原發(fā)性下肢深靜脈和交通靜脈功能不全的治療

1、原發(fā)性下肢深靜脈和交通靜脈功能不全的治療慢性下肢靜脈功能不全(Chronic venous insufficiency CVI)的重要病理變化是靜脈反流即下肢靜脈有異常的血液倒流現(xiàn)象，進(jìn)而引起下肢遠(yuǎn)端靜脈高壓，形成以靜脈曲張、水腫、皮膚潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)的綜合征1，涉及的范圍可以是淺靜脈、交通靜脈、深靜脈之一或整個(gè)下肢靜脈網(wǎng)絡(luò)。下肢深靜脈功能不全是下肢血液倒流性疾病中最常見的一種，下肢靜脈曲張多并發(fā)于深靜脈功能不全。股淺靜脈最高位置的一對(duì)瓣膜是下肢深靜脈中最堅(jiān)韌的瓣膜，在保持下肢靜脈正常的血流動(dòng)力學(xué)方面起重要作用，只要能維持這一對(duì)瓣膜的單向開放功能，就能防止和治療下肢深靜脈瓣膜功能不全2，就能阻止

2、遠(yuǎn)端瓣膜逆流的進(jìn)一步加重，間接保護(hù)腓腸肌的泵功能，顯著改善淺靜脈手術(shù)的長(zhǎng)期療效。如股淺靜脈的近側(cè)瓣膜關(guān)閉功能不全，反流的靜脈血持續(xù)增加，將損害遠(yuǎn)側(cè)的靜脈瓣膜功能，最終導(dǎo)致廣泛的下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉功能障礙；靜脈瓣功能的修復(fù)在PDVI（原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全）的治療中也有著重要的地位2。大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)有利于改善深靜脈系統(tǒng)的功能。常用的下肢深靜脈功能不全的矯治手術(shù)有如下幾種。1靜脈開放手術(shù) 1.1 血管腔內(nèi)瓣膜成形術(shù) 顯露股總、股淺和股深靜脈的匯合處，清楚辨別二瓣葉匯合處后切開靜脈壁，在瓣膜匯合點(diǎn)縮縫松弛、下垂的瓣葉，使皺褶的瓣葉拉直、對(duì)合，防止血液逆流3。本術(shù)式的療效為各種瓣膜重建

3、術(shù)中最好，其缺點(diǎn)為：需切開阻斷術(shù)區(qū)靜脈，易損傷靜脈內(nèi)膜，術(shù)后易在靜脈腔內(nèi)殘留異物和引起靜脈血栓形成，為防止血栓形成，術(shù)中、術(shù)后需大量使用抗凝藥物，可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)血腫、出血等并發(fā)癥；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作難度大，不適用于年老體弱的患者4；對(duì)瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣膜相對(duì)短小的相對(duì)性瓣膜關(guān)閉不全、先天性瓣膜結(jié)構(gòu)異常及血栓引起的瓣膜嚴(yán)重破壞者不適合使用本術(shù)式3，5，6。1.2 靜脈瓣膜移植術(shù) 取帶有良好功能瓣膜的長(zhǎng)約2cm的肱靜脈，切除股深靜脈開口以遠(yuǎn)的一段股淺靜脈，代以取得的肱靜脈，注意靜脈瓣膜回流的方向，移植的靜脈外以聚四氟乙烯人工血管袖套加強(qiáng)。此術(shù)式的近期效果尚佳，但由于肱靜脈瓣膜抗逆向壓力的能力遠(yuǎn)較股淺靜脈

4、第一對(duì)瓣膜為弱，其長(zhǎng)期效果尚有待于進(jìn)一步研究7。1.3 靜脈瓣移位術(shù) 將瓣膜功能不全的股淺靜脈遠(yuǎn)側(cè)段與瓣膜功能健全的大隱靜脈或股深靜脈相吻合，借助后者的瓣膜防止血液倒流。在臨床實(shí)際中，大隱靜脈、股淺靜脈、股深靜脈瓣膜功能不全多同時(shí)發(fā)生，適宜該手術(shù)的患者并不多，并且該手術(shù)創(chuàng)傷大、難度高，術(shù)后需長(zhǎng)期抗凝，靜脈內(nèi)膜容易受損，血栓形成的發(fā)生率較高7。2 靜脈壁外手術(shù)2.1 靜脈外瓣膜修復(fù)成形術(shù) 該術(shù)式通過縫合靜脈壁使二瓣膜葉附著線形成的夾角由鈍角轉(zhuǎn)為接近正常的銳角，恢復(fù)瓣膜的正常功能，以避免靜脈內(nèi)瓣膜修復(fù)的缺點(diǎn)，有效地糾正管壁和瓣膜的功能不全兩個(gè)基本致病因素5，缺點(diǎn)是修復(fù)的準(zhǔn)確性不如靜脈內(nèi)修復(fù)6。在血

