內(nèi)科學(xué)考試重點(diǎn)總結(jié)

1、肺炎的定義、病因及分類：定義：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所 致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎 .病因：兩個決定因素：病原體：病原體數(shù)量多，毒力強(qiáng)；宿主：呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng) 損害。分類：1、肺炎按解剖分類：大葉性（肺泡性）肺炎、小葉性（支氣管性）肺炎、間質(zhì)性肺炎。2、按病因分類：細(xì)菌性肺炎、非典型病原體所致肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病、其他病原體所致肺炎和理化因素所致肺炎。3、按患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎。 肺炎的臨床表現(xiàn)：癥狀：輕重不一，決定于病原體和宿主狀態(tài)?？人?、咳痰（膿性、血痰） ,或原有呼吸道癥狀加重；伴或不伴

2、胸痛； 呼吸困難，呼吸窘迫：病變范圍大者；發(fā)熱：常見 體征：早期無明顯異常，重癥患者可有呼吸頻率增快，鼻翼扇動，紫綃；肺實(shí)變的體 征；可聞及濕性啰音；胸腔積液征 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、需要機(jī)械通氣；2、感染性休克需要血管收縮劑治療。有其中一項(xiàng)即可診斷。 肺炎鏈球菌肺炎的臨表、診斷、鑒別診斷、治療; 臨表（1）癥狀：起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)，體溫通常在數(shù)小時內(nèi)升至3940C,高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速?；颊吒腥砑∪馑嵬?，患側(cè)胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。（2）體征：患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時可出現(xiàn)發(fā)

3、綃；有敗血癥 者，可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染；累及腦膜時，可有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。心率增快，有時心律不齊。早期肺部體征無明 顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時有叩診呈濁音、觸覺語顫增強(qiáng)及支氣管呼吸音等 典型體征。消散期可聞及濕啰音，重癥患者有腸充氣，感染嚴(yán)重時可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩 躁、呼吸困難、嗜睡、澹妄、昏迷等。（考生牢記：典型病變有充血期，紅色肝變期，灰色肝變期，消散期 ）。診斷、鑒別診斷根據(jù)典型癥狀與體征,結(jié)合胸部 X線檢查，易作出初步診斷。早期僅見肺紋理增粗，或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著 病情

4、進(jìn)展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?，在?shí)變陰影中可見支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液。鑒別：（1）干酪樣肺炎常呈低熱乏力，盜汗，消瘦等結(jié)核毒血癥狀，痰中易找到結(jié)核菌，X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。 （2）其他病原體所致的肺炎，軍團(tuán)桿菌肺炎，支原體肺炎，當(dāng)今流行的SARS俳典型肺炎）等，病原學(xué)有助診斷。（3）急性肺膿腫隨病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及液平面，鑒別不難。（4）肺癌通常無顯著急性感染中毒癥狀，血細(xì)胞計數(shù)不高，抗生素治療效果欠佳，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。必要時進(jìn)一步作C不MRI、纖維支氣

5、管鏡檢查、痰脫落細(xì)胞等。 （5）其他肺炎伴劇烈胸痛時，應(yīng)與滲出性胸膜炎、肺梗死鑒別。相關(guān)的體征及X線影像有助鑒別。肺梗死常有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)，咯血較多見，很少出現(xiàn)口角皰疹。下葉肺炎可能出現(xiàn)腹部癥狀，應(yīng)通過 X線、B超等與急性膽囊炎、膈下膿腫、闌尾炎等進(jìn)行鑒別。 迨士（一）抗菌藥物治療：首選青霉素 G對青霉素過敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸氟唾諾酮類、頭抱睡的或頭抱曲 松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素、替考拉寧等。（二）支持療法：患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。不用阿司匹林或其他解熱藥；鼓勵飲水每日12L;中等或重癥患者（PaO2<60mmH豉有

