核素心肌顯像臨床應(yīng)用指南

1、1ACC/AHA/ASNC核素心肌顯像臨床應(yīng)用指南Francis J. Klocke et alI、八、-I 前 言2002 年， 由 ACC/AHA/ASNC 美國(guó)心臟病學(xué)院/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)核心臟病學(xué)會(huì)）共同制 訂并發(fā)布了該指南， 、 和 等網(wǎng)址上提供了指南全文。指南 主要討論了核素顯像技術(shù)在急性心肌缺血、慢性心肌缺血和心力衰竭這 三個(gè)領(lǐng)域中的臨床應(yīng)用， 包括對(duì)疾病的診斷， 疾病嚴(yán)重程度的判斷， 預(yù)后判斷及危險(xiǎn)度分層， 以及療效評(píng)價(jià)方面的應(yīng)用。 ACC/AHA先前曾發(fā)布了幾個(gè)與核心臟病學(xué)相關(guān)的指南：

2、 2002 年 的慢性穩(wěn)定型心絞痛（SA 指南；2002 年的不穩(wěn)定心絞痛（UA 與非 ST 段抬高型心肌梗死（ NSTEMI 指南； 2001 年的心力衰竭指南； 2002 年的非心臟外科手術(shù)的圍手術(shù)期心血管危 險(xiǎn)度評(píng)估指南；2002 年的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南； 1998 年的心臟瓣膜病指南； 以及 1999 年的 AMI 指 南。以上指南涉及到核心臟學(xué)各方面的具體臨床應(yīng)用。但本指南不僅僅是對(duì)以上指南的簡(jiǎn)單 總結(jié)和綜合。ACC/AHA 的 I、II 和 III 分類(lèi)等級(jí) 的定義如下：I級(jí)：目前的證據(jù)和 / 或總的觀點(diǎn)認(rèn)為該操作和治療有效且有益。II級(jí)：該操作和治療的效果和益處的各類(lèi)證據(jù)之間存在矛盾和

3、 /或有不同觀點(diǎn)。IIa 級(jí)：目前的證據(jù) /觀點(diǎn)傾向于肯定該操作和治療的效果和益處。IIb 級(jí)：目前的證據(jù) / 觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明該操作和治療的效果和益處，甚至可能有害。III級(jí)：目前的證據(jù)和 /或總的觀點(diǎn)認(rèn)為該操作和治療無(wú)效和 /或無(wú)益，一些情況下甚至可能有害。ACC/AHA 以上分類(lèi)等級(jí)的證據(jù)級(jí)別 如下：A. 多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)已證實(shí)。B. 單中心、隨機(jī)或非隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)。C. 專(zhuān)家的一致觀點(diǎn)。II 急性心肌缺血綜合癥A.核素心肌灌注顯像（MPI）評(píng)估急診室中的胸痛病人通過(guò)對(duì)急診室胸痛病人的AMI 或 UA 可能性評(píng)估、及其后心臟事件風(fēng)險(xiǎn)和行進(jìn)一步侵入性診治可能性的評(píng)估，可以把這些病人

4、分為不同的危險(xiǎn)組，根據(jù)以上信息可以給病人制定出最 合適的處理方案。在這一處理規(guī)程中，核素心肌顯像技術(shù)對(duì)病人的診斷和治療均可提供有益 的臨床信息。UA 指南1將胸痛分為 4 個(gè)危險(xiǎn)級(jí)別：非心臟性胸痛；慢性 SA 可疑的急性冠 脈綜合癥（ACS;明確的 ACS（見(jiàn)：/clinical/guidelines/unstale/ unstable .pdf ）。MPI 尤其適用于可疑的 ACS 病人。根據(jù)體征、ECG 表現(xiàn)和病史對(duì)病人進(jìn)行初 步分類(lèi)診斷的基礎(chǔ)上，應(yīng)用靜息 MPI 可區(qū)別出有灌注缺損應(yīng)收治入院的高危病人，和 MPI結(jié)果正常其后心臟事件率低而不需要住院的低

5、危病人。 目前的隨機(jī)臨床試驗(yàn) 2,3 進(jìn)一步證實(shí) 了幾項(xiàng)觀察性研究（見(jiàn)指南全文中的表1）的結(jié)果，即 MPI 在排除 ACS 方面有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。表 1 為可疑 ACS 病人進(jìn)行急診 MPI 的建議。2K11K11可軀丄住癖人選行蠱謖檢壷的玨悝繪竊捋征1 1 + +屮CliCli融籬初的血.韋心倩恃志Hr苞心MlMl磚學(xué) 繪查不號(hào)期確論斷磚可聽(tīng)嘉人注行七鳳損止應(yīng) 噲?jiān)u怙袴息刖1 1IA A2.2.明境般斷宥冊(cè)掃但ECGECG無(wú)診斷價(jià)值且血券七肌損ft 詠忠竹息心肌醉孑檢命陌出或北息MFIMFI止噹的掙息“宥一日洙MPMP【IB B丄EC(iEC(i柯點(diǎn)血請(qǐng)心卞羽他傷老劇戲心肌酹津檢費(fèi) 這些

6、咯咲帝科已1111實(shí)*心趾心_他/壞印伽人印T靜陰1 1inC CB.判斷傳統(tǒng)方法不能明確診斷的AMI應(yīng)用99mTc 標(biāo)記的顯像劑進(jìn)行的靜息MPI 診斷 AMI 有很高的敏感性。心肌圖像采集可以在顯像劑注射后的數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，而此時(shí)仍能準(zhǔn)確反映顯像齊U注射當(dāng)時(shí)的心肌血流灌注情況， 據(jù)此可以判斷缺血瀕危心肌的范圍。但要注意，僅根據(jù)靜息MPI 不能區(qū)分急性心肌缺血、急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死。C.應(yīng)用核素顯像進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)估：對(duì)ST 段抬高的 AMI(STEMI)病人的預(yù)后判斷和療效評(píng)價(jià)在 ACC/AHA 勺 AMI 指南4中已經(jīng)指出，STEMI 病人的預(yù)后主要取決于其EF、梗死面積、和殘余缺血心肌