5、管鏡下行靜脈壁外瓣膜修復(fù)術(shù)可避免其盲目性，如發(fā)現(xiàn)不適合行本手術(shù)，可及時(shí)修正手術(shù)方案8。但血管鏡設(shè)備昂貴，且遠(yuǎn)期效果有待于驗(yàn)證5。2.2 靜脈瓣膜環(huán)縫術(shù) 適用于股淺靜脈瓣膜存在靜脈管腔擴(kuò)大、外觀呈直筒狀、Valsalva瓣膜功能試驗(yàn)出現(xiàn)造影劑經(jīng)瓣膜向遠(yuǎn)側(cè)滲漏或瓣膜遠(yuǎn)側(cè)無透亮區(qū)，瓣膜遠(yuǎn)側(cè)端靜脈經(jīng)術(shù)中游離呈痙攣狀態(tài)、指壓試驗(yàn)無逆流者。本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、無須特殊設(shè)備、不涉及靜脈內(nèi)膜、術(shù)后不需抗凝治療，但不適宜于瓣膜本身有異常的病例，縮窄程度不當(dāng)易引起血栓形成（縮窄過度）或癥狀復(fù)發(fā)（縮窄不夠），一般將靜脈周徑縮窄至原周徑的13145。2.3 靜脈瓣膜包窄術(shù) 將人工材料或自體組織袖套式置于瓣

6、膜關(guān)閉不全的靜脈外，減輕瓣球擴(kuò)張，以防止靜脈血反流。目前主要材料有自體大隱靜脈、闊筋膜片、膨體聚四氟乙烯人造血管片（ePTFE）和靜脈外支撐環(huán)。此手術(shù)的理論依據(jù)為下肢靜脈始終存在逆向靜脈壓，瓣膜對(duì)逆向靜脈血柱阻抗而反作用于靜脈壁，逐漸形成局部靜脈壁擴(kuò)張，加速瓣葉間裂隙形成。本術(shù)式縮窄了擴(kuò)張的靜脈管壁，使瓣膜游離緣互相對(duì)和，阻止了血液的倒流，用于包窄的材料增加了靜脈壁的抗張強(qiáng)度，對(duì)防止再擴(kuò)張有重要作用，適用于靜脈璧肌層彈性較差的患者。此術(shù)式僅適用于輕中度的CVI9。但有人認(rèn)為在瓣膜功能不全或缺如時(shí)，實(shí)行環(huán)縮術(shù)仍為行之有效的方法1。目前多以ePTFE為包窄的首選材料5。2.4 靜脈肌襻代瓣術(shù) 將股

7、二頭肌部分肌束與股薄肌縫合成“U”形肌襻置于動(dòng)、靜脈之間，在肌襻收縮時(shí)壓迫靜脈，起到抑制深靜脈內(nèi)血液倒流的作用；當(dāng)肌襻松馳時(shí)，靜脈腔開放，靜脈血可以回流。膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，肌襻的舒縮活動(dòng)及隨之發(fā)生的靜脈開放和閉合形成了瓣膜樣功能，從而達(dá)到治療效果3。本術(shù)式是治療下肢深靜脈股靜脈段嚴(yán)重倒流病變無法直接施行瓣膜重建，特別是在治療先天性下肢深靜脈無瓣膜癥以及下肢深靜脈血栓形成后完全再通，但瓣膜已遭悉數(shù)破壞者的優(yōu)選手術(shù)方法，優(yōu)良率達(dá)80以上10。肌襻形成術(shù)主要適用于：瓣葉嚴(yán)重脫垂、過分纖薄或瓣膜有畸形不能直接修復(fù)；先天性深靜脈主干瓣膜缺如和深靜脈血栓形成完全再通者；股靜脈瓣發(fā)育不全3，10。肌襻代瓣膜