6、發(fā)甜）應(yīng)給氧。禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。（三）并發(fā)癥的處理：經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在 24小時內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染.若治療不當(dāng)，約5%并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流。 3.肺結(jié)核診斷方法：1.病史和癥狀體征；2.影像學(xué)診斷 肺結(jié)核病影像特點(diǎn)是病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、 邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。診斷最常用的攝影方法是正、側(cè)位胸片3.痰結(jié)核分枝桿菌檢查是確診肺結(jié)核病的主要方法，也是制訂化療方案和考核治療效果的主要依據(jù)。通常初診患者要送3份痰標(biāo)本，復(fù)診患者每次送兩份痰標(biāo)本。涂片檢查陽性只能說明痰中含有

7、抗酸桿菌，痰中檢出抗酸桿菌有極重要的意義。4.纖維支氣管鏡檢查常應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘦的診斷，支氣管結(jié)核表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生、形成瘢痕和支氣管狹窄，可以在病灶部位鉗取活體組織進(jìn)行病理學(xué)檢查、結(jié)核分 枝桿菌培養(yǎng)。對于肺內(nèi)結(jié)核病灶，可以采集分泌物或沖洗液標(biāo)本做病原體檢查，也可以經(jīng)支氣管肺活檢獲取標(biāo)本檢查。5.結(jié)核菌素試驗(yàn) 分類（1）原發(fā)型月結(jié)核（2）血行播散型肺結(jié)核（3）繼發(fā)型月結(jié)核1）浸潤性肺結(jié)核2）空洞性肺結(jié)核3）結(jié)核球4）干酪樣肺炎5）纖維空洞性肺 結(jié)核（4）結(jié)核性月膜炎（5）其他肺外結(jié)核（6）菌陰肺結(jié)核?；熢瓌t：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合 4.慢性支氣管炎的臨

8、表：（一）癥狀：緩慢起病，病程長，反復(fù)急性發(fā)作而病情加重。主要癥狀為咳嗽、咳痰，或伴有喘息。1 .咳嗽一般晨間咳嗽為主，睡眠時有陣咳或排痰2.咳痰一般為白色黏液和漿液泡沫性，偶可帶血。3.喘息或氣急 喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎，部分可能合伴支氣管哮喘。若伴肺氣腫時可表現(xiàn)為勞動或活動后氣急。（二）體征：早期多無異常體征。急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽到干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失。如合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù) 3個月，并連續(xù)2年或2年以上，并排除其他慢性氣道疾病。COPD既念：慢性阻塞性肺疾病是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受

9、限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查：（一）肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對 COP膾斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。 5、慢性肺心病的定義及發(fā)病機(jī)制 定義：是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，致肺血管阻力增加，肺動 脈高壓，使右心擴(kuò)張或/和肥厚，伴或不伴右心衰竭的心臟病 ，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。發(fā)病機(jī)制：（1）肺動脈高壓的形成；（2）心臟病變和心力衰竭；（3）其他重要器官的損害。6、慢性肺心病的X線檢查（1）除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，還有肺動脈高壓征，如右下肺動脈干擴(kuò)張，其橫徑

10、）15mm其橫徑與氣管橫徑比值），肺動脈段明顯突出或其高度）3mm （2）右心室增大征，心尖圓鈍，上翹。 23、慢性肺心病急性加重期的治療（1）治療原則：積極控制感染，通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧 和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭，積極處理并發(fā)癥。（2）措施：控制感染氧療控制心力衰竭控制心率失?？鼓委熂訌?qiáng)護(hù)理工作7、慢性肺心病的并發(fā)癥 肺性腦病，酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，心律失常，休克，消化道出血，彌散性血管內(nèi)凝血。支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)綃等，有時咳嗽可為唯一癥狀。其

11、特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作、夜間加重、季節(jié)性和家族史。體征發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。心率增快，奇脈，胸腹反常運(yùn)動，發(fā)綃，意識障礙，大汗淋漓，呼吸音 減弱或消失。兩肺聞及廣泛哮鳴音，是診斷哮喘的主要依據(jù)。典型臨床表現(xiàn)：喘息，呼吸困難，胸悶，咳嗽，夜醒，反復(fù)發(fā)作、 夜間或凌晨加重、季節(jié)性。 支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多于接觸變應(yīng)原、冷空氣、無力、化 學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。（2）發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。（3）上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行換屆。（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

