內(nèi)二案例分析

1、一、消化系統(tǒng) 2 消化性潰瘍病例分析：男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)。10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時(shí)前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好。查體：T36.7，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，

2、無出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸鳴音10次/分，雙下肢不腫?；?yàn)：Hb82g/L，WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt300×109/L；大便隱血強(qiáng)陽性。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.胃潰瘍，合并出血 3分2.失血性貧血，休克早期 1分(二)診斷依據(jù) 1.周期性、節(jié)律性上腹痛 1分2.嘔血、黑便，大便隱血陽性 1分3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小 1分4.Hb82g/L(<

3、;120g/L) 1分二、鑒別診斷(5分) 1.胃癌 2分2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血 2分3.出血性胃炎 1分三、進(jìn)一步檢查(4分)1.急診胃鏡 2分2.X線鋇餐檢查(出血停止后) 2分3.肝腎功能 1分四、治療原則(3分)1.對(duì)癥治療 1分2.抗?jié)儾∷幬镏委?1分3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療 1分一、消化系統(tǒng) 3 急性胰腺炎女性，60歲，上腹痛2天。2天前進(jìn)食后1小時(shí)上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動(dòng)時(shí)加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹

4、痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個(gè)人史、家族史無特殊記載。查體：T39，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動(dòng)性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。化驗(yàn)：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U(Winslow法)。腹平片未見膈下游離氣體和

5、液平，腸管稍擴(kuò)張，血清BUN7.0mmol/L。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性重癥胰腺炎 4分 (二)診斷依據(jù) 1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減 1.5分2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象 1分3.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻 1分4.既往有膽結(jié)石史 0.5分二、鑒別診斷(5分) 1.潰瘍病急性穿孔 2分2.急性腸梗阻 1分3.急性胃炎 1分4.慢性膽囊炎急性發(fā)作 1分三、進(jìn)一步檢查(4分)1.腹部B超和CT掃描 1分2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗(yàn)及腹水淀粉酶活性測(cè)

6、定 1分3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl- 1分4.血?dú)夥治觥⒀逭F白蛋白 0.5分5.肝腎功能 0.5分四、治療原則(3分)1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長(zhǎng)抑素 1分2.對(duì)抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯) 0.5分3.抗生素 0.5分4.支持療法：輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛 0.5分5.必要時(shí)手術(shù)治療 0.5分一、消化系統(tǒng) 3 急性胰腺炎案例分析：男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天?；颊哂诎l(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，

7、吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。查體：體溫38.9，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音弱。輔助檢查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211u/L，BUN 9.9mmol/L, TBIL

8、 30umol/L, DBIL 12umol/L, 血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷1.急性彌漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 3分2.膽囊炎、膽石癥 1分(二)診斷依據(jù) 1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒 1分2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征 1分3.WBC 升高，血

9、鈣下降 1分4.影像學(xué)檢查所見：B超、腹平片 1分二、鑒別診斷(5分)1.消化道穿孔 2分2.急性膽囊炎 2分3.急性腸梗阻 1分三、進(jìn)一步檢查(4分)1.血尿淀粉酶 2分2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測(cè)定 1分3.腹部CT 1分四、治療原則(3分)1.禁食，胃腸減壓 1分2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長(zhǎng)抑素類制劑 1 分3.密切觀察病情，有感染征象時(shí)，可手術(shù)探查 1分備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240u/L，血淀粉酶2347u/L，尿淀粉酶960u/L。二、腎內(nèi)科 1 腎小球腎炎病例分析：男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天。患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變

10、淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130-150ml，化驗(yàn)血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實(shí)質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日?；純簝稍聛碛醒什坎贿m，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。查體：T36.9, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點(diǎn)。心肺無異常。腹稍膨隆，肝

11、肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫?；?yàn)：Hb83g/L，RBC2.8×1012/L，網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3×109/L，分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(+)，紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，比重1.010，24小時(shí)尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,總蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

12、一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.急性腎小球腎炎 2分2.急性腎功能不全 2分(二)診斷依據(jù) 1.急性腎小球腎炎：先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白(+)，尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體(C3)減低，ASO高。 3分 2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高 1分二、鑒別診斷(5分)1.病毒性腎炎 1分2.膜增殖性腎炎 1分3.急進(jìn)性腎炎 1分4.IgA腎病 1分5.腎前性腎功能不全 1分三、進(jìn)一步檢查(4分)1.血?dú)?、血電解質(zhì) 2分2.B 超 1分3.X 線胸片 0.5分4.必要時(shí)腎活檢 0.5分四、治療原則(3分) 1.抗感染 1分2.

