基于多主體的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)研究

1、那么從我們目前尚缺乏有效控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂收費(fèi)行為的手段來(lái)看,我們很難保證門診不會(huì)出現(xiàn)類似情況,而這將直接損害到美沙酮維持治療工作的福利性質(zhì);反對(duì)者認(rèn)為,吸毒者應(yīng)該為其危害社會(huì)的行為負(fù)責(zé),而收取一定的治療費(fèi)用就是負(fù)起這一責(zé)任的具體表現(xiàn)?！拔覀冋J(rèn)為門診免費(fèi)不太合理,這個(gè)問題群眾反映很大,既然是治療看病,老百姓均要收錢,對(duì)他們收錢理所當(dāng)然。建議美沙酮維持治療的治療費(fèi)還是要收的。”。由此,本文認(rèn)為,財(cái)政對(duì)美沙酮工作給予一定的補(bǔ)償是必要的,但不要限定投入比例。補(bǔ)償?shù)姆绞?、水平和投入方向?yīng)以各地工作成本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、以工作績(jī)效考核為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。參考文獻(xiàn)與分析J.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2005,24(4:5-9.

2、2McCarty D,Frank RG,Denmead GC.Methadone maintenance andstate medicaid managed care programsJ.Milbank Q,1999,77(3:341-362,274.3DAunno T,Vaughn TE.Variations in methadone treatment practicesJ.JAMA,1992,267:253-258.收稿日期:2009-03-17(責(zé)任編輯:李金澄中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)第28卷第5期(總第315期2009年5月社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)1研究背景社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是黨中央、國(guó)務(wù)院為改革城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)體系

3、而推行的一項(xiàng)“民心”工程,在衛(wèi)生服務(wù)體系中起到了綜合、連續(xù)、經(jīng)濟(jì)、方便、有效的基本衛(wèi)生服務(wù)作用。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)利于發(fā)揮我國(guó)目前有限的衛(wèi)生資源,以獲得最大效益。目前,在我國(guó)省、市大醫(yī)院病例中,門診有64.8%的患者可以在社區(qū)基層解決,住院慢性病患者有76.0%可以在社區(qū)基層解決或接受家庭衛(wèi)生服務(wù)照顧。通過社區(qū)醫(yī)療服務(wù)將可以節(jié)省40.0%的醫(yī)療費(fèi)用1,2。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的完善不僅可以解決人民群眾關(guān)心的醫(yī)療、衛(wèi)生、健康等切身問題,而且可以實(shí)現(xiàn)科學(xué)配置醫(yī)療資源,緩解當(dāng)前“看病難、看病貴”的矛盾。最近,由國(guó)務(wù)院審議并原則通過關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見和20092011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案,

4、明確提出建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基于多主體的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)研究*田江,黃龍蓉,曲建明摘要:社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)體系的核心內(nèi)容。文章以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)為中心,以病人需求為出發(fā)點(diǎn),應(yīng)用多主體系統(tǒng)方法,集成政府、醫(yī)院、病人等不同主體,形成一個(gè)自組織、自適應(yīng)的有機(jī)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng),在不同主體之間實(shí)現(xiàn)信息共享、資源合理、服務(wù)流程優(yōu)化、提升服務(wù),以滿足病人需求以及社區(qū)醫(yī)療發(fā)展在需要。關(guān)鍵詞:社區(qū)醫(yī)療;多主體系統(tǒng);結(jié)構(gòu);服務(wù);優(yōu)化中圖分類號(hào):R199文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1003-0743(200905-0043-03Multi-agent Based Community Medica

5、l Services System/TIAN Jiang,HUANG Long-rong,QU Jian-mingChinese Health Economics,2009,28(5:43-45Abstract:Community medical services are the core content of Chinas basic health service system.This paper focusing on the content of community medical services,starting from the patient demands,and apply

6、ing multi-agent systems approach integrates government,hospitals,patients and other entities to form a self-organizing,adaptive,and organic community health care system.The system realize the sharing of information,resources rationalization,service processes optimization and promoting services betwe

7、en different entities to meet patientsrespective demands and the development of community health.Key words:community health;multi-agent systems;architecture;services;optimizationFirst-authors address:School of Management and Economics,University of Electronic Science and Technology of China,Chengdu,