7、。所以，急診或之后對(duì)LVEF 心肌梗死面積和瀕危缺血心肌的評(píng)估能為預(yù)后判斷提供重要信息。核素顯像技術(shù)在判斷有無(wú)負(fù)荷誘發(fā)的心肌缺血及缺血面積方面也很有價(jià) 值，負(fù)荷誘發(fā)的心肌缺血及其面積對(duì)病人的近期和長(zhǎng)期處理方案的制訂均很有價(jià)值5,9。表2 列出了放射性核素顯像對(duì)急性STEMI 后病人的診斷、預(yù)后判斷和危險(xiǎn)度分層、及療效評(píng)價(jià)方面的建議。表 2:核素顯像對(duì)急性 STEMI 后病人進(jìn)行診斷、預(yù)后判斷和危險(xiǎn)度分層、以及療效評(píng)價(jià)的建 議卑人亞咖杵奇輕掛L棹慮止宣對(duì)能掙羸MUMU或卅息門(mén)ASPECTASPECT MP1MP1B已韓曼峯ft逢療帀表2,加負(fù)荷誘艮旳心舉可*#n*#n紓心導(dǎo)管 2 舍旳1*:人月

8、屯皺血細(xì)危心氏ASPECTASPECT MPIMPI1R急性5TI訓(xùn)15.判即心肌檀世鯨軒思業(yè)金荷門(mén)雄1SPFSPF T T MP1MP11114、判隋町龜右室橈死1 T才的右宅對(duì)能1 1 JiR1A：檢棄心血遜顯像；SPLCT：?jiǎn)尾钭雨J爍型訃算機(jī)斷毘顯像；STEMI : ST段堀禹的小 ID.應(yīng)用核素顯像進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)估：非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)或不穩(wěn)定心絞痛(UA)病人的預(yù)后評(píng)估，和療效評(píng)價(jià)。ACC/AHA2002 年的 UA/NSTEM 指南1建議，有任何高危指征而無(wú)嚴(yán)重合并癥的這類(lèi)病人 應(yīng)進(jìn)行早期的3侵入性診斷治療。 MPI 等無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)能識(shí)別出這類(lèi)高危病人。對(duì)于無(wú)高危指

9、 征的病人，若無(wú) PCI 禁忌癥，指南認(rèn)為早期的保守處理或早期的侵入性處理方案均是可行的。MPI 對(duì)于 UA 病人的出院前危險(xiǎn)度評(píng)估尤有價(jià)值。 經(jīng)治療癥狀穩(wěn)定的 UA 根據(jù)負(fù)荷 MPI 的可逆 性灌注缺損的有無(wú)及其范圍， 可以準(zhǔn)確地判斷病人將來(lái)的心臟事件發(fā)生率 10-14。表 3 為核 素顯像對(duì) NSTEM 或 UA 病人進(jìn)行危險(xiǎn)度分層和預(yù)后判斷的建議。III.慢性心肌缺血A.冠心病診斷關(guān)于冠心病可能性大小的概念在ACC/AHA2002 年的慢性穩(wěn)定型心絞痛指南中已有詳盡討論15。該指南中附有一張簡(jiǎn)表用以判斷病人心肌顯像檢查前患CAD 可能性大小。根據(jù)年齡、性別、癥狀、危險(xiǎn)因素和負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果（

10、若此前已做過(guò)負(fù)荷試驗(yàn)）判斷為CAD 中度可能性的病人，使用 MPI 診斷明顯 CAD（指冠脈造影狹窄50%最有價(jià)值。 表 3 :放射性核素顯像對(duì) NSTEMI 和 UA 病人進(jìn)行危險(xiǎn)度分層和預(yù)后判斷的建議;放嗎性植舌顯像對(duì)昭TEH：如痛人進(jìn)廳危1 2 3 4 5廈分墾和預(yù)點(diǎn)和浙的建儀1評(píng)僧忑呢啦社事件發(fā)蟲(chóng)率雖憶中扈啊幾的匚罪杞冬可能祐溝立譽(yù)比區(qū)城A A龍它區(qū)貢琦誨炭的肚皿談魚(yú)荷門(mén)越MP1MP11 1B B2 2劃斷心堆我空菇轉(zhuǎn)沿疔已嗨意控創(chuàng)們4 4人我心農(nóng)翼*T T能衍豪捕許斷育不明礦的病也滋荷誘笈的心肌議血程度荷門(mén)控、3 3判蔚巴齊冠晞遺影者龜輙徹常炳功恭超監(jiān)貢苻MTIMTI1 1B B4

11、4測(cè)沖息左宣功能取門(mén)控SPEC!SPEC! MP1MP11 1B Bc刊斷止血龍作呵廠心忸址血酊吠禹EBEB電沙斷仰值 并息MPTMPT亠丄】lalaR R的臥人舜七心肚缺站氐其崔盤(pán)知葩商RNARNA：轅秦心血也IMIM罩；刖iTTiTT疝山 幾爍少F F和:強(qiáng)柴菽嘰7&TEW7&TEW : :命虻;7 7榕高的朗2敏感性和特異性在指南全文的表 5 和表 6 中，對(duì)運(yùn)動(dòng)和擴(kuò)血管藥物負(fù)荷MPI 診斷明顯 CAD 的敏感性和特異性的有關(guān)研究進(jìn)行了總結(jié)。平均敏感性（基本沒(méi)對(duì)病人選送偏向性進(jìn)行較正）為87%89%特異性（也沒(méi)經(jīng)以上較正）73%75%3 病人選送偏向性的影響在評(píng)價(jià)非侵入性檢查的真正敏感性