13、利尿 1分3.降壓 1分4.嚴(yán)格液體管理，限制水量 1分二、腎內(nèi)科 1 腎小球腎炎病例分析：男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(+)，RBC、 WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個(gè)人、家族史無特殊。查體：T36.5,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無皮疹，淺淋

14、巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音(-)，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫?；?yàn)：血Hb140g/L, WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(+)，定量3g/24小時(shí)，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝兩對(duì)半(-)分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后) 4分(二)

15、診斷依據(jù) 1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg) 2.化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低3.鏈球菌感染史和ASO高二、鑒別診斷(5分)1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎2.膜增殖腎小球腎炎3.IgA 腎病4.急進(jìn)性腎小球腎炎5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎三、進(jìn)一步檢查(4分)1.腹部B超雙腎大小2.ANA 譜3.必要時(shí)腎活檢四、治療原則(3分)1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等2.抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等系統(tǒng)性紅斑狼瘡 3.中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析

16、治療二、腎內(nèi)科 3 腎病綜合征病例分析：男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天。32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38-39，無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。查體：T38.9，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜

17、不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛(+),雙下肢不腫?；?yàn)：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L，中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作 4分(二)診斷依據(jù) 1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素 2分2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛(+) 1分3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+)，尿WBC多數(shù)，可見膿球和

18、WBC管型 1分二、鑒別診斷(5分)1.下尿路感染 2分2.腎、尿路結(jié)核 1分3.尿道綜合征 1分4.慢性腎小球腎炎 1分三、進(jìn)一步檢查(4分)1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn) 2分2.腎功能(BUN，Scr,尿濃縮試驗(yàn),尿滲透壓,血尿2-MG) 1分3.泌尿系影像學(xué)檢查(IVP)，B超 1分四、治療原則(3分)1.抗感染治療：合理有效抗生素 2分2.去除誘因，防止復(fù)發(fā) 1分二、腎內(nèi)科 3 腎病綜合征病例分析：男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天，32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，平均

19、每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38-39,無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。查體：T38.9,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛(+),雙下肢不腫?；?yàn)：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿

20、蛋白(+)，WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作(二)診斷依據(jù) 1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛(+)3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型二、鑒別診斷(5分)1.下尿路感染2.腎、尿路結(jié)核3.尿道綜合征4.慢性腎小球腎炎三、進(jìn)一步檢查(4分)1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn)2.腎功能(BUN，Scr,尿濃縮試驗(yàn),尿滲透壓,血尿?2-MG)3.泌尿系影像學(xué)檢查(IVP），

21、B 超四、治療原則(3分)1.抗感染治療：合理有效抗生素2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)二、腎內(nèi)科 4 急慢性腎功能不全病例分析：男性，28歲。反復(fù)水腫、尿少、尿蛋白5年，惡心、食欲缺乏、頭暈1年、心悸、氣促3天?；颊叻磸?fù)眼瞼及雙下肢水腫、尿少5年，可自行消退或利尿后消退。曾在門診查尿常規(guī)示：蛋白(+)，偶有紅細(xì)胞增多。近1年出現(xiàn)頭暈、頭痛、乏力、食欲缺乏和惡心。10天前受涼后咳嗽、咳白色黏痰，口服阿莫西林后癥狀緩解。近3天心悸、氣促、夜間不能平臥，為進(jìn)一步診療入院。既往史：無肝炎、結(jié)核、高血壓病和心臟病病史，無藥物過敏史，家族史無特殊。查體：T 36.8，P110次分，R24次分，BP180/llOm