8、Sichuan,610054,China*基金項(xiàng)目:國(guó)家科技支撐計(jì)劃重大專項(xiàng)“區(qū)域(西部地區(qū)協(xié)同醫(yī)療服務(wù)示范工程”項(xiàng)目(2006BAH0200;成都市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)“十一五”規(guī)劃研究項(xiàng)目(2008;電子科技大學(xué)青年科技基金項(xiàng)目(JX0656。電子科技大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院成都610054四川省彭州市衛(wèi)生局四川彭州611930成都金盤電子科大多媒體技術(shù)有限公司成都610054作者簡(jiǎn)介:田江(1969-,男,副教授,博士學(xué)位;研究方向:多主體系統(tǒng)、現(xiàn)代服務(wù)協(xié)同管理研究;E-mail:tianj。的總目標(biāo),堅(jiān)持政府主導(dǎo)、傾向基層、全民覆蓋、均等化、公益性的原則,建設(shè)“公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品

9、供應(yīng)”四大體系。明確建設(shè)以農(nóng)村基層和城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核心的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系,通過“改善服務(wù)能力、降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例等綜合措施”健全我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。自2002年以來(lái),我國(guó)政府大力推社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),為了進(jìn)一步規(guī)范建設(shè)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系,2006年由國(guó)務(wù)院頒發(fā)了關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見,進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作,取得明顯成效。近年來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站的數(shù)量迅速上升,社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)覆蓋率不斷提高。但是,社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療依然存在網(wǎng)絡(luò)不健全、服務(wù)功能單一、服務(wù)水平參差不齊等問題本文以病人需求為出發(fā)點(diǎn),應(yīng)用多主體系統(tǒng)方法分析社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系,構(gòu)建面向服務(wù)病人、資源合理、規(guī)劃科學(xué)、

10、協(xié)同發(fā)展的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系。2社區(qū)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀社區(qū)醫(yī)療是指以社區(qū)為范圍,以家庭為單位,以健康為中心,向社區(qū)居民提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)六位一體的綜合性衛(wèi)生服務(wù)3-5。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)在國(guó)外已發(fā)展多年,并形成了較科學(xué)、完善的管理模式。例如,在美國(guó)有一種專門社區(qū)護(hù)理組織HOSPICE,為患有晚期疾患的病人提供各種家庭服務(wù)。在澳大利亞,社區(qū)成立不同需求的醫(yī)療服務(wù)中心,訓(xùn)練有素的護(hù)士可獨(dú)立完成產(chǎn)后訪視、兒童保健、早產(chǎn)兒及母嬰保健等服務(wù)項(xiàng)目。在香港,早在50年前即在香港的大部分社區(qū)即已實(shí)現(xiàn)了家庭社區(qū)醫(yī)院無(wú)縫式的一元化管理體制,其中包括社區(qū)護(hù)理管理工作。我國(guó)目前的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

11、穩(wěn)步推進(jìn),形成了兩種類型組織模式:一是管理服務(wù)型社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生組織。主要從事社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的管理,檢查社區(qū)公共衛(wèi)生、發(fā)放政府醫(yī)療疫苗接種等;二是醫(yī)院型社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生組織。除從事管理型社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生組織的職能外,還具有看病治療等醫(yī)院功能,主要分布在醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏的地區(qū)8。以成都為例,市政府將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入城市建設(shè)發(fā)展規(guī)劃之中,編制了20052020年全市醫(yī)療衛(wèi)生資源布局規(guī)劃,利用舊城改造調(diào)整和醫(yī)院轉(zhuǎn)型等方式,設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)125個(gè),其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心86個(gè),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站39個(gè),努力打造市民就醫(yī)的15分鐘服務(wù)圈。2006年全市中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)人次達(dá)到361萬(wàn),市民對(duì)社區(qū)醫(yī)療

12、的知曉率、利用率和滿意率,分別達(dá)到85%、70%和83%。同時(shí),市政府建立了分級(jí)醫(yī)療服務(wù)和雙向轉(zhuǎn)診綠色通道,全市的64家大中型綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院對(duì)口支援86所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),選派419名專家定人定時(shí)到社區(qū)服務(wù),每所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)背后都有一所大中型醫(yī)院支持。3社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)研究社區(qū)(community是指居住在某一地域內(nèi),由一整套社會(huì)關(guān)系聯(lián)系起來(lái)的,形成有特定行為規(guī)范和生活方式的一群人9,因此,社區(qū)醫(yī)療服務(wù)涉及居民、醫(yī)生、醫(yī)院、政府等不同主體,這些主體的相互作用構(gòu)成了一個(gè)有機(jī)的系統(tǒng),并與外部環(huán)境及其他系統(tǒng)的交流和影響,包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、國(guó)家宏觀政策、科技進(jìn)步以及藥品生產(chǎn)等。圍繞社區(qū)醫(yī)療服