12、和特異性時(shí)，需要考慮病人選送偏向性或檢查系統(tǒng)偏 差（referral orwork-up bias ）的影響。在指南全文中表7 所列出的研究說(shuō)明了病人選送偏向性對(duì)研究結(jié)果的影響。由于病人選送偏向性對(duì)特異性有很大影響，所以近年提出了正常 率這一概念。所謂正常率是指CAD 氐可能性人群中該檢查結(jié)果為正常的百分率，這一概念有別于特異性。4 定量分析目前有多種 SPECT MPI 的定量分析方法?？偟膩?lái)說(shuō)，這些定量分析方法的敏感性和特異 性與專(zhuān)家的目測(cè)分析法相似。5 心電圖門(mén)控的核素心肌顯像（簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)控心肌顯像；G-MPI）4G-MPI 是現(xiàn)在最常用的圖像采集方案。應(yīng)用 G-MPI 對(duì)明顯固定性灌注缺損

13、節(jié)段心肌室壁 運(yùn)動(dòng)的觀察，有助于鑒別軟組織偽影和真正的灌注異常。G-MPI 對(duì) LVEF、局部室壁運(yùn)動(dòng)和左室容積的測(cè)量和判斷為預(yù)后分析提供了更多的有用信息。5. 正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層 （PET） 顯像包括數(shù)百例病人的臨床研究顯示：使用82Rb 或 13N NH3 為顯像劑的潘生丁負(fù)荷 PET 顯像也是一種敏感而特異的CAD 診斷方法。B. 對(duì)疑似或確診的慢性冠心病病人的處理：判斷 CAD 的嚴(yán)重程度，以及進(jìn)行危險(xiǎn)度分層和 預(yù)后評(píng)估在診斷 CAD 時(shí)，MPI 最適用于經(jīng)臨床等資料評(píng)估CAD 為中度可能性的病人。與此相似，在危險(xiǎn)度分層時(shí)， MPI 的最適用對(duì)象也是繼發(fā)性心臟事件風(fēng)險(xiǎn)為中度可能性的

14、病人。根據(jù)負(fù) 荷誘發(fā)的灌注和功能異常，可以明確CAD 的主要預(yù)后指標(biāo)。包括樣本量很大的大量臨床研究顯示，左室功能異常的程度（根據(jù) LVEF,梗死心肌面積，一過(guò)性左室擴(kuò)張和肺放射性攝取增 加來(lái)決定 ）是心臟性死亡的最佳預(yù)測(cè)因子。而負(fù)荷誘發(fā)的心肌缺血指標(biāo)（如負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)的癥狀和心電圖改變， 可逆性灌注缺損范圍和負(fù)荷誘發(fā)的室壁運(yùn)動(dòng)異常 ）是其后發(fā)生急性心肌缺血綜 合癥（指 UA 或非致死性 MI）的非常好的預(yù)測(cè)因子17。1. 傳統(tǒng)的非門(mén)控心肌灌注顯像 （NG-MPI）臨床上， NG-MPI 在 CAD 危險(xiǎn)度分層中起著主要作用。臨床研究已證實(shí) G-MPI 的危險(xiǎn)度 分層價(jià)值更好。在指南的全文版本中，

15、對(duì) MPI 在確診及疑似 CAD 病人的危險(xiǎn)度分層方面的研 究進(jìn)行了總結(jié)。結(jié)果證實(shí)，負(fù)荷SPECT MPI 結(jié)果正常的病人， 其后的心臟性死亡或非致死 性心肌梗死的年發(fā)生率低于 1%（即為低危人群） 。2. SPECT G-MPIG-MPI 通過(guò)對(duì)心肌血流灌注和心室功能的綜合評(píng)價(jià)，進(jìn)一步增加了MPI 的預(yù)后判斷及CAD 診斷價(jià)值。3. 放射性核素心血池顯像 （RNA）靜息 LVEF 是公認(rèn)的慢性穩(wěn)定型 CAD 病人的最重要的長(zhǎng)期預(yù)后指標(biāo)之一。 根據(jù) RNA 法測(cè) 定的右室（RV）和左室（LV）功能有助于判斷呼吸困難癥狀的病因。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)測(cè)定的左室功能 指標(biāo)在判斷 CAD 的嚴(yán)重程度，和判斷預(yù)后

16、方面均有重要價(jià)值。4. 效/ 價(jià)比正如 ACC/AHA 的慢性穩(wěn)定型心絞痛指南中所述，MPI 應(yīng)作為冠脈造影的 “把門(mén)人”（gatekeeper） ，以盡量減少造影結(jié)果陰性的病人比率，同時(shí)增加接受冠脈造影檢查的病人中 有明顯病變、甚至需要血運(yùn)重建治療病人的比率。5. MPI 的檢查頻率出現(xiàn)預(yù)示臨床狀況惡化的新的癥狀和體征時(shí)，病人應(yīng)及時(shí)復(fù)查MPI。對(duì)于 MPI 檢查后臨床情況無(wú)變化的病人，則應(yīng)根據(jù)病人前次的 MPI 結(jié)果（低危、中危、高危）來(lái)決定其下一次 的復(fù)查時(shí)間。6. 評(píng)價(jià)藥物治療的療效雖然目前的證據(jù)顯示應(yīng)用 MPI 評(píng)價(jià)接受藥物治療病人的療效是有價(jià)值的， 但應(yīng)用 MPI 評(píng) 價(jià)藥物治療對(duì)病

