晚期癌癥患者癥狀的管理4

1、協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心M3 胡潔癌因性疲乏癌因性疲乏睡眠睡眠障礙障礙抑郁抑郁疼痛疼痛營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 惡心惡心胃腸道癥狀胃腸道癥狀 嘔吐嘔吐 腹瀉腹瀉 便秘便秘 第一部分第一部分 癌因性疲乏癌因性疲乏癌因性疲乏癌因性疲乏是一種持續(xù)性的主觀疲乏感受，與癌癥或癌癥治療相關(guān)，并且干擾正常生活。 2007年美國國家腫瘤綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）特點(diǎn)特點(diǎn)：發(fā)生快、程度重、持續(xù)時間長、不能通過不能通過 休息緩解休息緩解。癌因性疲乏癌因性疲乏癌癥患者對疲乏癥狀的描述癌癥患者對疲乏癥狀的描述CRFCRF的發(fā)病率的發(fā)病率在腫瘤患者中CRF的發(fā)病率約15%99%Neefjes EC，van der Vorst MJ，Blau

2、whoff-Buskermolen S，et a1Aiming for a better understanding and management of cancerrelated fatigueJ JOncologist，2013，18(10)：1135-1143接受放療的宮頸癌患者約75%有癌因性疲乏。武曉紅,張國華,孫建萍,等.70 例癌癥患者癌因性疲乏認(rèn)知和應(yīng)對方式調(diào)查 J .護(hù)理學(xué)報,2013,19（3B）：12-14. 約1/4的乳腺癌患者存在CRF,且持續(xù)時間可長達(dá)10年以上。 ReinertsenKV，Cvancarova M,Loge JH,et al.Predictors

3、and course of chronic fatigue in long term breast cancer survivoraJ.J Cancer Surviv,2010,4(4):405-414.CRFCRF的發(fā)病率的發(fā)病率生生理理癌癥本身癌癥本身癌癥治療癌癥治療癌癥相關(guān)癌癥相關(guān)并發(fā)癥并發(fā)癥 疼痛疼痛 高代謝高代謝 代謝產(chǎn)物蓄積代謝產(chǎn)物蓄積 手術(shù)手術(shù) 放化療放化療 生物治療生物治療 惡液質(zhì)、厭食、嘔吐惡液質(zhì)、厭食、嘔吐 貧血貧血 發(fā)熱、感染發(fā)熱、感染抑抑 郁郁心心理理近年來，眾多的研究表明腫瘤患者內(nèi)分泌的變化與近年來，眾多的研究表明腫瘤患者內(nèi)分泌的變化與CRFCRF的發(fā)生有密切關(guān)系的發(fā)

4、生有密切關(guān)系李中信，米登海，楊芳.惡性腫瘤患者血清皮質(zhì)醇激素變化致癌因性疲乏及其機(jī)制研究J.中國腫瘤臨床雜志，2014，41（17）:1089-1093.評價癌因性疲乏的方法主要是評估量表。單維度量表：單維度量表：簡短疲乏量表(ne Brief Fatigue Inventory，BFI)癌癥治療功能評估疲乏量表(Function Assessment of Cancer Therape Fatygue，F(xiàn)ACT-F)視覺量表（Visual Analogue Scale, VAS）口述等級評定量表（Verbal Rating Scale, VRS）數(shù)字等級評定量表（Numerical Rati

5、ng Scale, NRS）多維度量表多維度量表Piper疲乏修訂量表(The Revised Piper Fatigtle Scale，PFS-R)歐洲癌癥治療與研究組織的問卷(European 0rganiza-tion for Research and Treatment Quality of life Question-naires，EORTC QLQ-C30)疲乏癥狀量表(Fatigue Symptom Inventory，F(xiàn)SI)癌癥疲乏量表(Cancer Fatigue Scale，CFS)多維度疲乏量表(Multidimensional FatigIle Inventory，M

6、FSI)疲勞評定量表（Fatigue Assessment Instrument，F(xiàn)AI）多維度疲乏癥狀量表簡表(Multidimensional Fatigue Symptom-Short Form，MFSI-SF）癌因性疲乏的評估工具癌因性疲乏的評估工具PiperPiper疲乏修訂量表疲乏修訂量表共22個條目評估行為、情感、感覺、認(rèn)知和情緒方面的疲乏，采用O10分評法，得分越高，疲乏越重此外還有3個開放式問題：疲乏的原因、減輕疲乏的措施及疲乏的相關(guān)癥狀。由于條目較少，易完成，可適用于腫瘤患者的臨床試驗和科研。癌因性疲乏的評估工具癌因性疲乏的評估工具疲乏量表評估多維度疲乏癥狀量表（疲乏量表評