22、mHg，神志清楚，慢性病容，貧血貌，半臥位。雙肺呼吸音粗，肺底可聞及濕性啰音，心率110次分，心律齊，無病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢中度水腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC9.2×l09L，Hb58g/L。血鉀5.8mmol/L，肌酐574mol/L。初步診斷：1.慢性腎功能不全（腎衰竭期）2.急性左心衰竭3.慢性貧血4.慢性高血壓5.高鉀血癥診斷依據(jù)：1.典型臨床表現(xiàn)：頭暈、頭痛、乏力、納差、惡心，心悸、呼吸困難、半臥位、肺底可聞及濕性啰音、心率快。2.腎病癥據(jù)：水腫、尿少、蛋白尿、血尿、高血壓( 180/llOmmHg)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐升高（574m

23、olL），血紅蛋白降低(58g/L)、血鉀增高(5.8mmol/L)。鑒別診斷急性腎功能不全進(jìn)一步檢查1.尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量。2.尿紅細(xì)胞位相檢查。3.腎臟B超。4.血?dú)夥治?、血鈣磷、腎小球?yàn)V過率。5.心電圖、胸部X線片、.超聲心動(dòng)圖。治療原則1.優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。2.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。3.控制高血壓，糾正左心衰竭。4.口服腸道吸附劑或中藥大黃。5.急性左心衰竭糾正后，可用促紅細(xì)胞生成素治療。二、腎內(nèi)科 4 急慢性腎功能不全病例分析：男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天 患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130-150ml

24、，化驗(yàn)血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實(shí)質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日?；純簝稍聛碛醒什坎贿m，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。查體：T36.9, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點(diǎn)。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動(dòng)性濁音(-)

25、，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫?；?yàn)：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3×109/L,分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(+)，紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，比重1.010，24小時(shí)尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.急性腎小球腎炎 2.急性腎

26、功能不全(二)診斷依據(jù) 1.急性腎小球腎炎 先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白(+)，尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體(C3)減低，ASO高2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高二、鑒別診斷(5分)1.病毒性腎炎2.膜增殖性腎炎3.急進(jìn)性腎炎4.IgA腎病5.腎前性腎功能不全三、進(jìn)一步檢查(4分)1.血?dú)狻⒀娊赓|(zhì)2.B 超3.X 線胸片4.必要時(shí)腎活檢四、治療原則(3分) 1.抗感染2.利尿3.降壓4.嚴(yán)格液體管理，限制水量三、內(nèi)分泌系統(tǒng) 1 甲狀腺功能亢進(jìn)癥陳××，男性，32歲。主訴心悸、怕熱、多汗、乏力、體重下降2個(gè)月。現(xiàn)

27、病史于2個(gè)月前出現(xiàn)“心悸、怕熱、多汗、乏力、體重下降”癥狀，當(dāng)時(shí)甲狀腺功能檢查示：FT3 8.2pmol/L，F(xiàn)T4 45.6pmol/L，TSH<0.01uIU/ml，TGAb 43，TMAb 38；血白細(xì)胞6.25×109/L，中性粒細(xì)胞比例72，診為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，開始口服丙硫氧嘧啶（PTU），100mg，3次/天，心悸、怕熱、多汗癥狀減輕。2天前出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱，體溫39.2，為求明確診斷而入我科。家族史無甲亢家族病史。體格檢查T 39.2，神清，急性熱病容，皮膚潮濕，單純性突眼征陽性，咽部充血，扁桃體度腫大，表面無膿苔，甲狀腺度腫大，質(zhì)地柔軟，結(jié)節(jié)陰性，心界不大，

28、心率：110次/分，律整，心音有力，雙手平舉前伸時(shí)細(xì)震顫陽性。輔助檢查甲功三項(xiàng)：FT3 4.1pmol/L，F(xiàn)T4 25.8pmol/L，TSH 0.01uIU/ml，血白細(xì)胞 1.85×109/L，中性粒細(xì)胞比例80%。1該患者目前的診斷是什么？需警惕哪些內(nèi)科急癥的發(fā)生？解說診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves?。?、粒細(xì)胞缺乏癥、急性上呼吸道感染。因患者為甲亢未治愈，現(xiàn)因血白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏（0計(jì)數(shù)）出現(xiàn)急性上呼吸道感染，病人有高熱、心率快的癥狀，存在甲亢危象前兆，首先應(yīng)警惕甲亢危象的發(fā)生，注意觀察病人的生命體征。此外，病人粒細(xì)胞缺乏的同時(shí)發(fā)生上呼吸道感染，咽部充血，扁桃體腫大