17、人預(yù)后影響的證據(jù)現(xiàn)在還不足。C. 特殊的病人群1. 女性正如在 ACC/AHA 的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南22中所討論的一樣，女性的CAD 高發(fā)年齡比男性遲，以及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的性別差異，對(duì)核素顯像在女性中的應(yīng)用均有重要影響。這些問(wèn)題提示，負(fù)荷 MPI 在女性病人中的應(yīng)用可能有潛在的更特殊價(jià)值，尤其是對(duì)那些經(jīng)臨床和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估后 CAD 可能性為中等或以上的女性病人。2. 靜息 ECG 正常，且能夠進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的病人靜息 ECG 正常的這一亞組病人數(shù)量非常大。有多種CAD 危險(xiǎn)因素的有或無(wú) CAD 癥狀的病人中多數(shù)靜息 ECG 正常。這類(lèi)病人往往左室功能也正常，因而他們的預(yù)后良好。因此，對(duì) 于這類(lèi)病人指南目前仍

18、推薦先行心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) （ETT）， 根據(jù) ETT 結(jié)果再?zèng)Q定是否需要進(jìn)一 步的 MPI 檢查。 ETT 檢查的合5適對(duì)象是， 靜息 ECG 正常、近期沒(méi)使用過(guò)地高辛、 且經(jīng)臨床資 料評(píng)估 CAD 為中度可能性的病人， 此外，病人應(yīng)能運(yùn)動(dòng)。有下列情況之一的病人則應(yīng)直接 做負(fù)荷 MPI 而不適宜單純的 ETT 檢查：靜息心電圖 ST 段壓低達(dá)1mm 有完全性左束支傳導(dǎo) 阻滯（LBBB）；已安裝心臟起博器呈室性起博心律；預(yù)激綜合癥；左室肥厚ECG 有復(fù)極異常的病人。3. 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) Duke 評(píng)分為中危的病人心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) Duke 評(píng)分綜合了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的各種信息，它是一種較簡(jiǎn)單的危險(xiǎn)度評(píng)估方

19、法27。ACC/AHA2002 年的慢性穩(wěn)定性心絞痛指南15中列出了基于心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)Duke評(píng)分后的各危險(xiǎn)度組人群的年死亡率。該指南指出，這一評(píng)分方法進(jìn)行的危險(xiǎn)度分層對(duì)住院 和門(mén)診病人均適用，且對(duì)男性和女性病人價(jià)值相同。但目前為此，高齡病人的研究樣本量較 小。有幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用MPI 對(duì)Duk 評(píng)分的得分為中等因而心臟事件風(fēng)險(xiǎn)也為中等的病人進(jìn)行進(jìn)一步的危險(xiǎn)度分層是有價(jià)值的 28-30 。4. 靜息 ECG 正常，且不能運(yùn)動(dòng)的病人靜息 ECG 正常、CAD 可能性為中度到高度而又不能運(yùn)動(dòng)的病人，應(yīng)用腺苷或潘生丁藥物負(fù)荷 MPI 進(jìn)行 CAD 診斷和危險(xiǎn)度分層均有非常好的價(jià)值。5. 有 LBB

20、B 或已安裝心臟起博器的病人藥物負(fù)荷比運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI 能夠更好地對(duì)這類(lèi)病人進(jìn)行 CAD斷和危險(xiǎn)度分層31,32。有 幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，冠脈造影正常的 LBBB 病人做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI 更易出現(xiàn)灌注缺損。與 LBBB 病人 一樣，心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)已安裝心室起博器的病人進(jìn)行CAD 診斷和危險(xiǎn)度分層沒(méi)有價(jià)值。6. 左室肥厚無(wú)明顯 CAD 旦有左室肥厚（LVH）的病人無(wú)論靜息心電圖有無(wú)異常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)常常會(huì)出現(xiàn)心電圖 ST 段壓低。有無(wú) LVH 不影響負(fù)荷 MPI 的 CAD 診斷敏感性和特異性。有高血壓而無(wú) LVH 表現(xiàn)的病人，MPI 的診斷價(jià)值一般也不受影響 33。同樣，有無(wú) LVH 也不影響 MP

21、I 的 CAD 預(yù)后判斷價(jià)值 35 。7. 心電圖有非特異性 ST-T 改變的病人心電圖有非特異性 ST-T 改變的病人，如服用地高辛、有預(yù)激綜合癥等情況的病人，心 電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)的 ST段變化無(wú)診斷價(jià)值。盡管 MPI 對(duì)這類(lèi)病人的診斷和預(yù)后判斷價(jià)值的研 究還不多， 旦對(duì)其中 CAD 可能性為中度或高度的病人，應(yīng)用 MPI 可有效地對(duì)他們進(jìn)行 CAD 診斷和危險(xiǎn)度分層。8. 老年病人MPI 在老年病人中的應(yīng)用價(jià)值研究已有報(bào)道 36 。9. 無(wú)癥狀的病人根據(jù) Bayesian 原理，CAD 發(fā)病率和心臟事件風(fēng)險(xiǎn)均較低的人群一般不會(huì)進(jìn)行進(jìn)一步的檢 查。目前還不清楚應(yīng)用 MPI 識(shí)別出那些尚無(wú)癥狀的

22、亞臨床CAD 病人并進(jìn)而對(duì)其進(jìn)行介入治療，是否會(huì)使這一人群的心臟事件率低于現(xiàn)在所推薦的處理策略 37 。 對(duì)于從事影響公眾安全職業(yè)的人員 （如飛行員、 卡車(chē)司機(jī)、 公共汽車(chē)司機(jī)等 ）， 以及那些專(zhuān)業(yè) 的或高水平的運(yùn)動(dòng)員，有相應(yīng)的法規(guī)要求他們接受定期的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查22 。對(duì)于臨床高危（如有糖尿病或多種 CAD 危險(xiǎn)因素）的無(wú)癥狀病人，也應(yīng)該進(jìn)行這樣的檢查。國(guó)家膽固醇教育 計(jì)劃（NationalCholesterol Education Program, NCEP 指南認(rèn)為，持續(xù)10 年以上、 CAD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于 20%的病人也屬臨床高危 37 。10. 糖尿病病人 隨著人們?cè)絹?lái)越深刻地認(rèn)識(shí)到糖尿