13、務(wù)的實(shí)踐,各種先進(jìn)技術(shù)和管理方法被廣泛應(yīng)用于社區(qū)醫(yī)療管理實(shí)踐。首先,現(xiàn)代信息技術(shù)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)具有巨大的推動(dòng)作用。3G等現(xiàn)代通信與信息技術(shù)在社區(qū)醫(yī)療中廣泛推廣,包括PACS、LIS、HIS等醫(yī)療功能系統(tǒng),醫(yī)院局域網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),有線與無(wú)線通信網(wǎng)絡(luò)等建設(shè),這些技術(shù)手段有效地提高了社區(qū)醫(yī)院的數(shù)字化水平10。其次,優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療服務(wù)流程。歐美醫(yī)療衛(wèi)生管理體系中社區(qū)醫(yī)院廣泛采用以流程為導(dǎo)向式管理,主要著眼于醫(yī)院整體的成果,而非個(gè)別部門的工作,能夠深入了解病人價(jià)值,還能幫助社區(qū)醫(yī)院留住病人,實(shí)現(xiàn)小病在社區(qū),大病進(jìn)大醫(yī)院,達(dá)到醫(yī)院和患者雙贏的效果11。再次,各種管理方法的應(yīng)用。美國(guó)財(cái)政學(xué)家馬斯格雷夫等使用成本收益

14、法對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生小兒麻痹項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估,分析預(yù)防小兒麻痹的收益率的變化范圍11。合作博弈被用以分析“醫(yī)患”關(guān)系,以及分析采取相關(guān)激勵(lì)策略對(duì)改善“醫(yī)患”關(guān)系的影響12。但是,目前有關(guān)社區(qū)醫(yī)療方面的研究都局限于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)自身的個(gè)別單元或環(huán)節(jié),集中在醫(yī)療設(shè)備更新、信息化改造等方面,未從系統(tǒng)的角度更加全面地設(shè)計(jì)、改造和優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的功能和作用,造成有限的醫(yī)療資源效率較低,服務(wù)功能欠完善,服務(wù)對(duì)象滿意度低等。目前,社區(qū)醫(yī)療面臨的挑戰(zhàn)突出表現(xiàn)為:(1病人需求多樣化與服務(wù)個(gè)性化的趨勢(shì);(2科學(xué)規(guī)劃與合理布局。包括社區(qū)醫(yī)療服務(wù)選點(diǎn)、功能定位、基礎(chǔ)建設(shè)等;(3社區(qū)醫(yī)療與政府、醫(yī)院等的協(xié)同。包括社區(qū)醫(yī)療服

15、務(wù)與各級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診、資源共享和收益分享等;(4資源與服務(wù)之間的矛盾。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)自身的發(fā)展和建設(shè)大多數(shù)社區(qū)醫(yī)療單位都面臨建設(shè)資金短缺、自身難以實(shí)現(xiàn)收支平衡;(5社區(qū)醫(yī)療在地域和結(jié)構(gòu)方面的不平衡。特別是農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療的規(guī)劃與建設(shè)問題,農(nóng)村的醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施相對(duì)薄弱,以及新農(nóng)合、社保等機(jī)制的有效協(xié)調(diào)等;本文針對(duì)目前社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中存在的各種問題,以系統(tǒng)的觀點(diǎn)對(duì)不同主體參與的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行分析和系統(tǒng)優(yōu)化,為社區(qū)醫(yī)療的規(guī)劃布局、資源利用、協(xié)同管理等提供科學(xué)的依據(jù)和參考。4基于多主體的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系社區(qū)醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)是一個(gè)多主體系統(tǒng)。病人需求的復(fù)雜性、醫(yī)院服務(wù)的多樣性、社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的動(dòng)態(tài)性以及政府監(jiān)控的層

16、次性等挑戰(zhàn),使得社區(qū)醫(yī)療服務(wù)多主體系統(tǒng)復(fù)雜多變。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)多主體系統(tǒng)具有以下功能:(1基于客戶的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)流程改造。病人是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的最終客戶,在區(qū)域上分散化、需求多元化等,因此需要對(duì)傳統(tǒng)的基于醫(yī)院管理、基于費(fèi)用的服務(wù)流程進(jìn)行改造,優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療服務(wù)基于多主體的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)研究田江等流程,更好地滿足不同病人的需求個(gè)性化。(2基于空間效益的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)與布局。充分考慮社區(qū)人口、覆蓋范圍、服務(wù)結(jié)構(gòu)等因素,發(fā)揮政府、醫(yī)院、社區(qū)經(jīng)濟(jì)等多個(gè)主體的作用,共同參與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)布局,有效利用各種社會(huì)醫(yī)療設(shè)施、綜合發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)功能。(3基于合作博弈的資源利用與收益共享。不同主體之間存在明顯的利益

