病例：母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤(共3頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上【病例資料】       患者，女，72歲，因“全身多發(fā)斑丘疹和皮下結(jié)節(jié)4個月”于2010年7月5日收入北京協(xié)和醫(yī)院血液科。       患者4個月前無誘因出現(xiàn)背部多發(fā)紅色瘙癢性斑丘疹，直徑約13cm，皮疹逐漸擴(kuò)展至全身；并先后出現(xiàn)右頸背部、左乳、左大腿外側(cè)直徑約48cm無痛性皮下結(jié)節(jié)?；颊咦园l(fā)病以來盜汗明顯，體重下降4kg。檢查       體檢：背部、左乳、左大腿外側(cè)多發(fā)皮下結(jié)節(jié)，直徑約35cm，活動度欠佳，最大者位于右頸背部，直徑約5cm，表面

2、皮膚發(fā)紫，局部無壓痛。全身可及多發(fā)紅色斑丘疹，以軀干、背部為著，直徑約13cm，皮疹稍高出皮面，疹間皮膚正常，部分伴色素沉著（圖1）。雙側(cè)頸部、左側(cè)腋窩、雙側(cè)腹股溝可觸及直徑約12cm質(zhì)韌無痛性淋巴結(jié)，活動度可。心肺查體正常，肝脾不大。       實驗室檢查：血白細(xì)胞565×109/L，血紅蛋白116g/L，血小板81×109/L。血清乳酸脫氫酶258U /L。腦脊液壓力180mmH2O，腦脊液白細(xì)胞總數(shù)2×106/L（均為單個核細(xì)胞）；腦脊液生化：蛋白066g/L，葡萄糖33mmol/L，氯化物120mmol/L。

3、60;      胸腹盆CT：雙側(cè)腋窩區(qū)及腹股溝區(qū)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。       頭顱MRI未見異常。       耳鼻喉科會診：韋氏環(huán)未見異常。       骨髓涂片：增生明顯活躍，可見5淋巴瘤細(xì)胞以及少許吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象。骨髓TCR基因重排陰性。       骨髓染色體核型分析：46XX。       左乳皮下結(jié)節(jié)活檢病理：鏡下可見瘤細(xì)胞致密、彌漫分布，部分呈單行排

4、列。瘤細(xì)胞單形性、中等大小，核圓形或略不規(guī)則，具有細(xì)微的團(tuán)塊狀染色質(zhì)，核仁不明顯，類似淋巴母細(xì)胞或髓造血母細(xì)胞。細(xì)胞質(zhì)稀少，可見核分裂相（圖2），符合皮膚母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤。       免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示：CD4(+)，CD56(+)，CD123(+)，EBER(-)，TdT(-)，CD138(-)，CD38(-)，MPO (-)，granzym EB(-)。診斷       入院后診斷為BPDCN（累及皮膚、淋巴結(jié)和骨髓）。治療       給予CHOP方案化

5、療4個療程以及鞘內(nèi)注射，患者皮疹基本消退。2010年11月下旬患者再次出現(xiàn)皮疹和血小板減少，骨髓涂片檢查發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細(xì)胞，占65（圖3），患者放棄進(jìn)一步化療。圖1右頸部紅色斑丘疹直徑3cm，突出皮面，伴色素沉著；圖2左乳皮下結(jié)節(jié)病理符合母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤蘇木精伊紅×200；圖3CHOP方案化療4療程后復(fù)查骨髓中淋巴瘤細(xì)胞占65%×100【討論】       母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤BPDCN，又稱母細(xì)胞性NK細(xì)胞淋巴瘤或無顆粒型CD4/CD56+血液皮膚腫瘤，是一種罕見的血液系統(tǒng)腫瘤。BPDCN具有高度的侵襲性，常累及皮膚

6、、淋巴結(jié)及骨髓，對化療和放療均不敏感，預(yù)后極差。        BPDCN極為罕見，自1994年首例報道1以來迄今全球僅有150余例報道。由于其獨特的免疫表型CD4、CD56，其細(xì)胞來源長期以來一直存在著爭議。CD56的強(qiáng)表達(dá)使得BPDCN起初被認(rèn)為來源于NK 細(xì)胞，并因此將其命名為母細(xì)胞性NK 細(xì)胞淋巴瘤（BLASTICNK-cellLymphoma，BNKL）。但BPDCN并沒有表達(dá)NK細(xì)胞的其他標(biāo)記。相反，其表達(dá)輔助T細(xì)胞標(biāo)記分子CD4，而且BPDCN中也未曾發(fā)現(xiàn)EB病毒感染的證據(jù)。因此，2005年WHOEORTC分類將其更名為獨立的無顆

7、粒性CD4CD56 血液皮膚腫瘤（agranular CD4CD56 hematodermicNeoplasm）2，以體現(xiàn)其特殊免疫表型及皮膚受累的突出特點。但研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，BPDCN與體內(nèi)的漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞（Plasmacytoiddendriticcell，PDC）一樣都有CD123（IL3受體的鏈）的強(qiáng)表達(dá)，且兩者的其他免疫表型和生物學(xué)行為均很相似。因此，2008年WHO造血及淋巴組織腫瘤分類將其命名為一組獨立的BPDCN3。       BPDCN發(fā)病雖然以老年人多見，但各年齡階段的病例均有報道4。中位發(fā)病年齡65歲，最小發(fā)病年齡僅為8個月，最