23、病是主要的心血管疾病危險(xiǎn)因素 38 ，現(xiàn)在也越來(lái)越 重視應(yīng)用 MPI 來(lái)對(duì)糖尿病病人進(jìn)行 CAD 診斷和危險(xiǎn)度分層。關(guān)于無(wú)癥狀糖尿病病人進(jìn)行MPI檢查的前瞻性研究結(jié)果正在總結(jié)之中 41 。已有的研究發(fā)現(xiàn)： 1） 對(duì)于有或無(wú)糖尿病的病人，99mTc-SESTAMIBISPECTMPI 診斷 CAD 的敏感性和特異性均相同；2）與無(wú)糖尿病的病人相比，MPI 異常程度相同時(shí)，經(jīng)危險(xiǎn)度較正后的糖尿病病人的無(wú)事件生存率更短；3）無(wú)論是否有糖6尿病， MPI 的異常范圍和程度均是心臟性死亡和心肌梗死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；4）可逆性灌注缺損范圍相同的情況下，以女性糖尿病病人的預(yù)后最差。11.已做過(guò)冠脈鈣化積分檢查

24、的病人目前，各種 CT 技術(shù)（包括 EBCT 和多排螺旋 CT）被用于測(cè)定冠脈鈣化積分以便早期檢測(cè) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。雖然部分病人經(jīng) CT 冠脈鈣化積分檢查后再進(jìn)行負(fù)荷 MPI 會(huì)有所幫助， 但很明確的是，對(duì)于所有電子束 CT檢查發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈粥樣硬化的病人都進(jìn)行 MPI 檢查從效 / 價(jià)比來(lái)看是不合適的。He 等對(duì)已接受 EBCT 檢查的 292例男性和 78 例女性進(jìn)行了 SPECTMPI 檢查，以分析負(fù)荷誘發(fā)的心肌缺血發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在冠脈鈣化積分（CCS）W100 的一百多例病人中，只有 1 例病人的 MPI 結(jié)果異常； CCS 積分中等 （101399 分）的病人中， MPI 結(jié)果 異常

25、的占 12%CCS 積分很高（400 分）的病人中，MPI 結(jié)果異常的占 47%總的來(lái)說(shuō)，女口 果 EBCT 積分高于同年齡性別組的75%進(jìn)一步做 MPI 檢查以更準(zhǔn)確地進(jìn)行危險(xiǎn)度分層有時(shí)可能是適宜的。12.血運(yùn)重建術(shù)前后a. 于血運(yùn)重建術(shù)前做 MPI根據(jù)冠脈造影仍不能確定病人的治療方案時(shí)， MPI 可有效對(duì)臨界病變（狹窄在 25%75% 之間）進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。b. 冠脈介入治療術(shù)（PCI）后做 MPIACC/AHA 的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南中指出， 根據(jù)癥狀判斷有無(wú)再狹窄是不可靠， 25% 的 PCI 術(shù)后無(wú)癥 狀病人于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有心肌缺血表現(xiàn)。 MPI 可用于經(jīng)選擇的這類(lèi)病人。 成功的 PCI 術(shù)后進(jìn)

26、行 MPI 檢查的主要適應(yīng)癥是臨床提示有新發(fā)病變可能的病人。C.冠脈旁路移植術(shù)（CABG 后做 MPIMPI 有助于判斷心肌缺血部位、范圍和嚴(yán)重程度。CABG 術(shù)后早期43和晚期44,45 進(jìn)行MPI 均有很好的預(yù)后判斷價(jià)值。13.非心臟外科手術(shù)前做 MPI在非心臟外科手術(shù)前， 會(huì)經(jīng)常要求心臟科醫(yī)生對(duì)疑似或確診的 CAD 病人的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn) 進(jìn)行評(píng)估，并提出相應(yīng)的治療建議。對(duì)這類(lèi)病人圍手術(shù)期發(fā)生心肌缺血、心肌梗死和死亡危 險(xiǎn)的關(guān)注， 促進(jìn)了非侵入性和侵入性檢查的廣泛臨床應(yīng)用， 也常常引起對(duì)血運(yùn)重建治療指征 的進(jìn)一步探討?？偟膩?lái)說(shuō)，對(duì)于將要接受中、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的病人，若經(jīng)臨床判斷其CAD 風(fēng)險(xiǎn)為

27、中等 （如有糖尿病， 穩(wěn)定的 CAD， 代償性心功能不全 ） ，則病人最好于術(shù)前進(jìn)行 MPI 等非 侵入性檢查。對(duì)經(jīng)選擇的病人進(jìn)行全面的檢查評(píng)估也有助于對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的了解。對(duì)于能達(dá)足 夠運(yùn)動(dòng)量的病人最好選用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)； 靜息 ECG 異常使運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果無(wú)法解釋的病人， 以 及不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的病人，應(yīng)該進(jìn)行 MPI 檢查。a.心肌灌注顯像MPI 有缺血表現(xiàn)的病人， 該檢查對(duì)心臟事件的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低（4%20%）。但 MPI 正常對(duì)心臟事件的陰性預(yù)測(cè)值非常高（96%100%）。 MPI 有可逆性灌注缺損病人的圍手術(shù)期心肌缺血事件風(fēng)險(xiǎn)明顯高于有固定性灌注缺損的病人。 但后者可能是較遠(yuǎn)期心臟事件風(fēng)險(xiǎn)