7、估多維度疲乏癥狀量表（MFSIMFSI）共83個條目包括疲乏狀況及疲乏的軀體、情感、認(rèn)知和行為各方面的癥狀。多維疲乏癥狀量表一簡化版多維疲乏癥狀量表一簡化版(MFSISF)(MFSISF)30個條目采用5級評分法(0表示一點(diǎn)也不，4表示非常嚴(yán)重)從整體、生理、情緒、心理和精力五個方面評定疲乏總分=(整體+生理+情緒+心理)精力。癌因性疲乏的評估工具癌因性疲乏的評估工具疲勞癥狀量表（疲勞癥狀量表（FSDFSD）共l4項，每項有010個等級第l至第4項之和為疲勞程度得分第5項至第11項之和為疲勞對生活影響的得分最后3項之和為疲勞持續(xù)時間得分兒童及青少年量表兒童疲乏評估量表:兒童量表(Childho

8、od Fatigue Scale，CFS)、父母量表(the Parent FatigIle Scale，PFS)和護(hù)理人員量表(Staff Fatigue Scale，SFS)疲乏青少年量表(Fatigue ScaleAdolescent，F(xiàn)SA)單維度量表僅能測量疲乏的嚴(yán)重程度而多維度量表在評估范圍方面更有優(yōu)勢但10條目以下，簡單直接的量表具有較高的完成率，含30多個條目的量表則難以完成，尤其對一些晚期癌癥患者。癌因性疲乏的評估工具癌因性疲乏的評估工具張馨，崔曉薇.368例乳腺癌患者癌因性疲乏的研究J.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014,14（17）：3344-3346軀體功能軀體功能角色功能角色

9、功能情緒功能情緒功能認(rèn)知功能認(rèn)知功能社會功能社會功能總體生活質(zhì)量總體生活質(zhì)量CRFCRF的干預(yù)措施的干預(yù)措施 藥物治療(中醫(yī)藥治療) 運(yùn)動療法 非藥物治療 心理支持治療 睡眠干預(yù) 營養(yǎng)治療藥物治療藥物治療 有研究顯示，化療前應(yīng)用地塞米松可以成為改善化療所導(dǎo)致CRF的一種經(jīng)濟(jì)、有效、安全的方法。 一項雙盲隨機(jī)對照研究中，將患者分為3組，分別給予西洋參750、1000、2000mg /d 或者安慰劑，結(jié)果證實(shí)，在1000 和2000mg /d 組，患者的疲乏改善獲得了滿意的效果，且無毒副反應(yīng)。 研究顯示，莫達(dá)非尼對，度及重度的CF 患者有益，并且成癮性和不良反應(yīng)小，故推薦使用。 積極糾正貧血/白細(xì)

10、胞減少中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療 治療組于化療第1 天開始服用健脾益氣化痰自擬方( 黨參、白術(shù)、茯苓、生薏苡仁、姜竹茹、姜半夏、陳皮、谷芽、麥芽、雞內(nèi)金等) 。每日早、晚各服用150 ml，連服2 周。譚祥文，陳學(xué)芬.采用簡易疲乏量表評價中醫(yī)藥治療對肺癌化療性疲乏的影響.J上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，26（4）：37-40藥物治療藥物治療中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療有研究顯示，黃芪多糖注射液對改善CRF有一定的療效。此外，參芪扶正、參附注射液等均被證實(shí)有一定作用。還有研究表明化療后每周行12次針灸治療，31. 1%的患者CRF 癥狀得到改善，年輕及抑郁程度輕的患者改善較明顯?？砂淖闳铩⒂咳?，或以中藥

11、泡腳并按摩涌泉穴，足三里、涌泉穴是中醫(yī)傳統(tǒng)的強(qiáng)壯穴位，可扶助正氣，減輕疲乏。 Phyllis Sues,92歲的姑娘 2007 2007 年美國腫瘤護(hù)理學(xué)會推薦的唯一經(jīng)由一級循證證據(jù)證年美國腫瘤護(hù)理學(xué)會推薦的唯一經(jīng)由一級循證證據(jù)證實(shí)的對癌因性疲乏有效干預(yù)措施，但運(yùn)動處方仍未形成標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)的對癌因性疲乏有效干預(yù)措施，但運(yùn)動處方仍未形成標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)動療法運(yùn)動療法步行、騎自行車、游泳、有氧操、打太極拳、瑜伽等。對于臥床患者可輔助床上功能鍛煉，包括主、被動運(yùn)動。陸宇，嚴(yán)強(qiáng)陸宇，嚴(yán)強(qiáng). .有氧運(yùn)動鍛煉緩解肝癌患者癌因性疲乏的效果有氧運(yùn)動鍛煉緩解肝癌患者癌因性疲乏的效果J.J.中國現(xiàn)代醫(yī)生中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014

12、,52(25):22-25,2014,52(25):22-25 陸宇，嚴(yán)強(qiáng)陸宇，嚴(yán)強(qiáng). .有氧運(yùn)動鍛煉緩解肝癌患者癌因性疲乏的效有氧運(yùn)動鍛煉緩解肝癌患者癌因性疲乏的效果果J.J.中國現(xiàn)代醫(yī)生中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(25):22-25,2014,52(25):22-25運(yùn)動強(qiáng)度運(yùn)動強(qiáng)度目標(biāo)心率目標(biāo)心率適合人群適合人群達(dá)到目標(biāo)心達(dá)到目標(biāo)心率后持續(xù)時率后持續(xù)時間間鍛煉頻率鍛煉頻率低強(qiáng)度以標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)心率下浮10%15%65 歲和或體質(zhì)較差的老年患者持續(xù)5min休息10min35次/日中等強(qiáng)度以標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)心率下浮0%5%適合年齡65 歲和或體質(zhì)較好的患者持續(xù)510min休息10min35次/日標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)