29、，高熱，因此需警惕敗血癥的發(fā)生。2單純性突眼征都有哪些表現(xiàn)？解說單純性突眼征：上眼瞼攣縮；眼裂增寬（Darymple征）；上眼瞼移動(dòng)滯緩（von Graefe征）：眼睛向下看時(shí)上眼瞼不能隨眼球向下移動(dòng)，可在角膜上緣看到白色鞏膜；眼睛凝視或呈驚恐眼神（Staring or frightened expression）；瞬目減少（Stellwag征）；向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）；兩眼內(nèi)聚減退（Mobius征）。3該患者白細(xì)胞減少的原因可能是什么？解說該患者粒細(xì)胞缺乏的原因考慮是抗甲狀腺藥物（丙硫氧嘧啶）的不良反應(yīng)。抗甲狀腺藥物的常見不良反應(yīng)是粒細(xì)胞減少和皮疹。粒細(xì)胞減少可發(fā)生在

30、口服抗甲狀腺藥物治療的任一時(shí)間，以初治的23個(gè)月、復(fù)治的23周較為容易發(fā)生。該患者在服藥前血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常，服藥2個(gè)月后出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，所以首先考慮是抗甲狀腺藥物的不良反應(yīng)所致。其次不除外血液系統(tǒng)疾病和自身免疫導(dǎo)致粒細(xì)胞減少，所以可行骨髓穿刺檢查進(jìn)一步證實(shí)。4目前的治療措施有哪些？解說目前的治療措施：即刻停用抗甲狀腺藥物（PTU），無菌隔離，絕對(duì)臥床休息，使用高效廣譜抗生素，粒細(xì)胞集落刺激因子及糖皮質(zhì)激素等。5經(jīng)積極治療病情好轉(zhuǎn)后，如何進(jìn)行下一步治療？解說病情好轉(zhuǎn)后改用手術(shù)治療或I131治療。6抗甲狀腺藥物的種類、不良反應(yīng)和治療措施有哪些？解說抗甲狀腺藥物有硫脲類和咪唑類兩大

31、類，其藥物分別為丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶和他巴唑、甲亢平。抗甲狀腺藥物的不良反應(yīng)有：粒細(xì)胞減少。粒細(xì)胞減少通常情況下不需要停藥，減少抗甲狀腺藥物用量、加用升粒細(xì)胞藥物如維生素B4、鯊肝醇等藥物多可糾正。罕見的副作用為粒細(xì)胞缺乏，一旦發(fā)生即有生命危險(xiǎn)，應(yīng)積極救治，即刻停用抗甲狀腺藥物（PTU），無菌隔離，絕對(duì)臥床休息，使用高效廣譜抗生素，粒細(xì)胞集落刺激因子及糖皮質(zhì)激素等。藥疹。輕微藥疹可加用抗組胺藥治療，一般不需停藥。但如皮疹進(jìn)行性加重需停藥觀察，以免發(fā)生剝脫性皮炎。藥物性肝炎很少見，一旦發(fā)生需停藥并積極治療肝病。案例短評(píng)甲亢（Graves?。橐怀Ｒ姷膬?nèi)分泌疾病，多見于年輕女性。甲亢的治療有

32、口服抗甲狀腺藥物、放射性碘和外科手術(shù)治療三種方法?？辜谞钕偎幬镉辛螂孱惡瓦溥蝾悆纱箢?，其作用機(jī)制是相同的，通過抑制甲狀腺細(xì)胞過氧化物酶的活性，阻止了酪氨酸的碘化，同時(shí)抑制碘化酪氨酸的偶聯(lián)，從而抑制甲狀腺激素的合成?？诜辜谞钕偎幬锏某Ｒ姴涣挤磻?yīng)有粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生粒細(xì)胞缺乏，一旦發(fā)生即有生命危險(xiǎn)，應(yīng)積極救治，即刻停用抗甲狀腺藥物（PTU），無菌隔離，絕對(duì)臥床休息，使用高效廣譜抗生素，粒細(xì)胞集落刺激因子及糖皮質(zhì)激素等。為了避免粒細(xì)胞缺乏癥的發(fā)生，應(yīng)在口服藥治療的第一個(gè)月內(nèi)每周查白細(xì)胞1次，以后每月查白細(xì)胞1次。如白細(xì)胞少于4×109/L，應(yīng)加用升白細(xì)胞藥，白細(xì)胞少于3×1