8、大發(fā)病年齡高達(dá)96歲。男女比例約為25314。本病臨床表現(xiàn)以皮膚改變最為常見，約85患者有各種形式的皮膚受累，皮損可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、紅斑、挫傷樣皮疹以及潰瘍5。BPDCN的皮損可呈孤立或局限性分布，隨著疾病進(jìn)展，皮損呈多發(fā)甚至彌漫分布。除皮疹外，還可伴有肝脾及淋巴結(jié)增大。有研究顯示，在起病初以單純皮膚病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)的占57；以皮膚及淋巴結(jié)同時受累起病的占21；以皮膚及骨髓受累為首發(fā)表現(xiàn)的占11，同時累及皮膚、淋巴結(jié)及骨髓的占4；而無皮膚表現(xiàn)，僅以白血病起病的占75，起病初即有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者罕見，但疾病復(fù)發(fā)時往往可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及6。發(fā)熱、盜汗、消瘦等B組癥狀并不多見 7 。輔助檢

9、查中常有全血細(xì)胞減少，其中以血小板減少最為突出7。       BPDCN的確診依靠活檢病理。BPDCN 的皮膚病理表現(xiàn)為中等大小、形態(tài)均一的原始淋巴細(xì)胞樣或原始粒細(xì)胞樣細(xì)胞在真皮層內(nèi)彌漫分布，早期可在血管周或皮膚附屬器周呈結(jié)節(jié)樣或斑片狀分布5。腫瘤細(xì)胞染色質(zhì)細(xì)致、可見一個或數(shù)個核仁，核分裂相多見；胞質(zhì)量少，胞質(zhì)內(nèi)無顆粒。BPDCN的腫瘤細(xì)胞具有特征性的免疫表型4：強(qiáng)表達(dá)CD4、CD56和CD123，部分表達(dá)CD45、CD68、TdT和S100；而無論B細(xì)胞標(biāo)記（CD19、CD20、CD23、CD24、CD79和sIg）、T 細(xì)胞標(biāo)記（CD2、CD3、C

10、D5、CD7、CD8、F1和TCR1）、NK 細(xì)胞標(biāo)記（CD16和CD57）或髓系標(biāo)記（CD13、CD14、CD15、CD33和CD117）均無表達(dá)5。CD123是IL-3受體的鏈，在PDC及BPDCN 中均有強(qiáng)表達(dá)，提示PDC及BPDCN 具有同源性。另外其EBV 檢測為陰性，提示與EB病毒感染無關(guān)5。g 基因重排及T 細(xì)胞受體（TCR）重排均為陰性5。BPDCN患者的染色體常為復(fù)雜核型，以5q、12P、13q、6q、15q和9染色體缺失最常見，分別見于72 （5q）、64 （12P及13q）、50 （6q）、43（15q）及28 （9單體）的BPDCN 患者8。本例患者其皮膚結(jié)節(jié)活檢免疫組

11、織化學(xué)CD4，CD56，CD123，且EBER陰性，符合BPDCN 的免疫表型。BPDCN侵襲性強(qiáng)，進(jìn)展較快，且目前尚無有效治療手段，預(yù)后極差。BPDCN的中位生存期為14個月，年齡40歲的患者中位生存期為38個月，而年齡40歲的患者中位生存期僅10個月5。僅17的BPDCN患者生存期達(dá)2年，而生存期達(dá)5年者只有1例報道9。對63例BPDCN 患者的多因素分析表明10，年齡40歲、末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶（TdT）高表達(dá)（50）是其預(yù)后良好因素10，而年齡60歲是其獨立危險因素5。BPDCN的治療尚無統(tǒng)一方案。Dalle等9總結(jié)了47例BPDCN患者，其治療方案包括未經(jīng)治療（3例）、局部放射治療（

12、5例）、單藥化療（3例）、聯(lián)合化療（32例）以及干細(xì)胞移植（4例），其完全緩解（CR）率達(dá)47，但復(fù)發(fā)率高，中位生存期僅167個月。remer等11對97例BPDCN 患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)其治療強(qiáng)度不同分為4 組：A、強(qiáng)度低于CHOP方案的全身治療或局部放療；B、CHOP及CHOP樣化療方案；C、急性白血病化療方案；D、自體及異體干細(xì)胞移植。結(jié)果表明在初次治療后達(dá)CR或PR率4組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但治療強(qiáng)度較弱組（A組及B組）患者會很快出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，治療強(qiáng)度較強(qiáng)組（C組及D組）其CR持續(xù)時間及總生存時間均顯著優(yōu)于治療強(qiáng)度較弱組（A組及B組）。因此對于移植候選者推薦的一線治療方案為大劑量化療，達(dá)CR后行異基因移植。而對于年齡較大的患者，目前尚無統(tǒng)一有效的治療方案。本例患者