28、的一個(gè)指標(biāo)。 將 MPI 有選擇的應(yīng)用于 CAD 可能性較高的病人，以及將 MPI 結(jié)果與臨床危險(xiǎn)度評(píng)估相結(jié)合 時(shí)，有助于提高 MPI 的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。若決定對(duì)非心臟手術(shù)前的病人進(jìn)行非侵入性檢查以評(píng)價(jià)其心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)， 是選擇負(fù)荷 MPI 還 是多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖，則應(yīng)根據(jù)各檢查室的經(jīng)驗(yàn)和病人的具體情況來(lái)決定。b.放射性核素心室造影 非心臟手術(shù)前很少選用運(yùn)動(dòng)核素心室造影來(lái)評(píng)價(jià)心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)。但是，測(cè)定術(shù)前有心衰癥狀 和/或體征病人的靜息左室功能是術(shù)前評(píng)價(jià)的一個(gè)重要內(nèi)容。現(xiàn)在，已常規(guī)地應(yīng)用G-MPI，在評(píng)價(jià)心肌血流灌注的同時(shí)， 測(cè)量病人的左室收縮功能。 靜息 LVEF 低于 0.35 的病人的圍

29、手術(shù) 期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)最高。左室收縮功能下降是圍手術(shù)期心衰的一個(gè)預(yù)測(cè)因子，但它和圍手術(shù)期心 肌缺血風(fēng)險(xiǎn)之間并不總是相關(guān)的。D. ACC/AHAASNC 勺具體建議：I.對(duì)能運(yùn)動(dòng)的病人做負(fù)荷 SPECT MPI 的建議：7目的是對(duì) CAD 中度可能性的病人進(jìn)行診斷，和 /或?qū)?CAD 中度及高度可能性的病人進(jìn)行 危險(xiǎn)度分層，病人需能夠進(jìn)行運(yùn)動(dòng) （ 指運(yùn)動(dòng)量至少可達(dá)最大預(yù)測(cè)心率的 85%） classI1.靜息 ECG 異常影響心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ST 段變化解釋的病人（如預(yù)激綜合癥，LVH，服 用地高辛，或靜息心電圖 ST 段壓低達(dá) 1mm,若沒(méi)有 LBBB 也沒(méi)有安裝起博器且呈室性起搏 心律，應(yīng)用運(yùn)動(dòng)

30、負(fù)荷 MPI 判斷這類(lèi)病人的心肌缺血范圍、程度和部位。 （證據(jù)等級(jí)： B）2.有 LBBB 或已安裝起博器且呈室性起搏心律的病人進(jìn)行腺苷或潘生丁負(fù)荷MPI。（證 據(jù)等級(jí)：B）3.應(yīng)用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI 判斷經(jīng)冠脈造影明確的臨界病變 （25%75%）的功能意義。 （ 證 據(jù)等級(jí)： B）4. 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI 應(yīng)用于心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) Duke 評(píng)分得分為中等的病人。 （證據(jù)等級(jí)： B）5.曾做過(guò) MPI 但其后癥狀有改變的病人，復(fù)查運(yùn)動(dòng)負(fù)荷MPI 以重新明確病人的心臟事 件風(fēng)險(xiǎn)。（ 證據(jù)等級(jí)： C）Class IIa1.血運(yùn)重建術(shù)（PCI 或 CABG 后 35 年的高危無(wú)癥狀病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷MPI（

31、證據(jù)等級(jí)：B）2. 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI 作為 CAD 高危病人 （如有糖尿病的病人， 或病史在 10 年以上的 CAD 事 件風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)20%的病人 ）的初始檢查。 （證據(jù)等級(jí)： B）Class IIb1. 已做過(guò)負(fù)荷 MPI 檢查、年死亡風(fēng)險(xiǎn)超過(guò) 1%、且癥狀穩(wěn)定的已確診或 CAD 高可能性病 人，在上次 MPI檢查后的 13 年內(nèi)復(fù)查運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI 以重新明確心臟事件風(fēng)險(xiǎn)。 （證據(jù)等級(jí)：C）2.復(fù)查運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI 以評(píng)價(jià)初始 MPI 結(jié)果異常病人的藥物治療療效。 （證據(jù)等級(jí)： C）3. 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI 應(yīng)用于靜息 ECG 示有預(yù)激綜合癥或 ST 段壓低達(dá) 1mm 且伴有嚴(yán)重冠脈 鈣化 （

32、CT 冠脈鈣化積分高于同性別同年齡組的 75%） 的病人。 （證據(jù)等級(jí)： B）4.從事高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的無(wú)癥狀病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI。（證據(jù)等級(jí)： B）n.不能運(yùn)動(dòng)的病人進(jìn)行藥物負(fù)荷MPI 檢查的建議：目的是對(duì) CAD 中度可能性的病人進(jìn)行診斷，和 /或?qū)?CAD 中度及高度可能性的病人進(jìn)行 危險(xiǎn)度分層。Class I1.腺苷或潘生丁負(fù)荷 MPI 判斷心肌缺血范圍、程度和部位。 （證據(jù)等級(jí)： B）2.應(yīng)用腺苷或潘生丁負(fù)荷 MPI 判斷經(jīng)冠脈造影明確的臨界病變 （25%75%）的功能意 義。 （證據(jù)等級(jí)： B）3.曾做過(guò) MPI 但其后癥狀有改變的病人，復(fù)查腺苷或潘生丁負(fù)荷MPI 以重新明確病人8的