17、差異,包括服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療成本、標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)與個(gè)性化需求等矛盾,因此在不同主體之間建立合作博弈關(guān)系,實(shí)現(xiàn)政府、醫(yī)院、病人及其他參與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同和共贏。合作博弈最終實(shí)現(xiàn)各方的利益共增,或者至少是一方的利益增加,而另一方的利益不受損害,整個(gè)社會(huì)的利益并增加。(4集成化社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈。以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)為中心,將各級(jí)醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)以及藥品的生產(chǎn)制造商等分布式的主體單元集成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)鏈。通過對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈的信息共享、功能協(xié)商、協(xié)同管理等措施提高供應(yīng)鏈的綜合效率和競(jìng)爭(zhēng)能力。(5動(dòng)態(tài)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)評(píng)估與調(diào)控。發(fā)揮政府衛(wèi)生行政部門、醫(yī)生或醫(yī)院等行業(yè)協(xié)會(huì)的監(jiān)管作用,實(shí)時(shí)采集和評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,

18、動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療資源和合理配置,不斷提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù),提升疾病預(yù)防、健康教育等服務(wù)功能,從而降低全社會(huì)的醫(yī)療衛(wèi)生成本,創(chuàng)造社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)效益。多主體系統(tǒng)(multi-agent system 是由多個(gè)智能體所構(gòu)成的有機(jī)系統(tǒng),智能體(agent 是一個(gè)物理或邏輯的智能或半智能的對(duì)象體,并能提供相應(yīng)的功能,英國(guó)wooldridge 教授概括了多主體系統(tǒng)具有交流信息、系統(tǒng)協(xié)調(diào)、自我學(xué)習(xí)和系統(tǒng)重構(gòu)等特征。多主體系統(tǒng)是一種解決復(fù)雜系統(tǒng)的有效方法。在一個(gè)多主體系統(tǒng),多智能體可以代表不同主體,各多智能體共同遵循共同的協(xié)同機(jī)制(如合同網(wǎng)協(xié)議、拍賣協(xié)議等,并與外部環(huán)境的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交換,及時(shí)協(xié)

19、調(diào)系統(tǒng)內(nèi)外的各種資源,形成一個(gè)自適應(yīng)、自組織協(xié)同有機(jī)系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的總體目標(biāo)和功能,如圖1所示。在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)多主體系統(tǒng)中,醫(yī)生、醫(yī)院、政府和保險(xiǎn)等不同主體通過網(wǎng)絡(luò)集成為一個(gè)有機(jī)整體,完成服務(wù)流程優(yōu)化、空間科學(xué)、資源共享以及服務(wù)評(píng)估等功能,為病人提供快捷、經(jīng)濟(jì)、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。在橫向上進(jìn)一步集成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的上下游服務(wù)供應(yīng)商(如藥品制造商以及第三方其他醫(yī)療服務(wù)單位,共同實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)。5結(jié)論圍繞社區(qū)醫(yī)療服務(wù)為中心,集成政府、醫(yī)院、病人等不同主體形成一個(gè)有機(jī)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)多主體系統(tǒng),促進(jìn)不同主體之間的信息共享、資源分配以及服務(wù)流程優(yōu)化,以滿足病人需求以及社區(qū)醫(yī)療發(fā)展的需要。本文的研究在理論和實(shí)踐上具有積極的意義。在理論方面,為多種利益主體之間的合作、協(xié)調(diào)提供了依據(jù),并對(duì)系統(tǒng)的協(xié)同理論作了有益的探索。在實(shí)踐方面,基于多主體的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的研究將對(duì)當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療建設(shè)具有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義,包括如何整合各種醫(yī)療資源、發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療的功能、政府有效監(jiān)管等方面具有深入的意義,并為完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系、促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)持續(xù)發(fā)展提供參考。參考文獻(xiàn)1尹文,余玲,張宏偉.發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)完善醫(yī)療資源配置J.科技創(chuàng)業(yè)月刊,2007(3:103-104.2李建仁.大型醫(yī)院扶持社區(qū)醫(yī)療的可行性研究J.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2008,27(4:44-45.3張建偉,孔