8、術(shù)改變了維護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的正常解剖關(guān)系，可能導(dǎo)致以后的骨關(guān)節(jié)病變；游離股二頭肌時(shí)可能損傷腓總神經(jīng)而且襻長(zhǎng)較難掌握3；肌襻過短粘連也比較常見10，在坐位和站立不動(dòng)時(shí)肌襻無效，可造成遲發(fā)性靜脈血栓形成等嚴(yán)重后果。所以有作者認(rèn)為肌襻形成術(shù)僅適用于非長(zhǎng)時(shí)間站立工作的重度CVI患者，對(duì)于一些有活動(dòng)后小腿酸困、腫脹、足部腫脹的中重度CVI患者，肌襻成形術(shù)近遠(yuǎn)期療效均差，故認(rèn)為對(duì)此手術(shù)應(yīng)持謹(jǐn)慎的態(tài)度，必須全面了解病情，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證10。 3 交通靜脈病變的治療 慢性下肢靜脈功能不全患者中，約有77的交通靜脈存在雙向血流，形成了局部的靜脈短路循環(huán)3，可使下肢循環(huán)血量增加，深靜脈瓣膜“前負(fù)荷”持續(xù)升高，誘發(fā)

9、瓣膜的疲勞和破壞3。隨著累及的交通靜脈數(shù)目增多，直徑增大，病情不斷加重，常是下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)的原因，并可導(dǎo)致靜脈性潰瘍11。交通靜脈結(jié)扎有助于皮膚微循環(huán)的改善和潰瘍的愈合12。大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)一般結(jié)扎功能不全的交通靜脈，但系統(tǒng)的結(jié)扎離斷手術(shù)主要有兩種：(1)Linton和Rob筋膜下交通支結(jié)扎：本術(shù)式療效確切，復(fù)發(fā)率低，但手術(shù)創(chuàng)傷大，潰瘍愈合慢，術(shù)后并發(fā)癥較多；(2)內(nèi)鏡下筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)（SEPS）：此手術(shù)安全、有效，操作簡(jiǎn)單，能將小腿內(nèi)側(cè)中下段交通靜脈充分結(jié)扎17。 以上各種手術(shù)均能有效地恢復(fù)瓣膜功能，或達(dá)到功能代償，以血管外瓣膜成形術(shù)為首選，當(dāng)靜脈瓣膜存在但關(guān)閉不全時(shí)，可有多

10、種手術(shù)方法選擇3，股淺靜脈瓣膜血管外修復(fù)成形術(shù)只適用于單純的瓣膜脫垂者，對(duì)既有瓣葉脫垂又有管壁擴(kuò)張者，應(yīng)加用包窄術(shù)，對(duì)只有管壁擴(kuò)張而瓣膜正常者，僅行包窄術(shù)即可，對(duì)股靜脈均有倒流的患者，應(yīng)同時(shí)修復(fù)股淺靜脈第一對(duì)瓣膜和靜脈瓣膜，股淺靜脈第一對(duì)瓣膜正常而股中下段和靜脈倒流者及靜脈瓣膜嚴(yán)重破壞、瓣膜短小、不對(duì)稱或瓣膜缺如者，應(yīng)行靜脈瓣膜功能重建術(shù)，可采用肌襻帶瓣膜術(shù)或瓣膜移植術(shù)3。也有人認(rèn)為即便患者的瓣膜功能極差，也可以作靜脈外瓣膜修復(fù)成形包窄術(shù)，由于此術(shù)式有縮窄靜脈管的作用，?？扇〉靡欢ǖ呐R床療效。 有些患者在瓣膜成形術(shù)后其潰瘍等癥狀并沒有完全糾正，這主要是因?yàn)殡枘c肌長(zhǎng)期承受逆向血流的沖擊，導(dǎo)致肌泵

11、功能破壞或衰退，因而，應(yīng)在下肢靜脈壓升高不可逆轉(zhuǎn)之前即腓腸肌泵功能尚能恢復(fù)時(shí)，就應(yīng)積極的手術(shù)介入3。 有作者認(rèn)為對(duì)合并深、淺靜脈功能不全的病例，單獨(dú)行淺靜脈的高位結(jié)扎加剝脫術(shù)即能達(dá)到滿意的效果，并不一定要同時(shí)進(jìn)行深靜脈瓣膜的處理，大隱靜脈抽剝，曲張靜脈切除可以阻斷由淺靜脈向深靜脈的反流而改善深靜脈系統(tǒng)的功能，對(duì)合并深淺靜脈功能不全的肢體，淺靜脈手術(shù)應(yīng)作為一線治療，而深靜脈重建術(shù)應(yīng)待淺靜脈手術(shù)療效不佳時(shí)再進(jìn)行14。作者認(rèn)為臨床穩(wěn)定型患者，不論是否行深靜脈手術(shù)術(shù)后效果無差異，而進(jìn)展型CVI與股靜脈反流、大隱靜脈反流關(guān)系密切，更多學(xué)者認(rèn)為，：(1)原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全應(yīng)行手術(shù)予以糾正；(2)