12、（5）臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)有下列三項(xiàng)中至少一項(xiàng)陽性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性；支氣管舒張試驗(yàn)陽性；晝夜PEF變異率>20%符合1-4條或4、5者可以診斷為支氣管哮喘。 支氣管哮喘與左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難（心源性哮喘）的鑒別診斷 名稱支氣管哮喘心源性哮喘年齡青少年 40歲以上 病史有過敏史有心臟 X線 肺野透亮變化升高，心影無變化肺淤血，心影大藥物反應(yīng)腎上腺素類有效 禁用嗎啡嗎啡、洋地黃， 禁用腎上腺素類藥物 癥狀呼氣性呼吸困難混合型呼吸困難體征少量黏痰、不易咳出 廣泛哮鳴音，呼氣延長大量粉紅色泡沫痰兩肺水泡音及哮鳴音8、支氣管哮喘急性發(fā)作期重度至危重度的治療（1）持續(xù)霧化吸入B

13、2受體激動劑或合并抗膽堿藥；（2）靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇；（3）靜脈滴注糖皮質(zhì)激素；（4）注意維持水、電解質(zhì)平衡；（5）糾正酸堿失衡；（6）給予氧療，如病情惡化缺氧不能糾正時，進(jìn)行無 創(chuàng)通氣或插管機(jī)械通氣；（7）有指征時仍可機(jī)械通氣；（8）防治并發(fā)癥，如肺不張、氣胸、縱膈氣腫等；（9）預(yù)防下呼吸道感染等。9.呼吸衰竭的概念：呼吸衰竭（respiratory failure ）是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦 不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。金差（一）按照動脈血?dú)夥治龇诸? . I

14、型呼吸衰竭 2 . 口型呼吸衰竭（二）按照發(fā)病急緩分類1.急性呼吸衰竭 2 .慢性呼吸衰竭（三）按照發(fā)病機(jī)制分類可分為通氣性呼吸衰竭和換氣性呼吸衰竭，也可分為泵衰竭（pumpfailure ）和肺衰竭（lung failure ）。發(fā)病機(jī)制和病生：1.缺氧和二氧化碳潴留的發(fā)生機(jī)制（1）肺通氣不足 （2）彌散障礙通常以低氧為主，不會出現(xiàn)CO2彌散障礙 （3）通氣/血流比例失調(diào)產(chǎn)生缺O(jiān)2,嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)亦可導(dǎo)致CO2潴留。比值形成生理無效腔增加，若<,則形成肺動靜脈樣分流。（4）肺動-靜脈解剖分流增加，由于肺部病變肺泡萎縮，肺不張，肺水腫等引起肺動一靜脈樣分流增加，使靜脈血沒有接觸

15、肺 泡氣進(jìn)行氣體交換的機(jī)會，直接流入肺靜脈。（5）氧耗量增加是加重缺 O2的原因之一。2.缺氧、二氧化碳潴留對機(jī)體的影響（1）對中樞神經(jīng)的影響，中樞皮質(zhì)神經(jīng)原對缺氧最敏感。缺氧可引起腦細(xì)胞功能障礙，腦毛細(xì)血管通透性增加，腦水腫，最終引起腦細(xì)胞死亡。輕度的CO2曾加，間接引起皮質(zhì)興奮；若 PaCO濰續(xù)升高，皮質(zhì)下層受抑制，使中樞神經(jīng)處于麻醉狀態(tài)。（2）對心臟、循環(huán)的影響，缺 O2和CO2豬留均引起肺動脈小血管收縮而增加肺循環(huán)阻力，致肺動脈高壓和增加左心負(fù)擔(dān)。缺 O2可刺激心臟，使心率加快和心排血量增加，血壓上升。 （3）對呼吸影響，缺 O2主要通過頸動脈竇和主動脈體化學(xué)感 受器的反射作用刺激通氣