13、心率公式：（220年齡靜息心率）60%+靜息心率運(yùn)動療法運(yùn)動療法注意事項注意事項：1.兼顧患者功能狀態(tài)的恢復(fù)情況；2.對鍛煉內(nèi)容、強(qiáng)度、持續(xù)時間和頻度加以限制，制定個體化的計劃，有專業(yè)人員指導(dǎo)；3.在36h內(nèi)出現(xiàn)胸痛、劇烈嘔吐、腿疼、不規(guī)則脈搏、肌無力或24h內(nèi)進(jìn)行過化療的不宜過量運(yùn)動，可輕度活動。心理支持治療心理支持治療認(rèn)知療法認(rèn)知療法(cognitive therapy)(cognitive therapy) 根據(jù)認(rèn)知過程影響情感和行為的理論假設(shè),通過認(rèn)知和行為技術(shù)來改變患者不良認(rèn)知的一類心理治療方法 基于社會認(rèn)知理論的心理干預(yù)對癌癥患者的抑郁情緒、軀體功能和生活質(zhì)量都有積極的作用 幫助患

14、者正確認(rèn)識癌癥，癌癥與抑郁的相關(guān)性，正確認(rèn)識抑郁的癥狀等家庭、社會支持家庭、社會支持心理支持治療心理支持治療宗教信仰宗教信仰與周俊2報道對宮頸癌放療患者的癌因性疲乏程度相比，本次1研究的患者疲乏程度相對較輕，可能與本組研究對象的宗教信仰有關(guān)。1鄭艷，王喜華，等.宮頸癌患者癌因性疲乏的影響因素分析J.護(hù)理學(xué)報，2014,21（19）：15-182周俊.宮頸癌術(shù)后放療患者癌因性疲乏及相關(guān)因素調(diào)查J.長沙民政職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2011,18（2）：114-116 睡眠干預(yù)睡眠干預(yù) 合理高效的應(yīng)用改善患者睡眠質(zhì)量藥物； 通過輔助療法，主要有聯(lián)合放松技術(shù)、冥想、瑜伽、穴位按摩、針灸、足浴、太極拳、音樂療

15、法等從而改善患者的睡眠障礙癥。營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療 腸內(nèi)營養(yǎng)：包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供機(jī)體代謝所需的能量。途徑有胃管、胃腸造瘺營養(yǎng)管等。 對食欲不佳的CRF患者，臨床上常使用甲羥孕酮來幫助患者增強(qiáng)食欲。營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療 腸外營養(yǎng)：指通過靜脈途徑提供完全和充足的營養(yǎng)素。 第二部分第二部分 便秘便秘便秘的定義便秘的定義 為某種原因使腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)潴留時間過長,糞便內(nèi)所含的水分被過度吸收, 以致糞便過于干燥、堅硬, 排便困難, 正常排便規(guī)律打亂, 每23d甚至更長時間才排便1次。腫瘤患者便秘的誘因腫瘤患者便秘的誘因主要主要誘因誘因：藥物因素（化療藥、止吐：藥物因素（化療藥、止吐藥、止痛藥）藥、止痛藥） 飲

16、食因素飲食因素 活動因素活動因素 腫瘤本身腫瘤本身 精神心理因素精神心理因素 便秘風(fēng)險評估便秘風(fēng)險評估陳灼燕，吳艷云,等.風(fēng)險評估及個體化護(hù)理防治腫瘤患者便秘J.護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(23):44-46根據(jù)患者的便秘風(fēng)險等級不同采取不同的護(hù)理措施。腫瘤患者腫瘤患者便秘的干預(yù)措施便秘的干預(yù)措施飲食調(diào)節(jié)飲食調(diào)節(jié) 多飲水，給于潤腸的蜂蜜水、富含纖維素的食物，避免攝入過于精細(xì)的食物。腫瘤患者便秘的護(hù)理措施腫瘤患者便秘的護(hù)理措施適當(dāng)?shù)腻憻捙c按摩適當(dāng)?shù)腻憻捙c按摩評估患者的病情及活動耐力, 指導(dǎo)患者在病情許可下盡可能起床活動, 如每天至少散步30 min ;長期臥床不起的患者, 指導(dǎo)進(jìn)行腹部按摩(仰臥, 全身放松, 將一手掌置于臍正上方,用拇指及4指指腹從右至左沿腸走向按摩, 使腹部下陷1 2 cm , 每日早晚各1 次, 10 min/次）。腫瘤患者便秘的干預(yù)措施腫瘤患者便秘的干預(yù)措施