33、09/L或中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L，需停藥觀察。如出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、粒細(xì)胞不升（中性粒細(xì)胞少于1×109/L，）則意味著粒細(xì)胞缺乏癥的出現(xiàn)。三、內(nèi)分泌系統(tǒng) 1甲狀腺功能亢進(jìn)癥病例分析：李××，女性，42歲。主訴多汗、乏力2個(gè)月，惡心、嘔吐1個(gè)月?，F(xiàn)病史入院前2個(gè)月無明顯誘因，出現(xiàn)多汗，伴有乏力，自服“感冒藥”后癥狀無緩解，自覺食欲減退。入院前1個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胃鏡等檢查后診斷為“胃竇炎”，予抑酸、保護(hù)胃黏膜等治療，病情仍無好轉(zhuǎn)。出院后到當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院就診，服中藥治療，惡心、嘔吐略有緩解，但食欲仍較差，乏

34、力較前加重。故為求進(jìn)一步明確診治而入我院，門診查“甲功三項(xiàng)”后以“甲亢”收入我科。家族史無甲亢家族病史。體格檢查皮膚潮濕，咽部略充血，扁桃體不大，甲狀腺度腫大，質(zhì)韌，結(jié)節(jié)陽性，觸痛輕微，無血管雜音。雙肺呼吸音清，心界不大，心率96次/分，律整，無雜音。肝脾不大，雙下肢無浮腫。輔助檢查甲功三項(xiàng)：超敏游離T4>77.62pmol/L，超敏促甲狀腺素0.01uIU/ml，游離T3 42.32pmol/L。血常規(guī)示大致正常。1該患者可能的診斷是什么？該病的主要臨床表現(xiàn)如何？解說甲狀腺功能亢進(jìn)癥。該病的主要臨床表現(xiàn)為：高代謝與交感神經(jīng)興奮癥候群表現(xiàn)為怕熱、多汗、多食易饑、體重減輕、乏力、心悸、便次

35、增加。并發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)心臟病時(shí)出現(xiàn)心房顫動(dòng)等心律失常，甚至心臟擴(kuò)大和心力衰竭等。甲狀腺體征甲狀腺常呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)地呈輕或中度硬，有時(shí)可觸及震顫，可聞及血管雜音。少數(shù)患者甲狀腺腫大不明顯。眼征Graves病可伴浸潤(rùn)性或非浸潤(rùn)性突眼，浸潤(rùn)性者可有畏光、流淚、復(fù)視、眼球明顯突出、眼瞼和球結(jié)膜充血、水腫、眼球活動(dòng)障礙、角膜潰瘍、失明等；非浸潤(rùn)性突眼者僅有交感神經(jīng)興奮所致的上眼瞼攣縮、眼裂增寬、瞬目減少、驚恐眼神等。2甲亢的診斷要點(diǎn)？解說高代謝的臨床表現(xiàn)；甲狀腺?gòu)浡阅[大；實(shí)驗(yàn)室檢查：血清TSH降低，TT4、TT3、FT3、FT4均可增高，Graves病的診斷即可成立。甲狀腺刺激抗體陽性或T

36、SH受體抗體陽性，可進(jìn)一步證實(shí)本病為自身免疫性甲狀腺亢進(jìn)癥。131碘攝取率：24小時(shí)攝取率增加，攝取高峰提前。3抗甲狀腺藥物治療的適應(yīng)癥及不良反應(yīng)？解說適應(yīng)癥a.病情輕、中度患者；b.甲狀腺輕、中度腫大；c.年齡<20歲；d.孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者；e.手術(shù)前或放射碘治療前的準(zhǔn)備；f.手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜放射碘治療者。不良反應(yīng)a.粒細(xì)胞減少；b.皮疹；c.膽汁淤積性黃疸、血管神經(jīng)性水腫、中毒性肝炎、急性關(guān)節(jié)痛等不良反應(yīng)較為罕見，如發(fā)生則需立即停藥。4放射碘治療的機(jī)制、禁忌癥是什么？解說131碘被甲狀腺攝取后釋放出射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞。射線在組織內(nèi)的射程僅有2mm，不會(huì)