16、。CO2是強(qiáng)有力的呼吸中樞興奮劑，吸入 C02濃度增加，通氣量增加出現(xiàn)深大快速的呼吸；但當(dāng)吸入CO2濃度超過12%寸，通氣量不再增加，呼吸中樞處于被抑制狀態(tài)。（4）對肝、腎和造血系統(tǒng)的影響，缺O(jiān)2可直接或間接損害肝細(xì)胞使谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。腎功能受到抑制的程度與PaO2減低程度相關(guān)。當(dāng) PaO2低于65mmHg血pH明顯下降時，臨床上常有尿量減少，組織低氧分壓可增加RBC生成素促RBC曾生。（5）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響，嚴(yán)重缺O(jiān)2引起代謝性酸中毒，細(xì)胞內(nèi)酸中毒和高鉀血癥。急性呼衰CO2潴留可使pH迅速下降，慢性呼衰因 CO2豬留發(fā)展緩慢腎減少 HCO-3鹽排出Cl-減少產(chǎn)生低氯血癥。呼吸衰竭的臨

17、床表現(xiàn)+診斷:臨床表現(xiàn)原發(fā)病加重；缺氧和二氧化碳潴留表現(xiàn)；多臟器功能紊亂表現(xiàn)。缺氧和二氧化碳潴留表現(xiàn)： 呼吸困難；紫綃；肺性腦??；循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)。（2）多臟器功能紊亂表現(xiàn)：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：a.缺氧：注意力不集中、智力和視力輕度減退、定向力障礙、精神錯亂、嗜睡、昏迷等；：先興奮、后抑制。呼吸衰竭的診斷：明確診斷有賴于動脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫?、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（ PaO2 <60mmHg伴或不伴二氧化碳分壓（PaCO2 >50mmHg并排出心 內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素，可診斷為呼吸衰竭。25、慢性呼吸衰竭的診斷和治療1、具有慢性肺胸疾患病史 2、具有

18、呼吸衰竭的臨床表現(xiàn) 3、PaO2 <60mmHg, PaCO2>50mmHg療原則：治療原發(fā)病、保持氣道通暢、恰當(dāng)?shù)难醑煹戎委熢瓌t。建立通暢的呼吸道；氧療；增加通氣量、減少CO2豬留；糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂；抗感染治療；合并癥的防治；營養(yǎng)支持療法。26、慢性呼吸衰竭臨床表現(xiàn) （1）呼吸困難：頻率改變，主要表現(xiàn)為呼吸急促、頻率加快或緩慢、停止；節(jié)律改變，出現(xiàn)異常呼吸形式，如點(diǎn)頭、張口、聳肩樣、抽泣樣、潮式或畢奧式呼吸；幅度改變，呼吸表淺。（2）神經(jīng)癥狀（肺性腦病）早期：失眠、煩躁、躁動、定向力障礙、頭痛、注意力不集中；加重時：嗜睡、精神恍惚、澹妄、肌肉震顫或撲翼樣震顫、昏迷、抽搐，

19、腱反射減弱或消失，錐體束征陽性。（3）紫綃：缺O(jiān)2的典型癥狀；出現(xiàn)條件：動脈血氧飽和度低于 90%, 還原血紅蛋白增高；觀察部位：口唇、指甲。（4）心血管系統(tǒng)：皮膚紅潤、濕暖多汗、結(jié)膜充血、搏動性頭痛；心率增快、血壓升高、脈搏洪大、P2亢進(jìn)；心律失常、血壓下降、心臟停搏；肺動脈壓增高致肺心病，右心衰。（5）消化、血液和泌尿系統(tǒng)：肝、腎功能受損：谷丙轉(zhuǎn)氨酶與非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞和管型；應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血；繼發(fā)性紅細(xì)胞增多、DIC。慢性心衰臨表：（1）左心衰竭最常見以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。1）癥狀 程度不同的呼吸困難 咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管粘膜淤

20、血所致，開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時 咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)。2）體征 肺部濕性啰音 心臟體征：慢性左心衰的患者一般均有心臟擴(kuò)大，肺動脈瓣區(qū)的第二心音亢進(jìn)及心尖區(qū)舒張期奔馬律。（2）右心衰竭以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。1）癥狀 消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起腹張、食欲不振、惡心、嘔吐體重增加等是右心衰最常見的癥狀2）體征 水腫：身體低垂部位，重力性水腫，區(qū)別于腎性水腫可壓陷性水腫，胸腔積液，多見于全心衰時，以雙側(cè)多見，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多見。頸靜脈征：頸靜脈搏動增強(qiáng)、充盈、怒張，肝頸靜脈反流征陽性。肝大壓痛胸水和腹水，。（3）全心衰竭：右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰

21、出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而 有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時衰竭者，肺淤血征往往不很嚴(yán)重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體 征，心尖部奔馬律，脈壓減少。2 .診斷首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。心衰的癥狀是診斷心衰的重要依據(jù)。疲乏、無力等由于心排血量減少的癥狀無特異性， 診斷價值不大。而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心衰的 重要依據(jù)。3 .鑒別診斷 （1）支氣管哮喘：心源性哮喘多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，支氣管哮喘多見于青少年有過敏史；前者發(fā)作 時必須坐起，重

22、癥者肺部有干濕性啰音，甚至粉紅色泡沫痰，后者并不一定強(qiáng)迫坐起，咳白色粘痰后呼吸困難?？删徑猓尾柯犜\以哮 鳴音為主。 （2）心包積液、縮窄性心包炎時，由于腔靜脈回流受阻同樣可以引起肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血 管體征進(jìn)行鑒別，超聲心動圖檢查可得以確診。（3）肝硬化腹水伴下肢浮腫應(yīng)與慢性右心衰竭鑒別，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。這是很重要的鑒別要點(diǎn)。治療（尤其是洋地黃類藥物）（1）治療目的1 ）提高運(yùn)動耐量，改善生活質(zhì)量2）防止心肌損害進(jìn)一步加重 3 ）降低死亡率4）糾正血流動力學(xué)異常，緩解癥狀。（2）治療方法1）去除

23、基本病因，消除誘因2）減輕心臟負(fù)荷4 .急性心衰的臨床表現(xiàn),主要為急性肺水腫。1 .癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘3040次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)甜、大汗、煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。肺水腫早期，由于交感神經(jīng)激活致血管收縮，血壓可一過性升高；但隨著病情持續(xù)，血壓下降。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。2.體征：聽診時兩肺布滿濕啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時有舒張早期第三心音而構(gòu)成奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)。治療措施：急性左心衰竭時的缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅,必須盡快使之緩解。2 .患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。3 .吸

24、氧3.嗎啡4.快速利尿吠塞米2040mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，5.血管擴(kuò)張劑4 .陣發(fā)性室上性心動過速臨表心動過速發(fā)作突然起始與終止,持續(xù)時間長短不一。癥狀包括心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，少見有暈厥、 心絞痛、心力衰竭與休克者。癥狀輕重取決于發(fā)作時心室率快速的程度以及持續(xù)時間，亦與原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)。若發(fā)作時心室率過快，使心輸出量與腦血流量銳減或心動過速猝然終止，竇房結(jié)未能及時恢復(fù)自律性導(dǎo)致心搏停頓，均可發(fā)生暈厥。體檢心尖區(qū)第一心音 強(qiáng)度恒定，心律絕對規(guī)則。心電圖表現(xiàn)：心率150250次/分，節(jié)律規(guī)則；QRS波群形態(tài)與時限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS波群形態(tài)異常；

25、P波為逆行性（口、W、 aVF導(dǎo)聯(lián)倒置），常埋藏于QRSt群內(nèi)或位于其終末部分，P渡與QRSt群保持固定關(guān)系；起始突然，通常由一個房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的：PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作。急性發(fā)作期的治療：應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)的心臟狀況，既往發(fā)作的情況以及對心動過速的耐受程度作出適當(dāng)處理。如患者心功能與血壓正常，可先嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法。1 .腺普與鈣通道阻滯劑首選治療藥物為腺普（612mg快速靜注）如腺昔無效可改靜注維拉帕米（首次5mg無效時隔10分鐘再注5mg或地爾硫卓kg）。2.洋地黃與B受體阻滯劑靜注洋地黃 3.普羅帕酮12mg/kg靜脈注射。4.其他藥物合并低血壓者可應(yīng)用升壓藥