33、心臟事件風(fēng)險(xiǎn) （ 證據(jù)等級(jí)： C）Class IIa1.血運(yùn)重建術(shù)（PCI或 CABG 后 35 年的高危無(wú)癥狀病人進(jìn)行腺苷或潘生丁負(fù)荷MP。證 據(jù)等級(jí)：B）2. 腺苷或潘生丁負(fù)荷 MPI 作為 CAD 高危病人 （如有糖尿病的病人， 或病史在 10 年以上 的 CAD 事件風(fēng)險(xiǎn)超過(guò) 20%的病人 ）的初始檢查。 （證據(jù)等級(jí)： B）3. 對(duì)腺苷或潘生丁有禁忌的病人進(jìn)行多巴酚丁胺負(fù)荷 MPI 檢查。 （證據(jù)等級(jí)： C） Class IIb1.已做過(guò)負(fù)荷 MPI 檢查、年死亡風(fēng)險(xiǎn)超過(guò) 1%、且癥狀穩(wěn)定的已確診或 CAD 高可能性病 人，在上次 MPI檢查后的 13 年內(nèi)復(fù)查腺苷或潘生丁負(fù)荷 MPI

34、 以重新明確心臟事件風(fēng)險(xiǎn)。 （證 據(jù)等級(jí)： C）2.復(fù)查腺苷或潘生丁負(fù)荷 MPI 以評(píng)價(jià)初始 MPI 結(jié)果異常病人的藥物治療療效（證據(jù)等 級(jí)：C）3. 腺苷或潘生丁負(fù)荷 MPI 應(yīng)用于靜息 ECG 示有預(yù)激綜合癥或 ST 段壓低達(dá) 1mm 且伴有 嚴(yán)重冠脈鈣化 （CT冠脈鈣化積分高于同性別同年齡組的 75%） 的病人。 （ 證據(jù)等級(jí)： B）4. 從事高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的無(wú)癥狀病人進(jìn)行腺苷或潘生丁負(fù)荷 MPI 檢查。 （ 證據(jù)等級(jí)： C）川.對(duì) PET 負(fù)荷心肌灌注顯像的應(yīng)用建議：目的是對(duì) CAD 中度可能性的病人進(jìn)行診斷，和/或?qū)?CAD 中度及高度可能性的病人進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。Class I1.根據(jù)

35、SPECT MPI 難以明確診斷或難以進(jìn)行危險(xiǎn)度分層的病人進(jìn)行腺苷或潘生丁藥物 負(fù)荷 PET 心肌灌注顯像檢查。 （證據(jù)等級(jí)： B）Class IIa3.靜息 ECG 異?；虿荒苓\(yùn)動(dòng)的病人，當(dāng)臨床情況發(fā)生變化時(shí)應(yīng)用MPI 進(jìn)行評(píng)價(jià)。（證據(jù)等級(jí)： B）4. 有 LBBB 的 CAD 中度可能性病人應(yīng)用擴(kuò)血管藥物負(fù)荷 MPI 進(jìn)行初始診斷。 （證據(jù)等級(jí)： B）5. 應(yīng)用擴(kuò)血管藥物負(fù)荷 MPI 對(duì)有 LBBB 的確診或疑似 CAD 病人進(jìn)行預(yù)后判斷。 （證據(jù)等 級(jí)： B）6. 應(yīng)用擴(kuò)血管藥物負(fù)荷 MPI 評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)能力較差（能達(dá)到的運(yùn)動(dòng)量低于4METS 且準(zhǔn)備接受高風(fēng)險(xiǎn)非心臟外科手術(shù)的臨床輕、中危病人

36、 *（ 證據(jù)等級(jí)： C）* （ ACC/AHA 指南規(guī)定的臨床中危是指有以下情況之一：輕微心絞痛；陳舊性心肌梗死；代償性心功能不全或曾有心功能不全病史； 糖尿?。?腎功能不全。 臨床輕危是指有以下情況之一： 高齡；異常 ECG;非竇性心律；運(yùn)動(dòng)能力低； 腦血管意外病史；未控制的高血壓。 ）7.應(yīng)用負(fù)荷 MPI 評(píng)價(jià)臨床中危、靜息 ECG 異常、運(yùn)動(dòng)能力達(dá)中1 .腺苷或潘生丁負(fù)荷 PET 心肌灌注顯像作為不能運(yùn)動(dòng)病人的初始檢查以判斷心肌缺血 范圍、程度和部位。 （ 證據(jù)等級(jí)： B）2.腺苷或潘生丁負(fù)荷 PET 心肌灌注顯像作為能夠運(yùn)動(dòng)但有 性起博心律病人的初始檢查以判斷心肌缺血范圍、程度和部位。

37、IV .非心臟手術(shù)前進(jìn)行負(fù)荷 MPI 的建議： Class I1.靜息 ECG 異?；虿荒苓\(yùn)動(dòng)的 CAD 中度可能性病人應(yīng)用級(jí)： B）2. 靜息 ECG 異常或不能運(yùn)動(dòng)的確診或疑似 據(jù)等級(jí)： B）CAD 病人應(yīng)用LBBB 或已安裝起搏器且呈室（ 證據(jù)等級(jí)： B）MPI 進(jìn)行初始診斷。 （ 證據(jù)等MPI 進(jìn)行初始的預(yù)后評(píng)價(jià)。 （ 證9等以上（運(yùn)動(dòng)量可達(dá) 4METS 以上）準(zhǔn)備接受高風(fēng)險(xiǎn)非心臟外科手術(shù)的病人。（證據(jù)等級(jí)： C）Class IIb1.CABG 術(shù)后 5 年、活動(dòng)正常無(wú)癥狀的穩(wěn)定病人進(jìn)行常規(guī)的MPI 檢查。（證據(jù)等級(jí)：C）22 年前曾行冠脈造影或 MPI 且結(jié)果異常、2 年來(lái)活動(dòng)正常無(wú)