37、累及毗鄰組織。禁忌癥：妊娠、哺乳期婦女；年齡25歲以下；嚴(yán)重心臟、肝、腎衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核；外周血白細(xì)胞低于3×109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5×109/L；重癥浸潤(rùn)性突眼；甲狀腺危象。三、內(nèi)分泌系統(tǒng) 1甲狀腺功能亢進(jìn)癥案例分析：女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余?；颊哂?月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭(zhēng)吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經(jīng)較前量少。既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。查體：T

38、37.2，P92次/分，R20次/分，Bp 130/70mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，神情稍激動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬，瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性) 4分(二)診斷依據(jù) 1.有怕熱多汗，性情急躁 1分2.食欲增加，體重下降 1分3.甲狀腺腫大，突眼 1分4.脈率加快，脈壓增大 1分二、鑒別診斷(5分)1.單純性甲狀腺腫 2分2.神經(jīng)官能癥 2分3.結(jié)核，惡性腫瘤 1分三、進(jìn)一步檢查(4分)1.頸部B 超，同位素掃描 2分2.T3、T

39、4、TSH測(cè)定 1分3.131 碘攝取率 1分四、治療原則(3分)1.內(nèi)科藥物治療 2分 2.必要時(shí)行甲狀腺次全切除術(shù) 1分三、內(nèi)分泌系統(tǒng) 2糖尿病病例分析：張××，男性，16歲。主訴多飲、多尿半個(gè)月，意識(shí)不清1天。現(xiàn)病史于半個(gè)月前自覺口渴，多飲，每日飲水量約4000ml，尿量增多，每次尿量較多，無明顯尿急、尿痛及血尿。1天前，患者口渴加重，逐漸出現(xiàn)嗜睡，意識(shí)不清，故前來就診。發(fā)病以來，體重下降約5kg，無明顯心慌、怕熱、多汗癥狀，無多食。即往史及家族史無藥物及食物過敏史。否認(rèn)糖尿病家族史。體格檢查T 36.3，R 30次/分，Bp 120/80mmHg，P 102次/分。

40、急性病容，顏面潮紅，全身淺表淋巴結(jié)未觸及?？诖金つじ稍?，皮膚彈性差。甲狀腺不大，呼吸深大，肺部呼吸音清。心率102次/分，節(jié)律規(guī)整，心音正常，腹平軟，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。雙側(cè)腱反射正常對(duì)稱，未引出病理反射。輔助檢查急檢血糖39.3mmol/L。腎功：肌酐189mol/L，尿素氮10.5mmol/L。血離子：血鉀4.85mmol/L，血鈉130.2mmol/L，血氯101mmol/L，二氧化碳結(jié)合力10.2mmol/L。尿常規(guī)：尿糖3+，酮體2+，蛋白陰性，尿比重>1.030。1該患者的診斷及鑒別診斷？解說根據(jù)該患者有典型的多飲、多尿及體重減輕癥狀，血糖39.3mmol/L，尿常規(guī)：

41、尿糖3+，可明確診斷為糖尿??；患者有意識(shí)不清，體格檢查有明顯的脫水體征，結(jié)合血糖及尿酮體陽性，血二氧化碳結(jié)合力降低，可明確診斷為糖尿病酮癥酸中毒。該患者的鑒別診斷主要是：尿崩癥：該患者雖然有多飲、多尿癥狀，但尿比重明顯升高，可排除尿崩癥；甲狀腺功能亢進(jìn)癥：該患者有體重明顯減輕，心率較快，不能排除甲狀腺功能亢進(jìn)癥。但該患者甲狀腺不大，無突眼，不支持甲亢，可進(jìn)一步做甲狀腺功能檢查，明確診斷。2該患者應(yīng)如何治療？解說首先應(yīng)建立靜脈通路：補(bǔ)液通常先補(bǔ)給生理鹽水，補(bǔ)液量可按照原來體重的10%估計(jì)。補(bǔ)液的速度應(yīng)先快后慢，如果無心力衰竭，在開始12小時(shí)可補(bǔ)液10002000ml。在第36小時(shí)再補(bǔ)液10002