26、 物，但老年患者、高血壓、急性心肌梗死等禁忌。5.食管心房調(diào)搏術(shù)常能有效中止發(fā)作。6.直流電復(fù)律：急性發(fā)作以上治療無效亦應(yīng)施行電復(fù)律。但應(yīng)注意，已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療。4 .房顫聽診特點(diǎn)心臟聽診第一心音強(qiáng)度變化不定,心律極不規(guī)則。當(dāng)心室率快時可發(fā)生脈短細(xì),原因是許多心室搏動過弱以致未能開啟主動脈瓣，或因動脈血壓波太小，未能傳導(dǎo)至外周動脈。頸靜脈搏動a波消失。心電圖表現(xiàn)P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動， 形態(tài)與振幅均變化不定，稱為 f波；頻率約350600次/分；心室率極不規(guī)則，房顫未接受藥物治療、房室傳導(dǎo)正常者，心室率通常 在100160次/分之間，藥物（兒茶酚胺類等）、運(yùn)動、發(fā)

27、熱、甲狀腺功能亢進(jìn)等均可縮短房室結(jié)不應(yīng)期，使心室率加速；相反，洋地黃延長房室結(jié)不應(yīng)期，減慢心室率；QR眼群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QR蹴群增寬變形。慢性房顫的分類：根據(jù)慢性房顫發(fā)生的持續(xù)狀況，可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類。5 .期前收縮的臨表、心電圖特征和治療房性期前收縮（atrial premature beats）,激動起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位。正常成人進(jìn)行24小時心電檢測，大約 60%有房性期前收縮發(fā)生。各種器質(zhì)性心臟病患者均可發(fā)生房性期前收縮，并可能是快速性房性心律失常的先兆【治療】房性期前收縮通常無需治療。當(dāng)有明顯癥狀或因房性期前收縮觸發(fā)室上性心動過

28、速時，應(yīng)給予治療。吸煙、飲酒與咖啡均可誘發(fā)房性期前收縮，應(yīng)勸導(dǎo)患者戒 除或減量。治療藥物包括普羅帕酮、莫雷西嗪或0受體阻滯劑。房室交界區(qū)性期前收縮（premature atrioventricular junctional beats）簡稱交界性期前收縮。沖動起源于房室交界區(qū)，可前向和逆向傳導(dǎo)，分別產(chǎn)生提前發(fā)生的QRSt群與逆行P波。逆行P波可位于QR皺群之前（PR間期秒）、之中或之后（RP間期秒）。QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRSM群形態(tài)可有變化。交界性期前收縮通常無需治療。室性期前收縮【臨床表現(xiàn)】室性期前收縮常無與之直接相關(guān)的癥狀；每一患者是否有癥狀或癥狀的輕重程度與期前收

29、縮的頻發(fā)程度不直接相關(guān)?；颊呖筛械叫募拢愃齐娞菘焖偕档氖е馗谢虼鷥旈g歇后有力的心臟搏動。聽診時，室性期前收縮后出現(xiàn)較長的停歇，室性期前收縮之第二心音強(qiáng)度減弱，僅能聽到第一心音。梯動脈搏動減弱或消失。頸靜脈可見正常或巨大的a波。【心電圖檢查】1.提前發(fā)生的QRSM群，時限通常超過秒、寬大畸形，ST段與T波的方向與QR駐波方向相反。2 .室性期前收縮與其前面的竇性搏動之間期（稱為配對間期）恒定。3.室性期前收縮很少能逆?zhèn)餍姆浚崆凹痈]房結(jié)，故竇房結(jié)沖動發(fā)放節(jié)律未受干擾，室性期前收縮后出現(xiàn)完全 性代償間歇，即包含室性期前收縮在內(nèi)前后兩個下傳的竇性搏動之間期，等于兩個竇性RR間期之和。如果室性期

