紙一次性滅菌手套一次性口罩一次性帽子血液透析耗材鎮(zhèn)痛泵一次性口腔器械盒備注：