42、000ml，在第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液一般總量為40005000ml；血糖下降至 13.9mmol/L以下，可給予葡萄糖加中和量的胰島素靜脈點(diǎn)滴。胰島素治療常采用胰島素持續(xù)靜脈滴注。胰島素的劑量為0.1U/kg.H，加入生理鹽水中靜脈滴注，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。糾正電解質(zhì)紊亂患者有尿，可在補(bǔ)液之后，給予補(bǔ)鉀，每小時(shí)補(bǔ)鉀1.01.5g，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血離子及腎功。酮癥酸中毒糾正后，仍應(yīng)口服補(bǔ)鉀1周。糾正酸中毒該患者有呼吸深大的癥狀，血二氧化碳結(jié)合力降低明顯，可給予補(bǔ)充堿性藥物：碳酸氫鈉50100ml，靜脈點(diǎn)滴。應(yīng)用堿性藥物的注意事項(xiàng)：過多過快補(bǔ)充堿性藥物可產(chǎn)生不利影響，可加重腦細(xì)

43、胞酸中毒，加重昏迷，有誘發(fā)腦水腫的危險(xiǎn)，同時(shí)可加重低鉀血癥。原則上，當(dāng)血二氧化碳結(jié)合力升至11.213.5mmol/L時(shí)，應(yīng)停止補(bǔ)堿性藥物。3該患者還應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？解說血?dú)夥治?、血常?guī)、糖化血紅蛋白、甲功三項(xiàng)、胸片等，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)腎功、離子及血糖。待患者酮癥酸中毒糾正后，可進(jìn)一步進(jìn)行胰島功能檢查，谷氨酸脫羧酶抗體及胰島素抗體/胰島細(xì)胞抗體檢查，進(jìn)一步進(jìn)行糖尿病的臨床分型。如果確定為I型糖尿病，建議患者堅(jiān)持應(yīng)用胰島素降糖治療。4該患者治療過程中有哪些注意事項(xiàng)?解說注意監(jiān)測(cè)生命體征；注意記錄液體的入量及尿量；每2小時(shí)進(jìn)行血糖、腎功及離子的監(jiān)測(cè)，注意監(jiān)測(cè)腎功能；加強(qiáng)護(hù)理。案例短評(píng)糖尿病酮癥酸中

44、毒是內(nèi)科系統(tǒng)常見的急癥之一，本病主要是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要的臨床表現(xiàn)。特別注意，有部分I型糖尿病患者，可以酮癥酸中毒為首發(fā)的臨床表現(xiàn)；型糖尿病在某些誘因下也可發(fā)生酮癥酸中毒。早期診斷，積極治療，可使本病的死亡率明顯降低。但老年人及已有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥的患者死亡率仍然較高，死亡的主要原因?yàn)樾募」Ｋ?、腸壞死、休克和心、腎功能衰竭。三、內(nèi)分泌系統(tǒng) 2糖尿病病例分析：于××，女性，55歲。主訴口渴、多飲、多尿伴體重減輕4年。現(xiàn)病史緣于入院前4年無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲，每日

45、飲水量約2500ml，伴尿量增加，與飲水量大致相當(dāng)。無明顯多食。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查空腹血糖12.0mmol/L，明確診斷為糖尿病?；颊咦苑喾N降糖藥物（具體藥名及劑量訴不清），未控制飲食，未監(jiān)測(cè)血糖，無意識(shí)不清、惡心嘔吐。入院前2日到我院復(fù)查血糖，測(cè)空腹血糖16.0mmol/L，早餐后2小時(shí)血糖22.23mmol/L。故為求進(jìn)一步調(diào)整血糖而入我院。病程中無心慌、氣短，無肢體浮腫，無視力減退，無肢體末端麻木、疼痛。家族史無糖尿病家族史。體格檢查T 36.8，P 80次/分，R 18次/分，Bp 120/70mmHg。口唇無發(fā)紺，視野正常，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕音。心率80次/分，節(jié)律規(guī)則，A2=P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未觸及，腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫。1糖尿病的主要臨床表現(xiàn)是什么？解說1型糖尿病通常起病急，有明顯的多飲、多尿、多食、消瘦及乏力（三多一少）癥狀?？砂橛幸暳δ：⑵つw感覺異常和麻木，女性