12、在正常下肢靜脈回流中，淺靜脈回心血量?jī)H占1015，深靜脈則高達(dá)8590，在病理情況下，如僅糾正淺靜脈逆流而不糾正深靜脈逆流，靜脈主干高壓依然存在，對(duì)皮膚微循環(huán)的影響并未根除，后者正是引起CVI患者皮膚損害的關(guān)鍵；(3)下肢肌關(guān)節(jié)原是下肢靜脈回流的動(dòng)力泵，影響肌關(guān)節(jié)泵功能的原因除了影響肌關(guān)節(jié)泵功能的疾病及下肢靜脈流出道阻塞外，靜脈瓣膜功能不全也是重要原因，此時(shí)，深靜脈因靜脈逆流而超負(fù)荷，肌關(guān)節(jié)泵同樣處于超負(fù)荷狀態(tài)，最終功能失調(diào)，因此糾正深靜脈逆流對(duì)于保護(hù)肌關(guān)節(jié)泵的功能是十分重要的；(4)臨床進(jìn)展型CVI與股淺靜脈反流，大隱靜脈反流關(guān)系密切，在淺靜脈手術(shù)同時(shí)修復(fù)一對(duì)股淺靜脈瓣膜可大大改善遠(yuǎn)期療效，

13、可改變?cè)l(fā)性CVI的進(jìn)程；(5)對(duì)保守治療和淺靜脈及交通靜脈手術(shù)后靜脈性潰瘍?nèi)圆挥系牟±?，深靜脈瓣膜重建術(shù)是有效的，特別是在促進(jìn)潰瘍愈合方面。 對(duì)于交通靜脈是否應(yīng)進(jìn)行外科治療，有作者認(rèn)為，淺靜脈功能不全的患者如深靜脈功能正常，僅行淺靜脈手術(shù)就會(huì)使功能不全的交通靜脈數(shù)量和直徑明顯下降15，因此不必急于行交通靜脈的手術(shù)，可留到淺靜脈手術(shù)后交通靜脈功能仍不好時(shí)，APG（空氣體積描記儀）指標(biāo)仍不改善時(shí)或癥狀持續(xù)不緩解時(shí)才進(jìn)行18。而較多的學(xué)者認(rèn)為交通靜脈結(jié)扎術(shù)在治療靜脈性潰瘍時(shí)具有其他手術(shù)不可替代的作用，充分結(jié)扎小腿功能不全的交通靜脈對(duì)治療小腿皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性改變具有重要的意義，即使在有深靜脈反流的情

14、況，進(jìn)行交通靜脈結(jié)扎術(shù)也有利于潰瘍的愈合19。 對(duì)于下肢CVI特別是合并靜脈性小腿皮膚潰瘍的的重度患者，外科治療是有效的，淺靜脈手術(shù)對(duì)于糾正淺靜脈反流、降低靜脈高壓具有明顯的療效，同時(shí)對(duì)于改善深靜脈和交通靜脈亦有輔佐治療功能。深靜脈瓣膜重建術(shù)對(duì)改善深靜脈功能和糾正深靜脈瓣膜功能不全具有良好的療效，同時(shí)對(duì)靜脈性小腿皮膚潰瘍的治療也有益處。交通靜脈結(jié)扎術(shù)在治療靜脈性潰瘍方面具有優(yōu)越性。對(duì)于重度CVI，特別是有靜脈性潰瘍者，多數(shù)學(xué)者主張一期同時(shí)進(jìn)行2個(gè)或3個(gè)系統(tǒng)病變的聯(lián)合治療，更有利于潰瘍的愈合和取得更好的療效。【參考文獻(xiàn)】 1 董集生. 下肢靜脈功能不全的現(xiàn)代外科治療新觀念. 河北醫(yī)藥，2002，

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