38、癥狀的穩(wěn)定病人進(jìn)行常 規(guī)的 MPI 檢查。（ 證據(jù)等級(jí)： C）3. PCI 術(shù)后活動(dòng)正常無(wú)癥狀的病人在術(shù)后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)進(jìn)行MPI 以診斷再狹窄和局部心肌缺血。 （ 證據(jù)等級(jí)： C）4有右束支傳導(dǎo)阻滯或靜息心電圖ST 段壓低小于 1mm 的病人應(yīng)用 MPI 進(jìn)行初始診斷或預(yù)后評(píng)估。 （證據(jù)等級(jí)： C）Class III1.對(duì) CAD 低可能性的無(wú)癥狀男性或女性病人應(yīng)用MPI 進(jìn)行常規(guī)篩選檢查。 （證據(jù)等級(jí)： C）2.應(yīng)用 MPI 評(píng)價(jià)有影響壽命的嚴(yán)重合并癥病人或擬行血運(yùn)重建術(shù)的病人。（證據(jù)等級(jí)：C）3.應(yīng)用 MPI 對(duì)需行急診非心臟外科手術(shù)的病人進(jìn)行初始診斷及預(yù)后評(píng)估。（證據(jù)等級(jí)：C）IV. 心

39、力衰竭A. 前言成人心衰的病因通常與缺血或非缺血性擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、高血壓心臟病及 瓣膜性心臟病有關(guān)。對(duì)影響心衰預(yù)后和療效所進(jìn)行的評(píng)價(jià)有以下幾個(gè)原則：（ 1 ）左室功能和左室重構(gòu)情況； （2）CAD 心肌缺血的作用； （3）存活心肌情況。B. 評(píng)價(jià)左室功能1.評(píng)價(jià)左室收縮功能異常應(yīng)用放射性核素顯像技術(shù)定量測(cè)定左室容積和LVE F 幾乎適用于所有病人。2. 評(píng)價(jià)左室舒張功能異常 臨床上越來(lái)越重視早期、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)有心衰體征病人的左室舒張功能。根據(jù)舒張期心室計(jì)數(shù)率的改變可以計(jì)算出反映左室舒張充盈功能的各項(xiàng)指標(biāo)，包括高峰充盈率、高峰充盈時(shí) 間等。C. 判斷 CAD1.判斷心衰病人 CAD 的

40、重要性左室功能異常主要與 CAD 有關(guān)還是主要由其它“非缺血性”心肌病等原因引起，對(duì)心衰 病人的處理非常重要。通常根據(jù)病人最初的臨床表現(xiàn)和非侵入性檢查結(jié)果來(lái)決定病人是否需 要做進(jìn)一步的侵入性檢查治療。有CAD 的心衰病人經(jīng)血運(yùn)重建術(shù)治療后左室功能異常通常會(huì)得到明顯改善。2.應(yīng)用 MPI 判斷心衰病人的 CAD?，F(xiàn)有研究證明，應(yīng)用 MPI 對(duì)心衰和左室功能不全病人進(jìn)行冠心病診斷具有很高的敏感性 和陰性預(yù)測(cè)值。表 4列出了對(duì)心衰病人進(jìn)行核素顯像的推薦意見(jiàn)。10良4：廿弋衰蜻人進(jìn)片感韋性域素蠱嫁殮生殆建漢：思“價(jià)檢査指證檢查方衆(zhòng)it 據(jù)的纏別時(shí)靜息態(tài)廿左童抽右窒功能進(jìn)彳亍初妬評(píng)帶融 R1UI11n2

41、血運(yùn)靈藝術(shù)前評(píng)件無(wú)心紋捕但左室收軸MPI表刃+ PET功能IB3判斷尤胸痛的心衰嘉人是香伴有 CADtmlaB4常規(guī)憂屯赫評(píng)療帶 W 卞*室和右室功能苗息 RWAThR初次或定旌地刺定運(yùn)動(dòng)息廿左宅助能運(yùn)動(dòng)童荷 RNA【lbBD.判斷存活心肌1.判斷存活心肌的目的薈萃分析顯示，有存活心肌的病人經(jīng)血運(yùn)重建術(shù)治療后在長(zhǎng)期隨訪中病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)明 顯降低。如果存活心肌很少，則病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)為中等，且血運(yùn)重建術(shù)不能降低病人的死亡 危險(xiǎn)。2應(yīng)用放射性核素顯像技術(shù)評(píng)價(jià)心肌存活的一般原則室壁運(yùn)動(dòng)異常區(qū)域中的存活心肌情況差異很大。目前核素顯像技術(shù)主要根據(jù)靜息狀態(tài)下顯像劑的攝取情況（如 201TI , SESTAM

42、IB，tetrofosimin）或心肌代謝活動(dòng)情況（利用 18F-FDG或 11C-Acetate）判斷有無(wú)存活心肌。3評(píng)價(jià)存活心肌的技術(shù)和方案目前常用的評(píng)價(jià)存活心肌的技術(shù)方案主要有：201TI 負(fù)荷再分布法；201TI 再注射法；延遲再分布顯像法；201TI 靜息再分布法；PET 顯像法等。表 5 列出了利用放射性核素顯像技術(shù) 評(píng)價(jià)心肌存活的建議。貢荷d布f f再注射勺1 1葩息-再分布撬偉Im費(fèi)荷*PETPET FDGB4FDGB4掙息8 8孩tlLiaitlLiai bibi*辛Iseptanibiseptanibi SPEC?SPEC? G G WPJWPJ1 a適込？汗1 1再會(huì)布舁碌1 1負(fù)荷石*1 1 h多巴盼丁餐列丄1 hm1 lh（、洽用朋供計(jì)站呑R(shí)NRN A Ahcc茨測(cè)血運(yùn)車(chē)建代宕心靠癥弒妁MP1+PETMP1+PET FDGFDG顯慷| ta:JJ J aJj和刊血論覽老術(shù)召白然炳程的ia,ia,TiaTia偉毎息-再分布I3和覓荷/再令市/署注射）MP