30、前收縮恰巧插入兩個竇性搏動之間，不產(chǎn)生室性期前收縮后停頓，稱為間位性室性期前收縮。4.室性期前收縮的類型室性期前收縮可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。二聯(lián)律是指每個竇性搏動后跟隨一個室性期前收縮；三聯(lián)律是每兩個正常搏動后出現(xiàn)一個室性期前收縮；如此類推。連續(xù)發(fā)生兩個室性期前收縮稱成對室性期前收縮。連續(xù)三個或以上室性期前收縮稱室性心動過速。同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)相同者，為單形性室性期前收縮；形態(tài)不同者稱多形性或多源性室性期前收縮。5.室性并行心律（ventricular parasystole ） 心室的異位起搏點(diǎn)規(guī)律地自行發(fā)放沖動，并能防止竇房結(jié)沖動人侵。其心電圖表現(xiàn)為：異位室性 搏動與竇性搏動的配對間期

31、不恒定；長的兩個異位搏動之間距，是最短的兩個異位搏動間期的整倍數(shù)；當(dāng)主導(dǎo)心律（如竇性心律） 的沖動下傳與心室異位起搏點(diǎn)的沖動幾乎同時抵達(dá)心室，可產(chǎn)生室性融合波，其形態(tài)介于以上兩種QR酸群形態(tài)之間?！局委煛渴紫葢?yīng)對患者室性期前收縮的類型、癥狀及其原有心臟病變作全面的了解；然后，根據(jù)不同的臨床狀況決定是否給予治療，采 取何種方法治療以及確定治療的終點(diǎn)。（一）無器質(zhì)性心臟病室性期前收縮不會增加此類患者發(fā)生心臟性死亡的危險性，如無明顯癥狀，不必使用藥物治療。如患者癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的。藥物宜選用B受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等。二尖瓣脫垂患者發(fā)生室性期前收縮，仍遵循上述 原則，可首

32、先給予0受體阻滯劑。（二）急性心肌缺血 在急性心肌梗死發(fā)病開始的 24小時內(nèi)，患者有很高的原發(fā)性心室顫動的發(fā)生率。目前不主張預(yù)防性應(yīng)用抗心律失 常藥物。若急性心肌梗死發(fā)生竇性心動過速與室性期前收縮，早期應(yīng)用B受體阻滯劑可能減少心室顫動的危險。急性肺水腫或嚴(yán)重心力衰竭并發(fā)室性期前收縮，治療應(yīng)針對改善血流動力學(xué)障礙，同時注意有無洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）。（三）慢性心臟病變 心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收縮。因此，應(yīng)當(dāng)避免應(yīng)用I類藥物治療心肌梗死后室性期前收縮。B受體阻滯劑對室性期前收縮的療效不顯著，但能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率、再梗死率和總病死率。原發(fā)性高血壓的并發(fā)癥：高血壓危

33、象、高血壓腦病、腦血管病、主動脈夾層、慢性腎衰竭、心力衰竭治療目的減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。原則：1 .改善生活行為：減輕體重減少鈉鹽攝人補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少脂肪攝人戒煙、限制飲酒增加運(yùn)動2.降壓藥治療對象高血壓 2級或以上患者（ 160/100mmHg;高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；凡血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制患者。3.血壓控制目標(biāo)值，至少 140/90mmHg糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值130/80mmHgo 4.多重心血管危險因素協(xié)同控制降壓藥物種類 目前常用降壓藥物可歸納為五大類,即利尿劑：睡嗪類使

34、用最多，常用的有氫氯曝嗪和氯曝酮；0受體阻滯劑：常用的有 美托洛爾、阿替洛爾。鈣通道阻滯劑（ CCB :鈣拮抗劑分為二氫叱咤類和非二氫叱咤類，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和 地爾硫卓。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）:常用的有卡托普利、依那普利。血管緊張素 II受體阻滯劑（ARB）:常用的有氯沙坦。高血壓急癥是指短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓 130mmH加（或）“縮壓200mmHg伴有重要器官組織如心 臟、腦、腎臟、眼底、大動脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。治療原則1.迅速降低血壓2.控制性降壓3 .合理選擇降壓藥，硝普鈉往往是首選的藥物。4.避免使用的藥物：利血平，

35、治療開始時也不宜使用強(qiáng)力的利尿降壓藥。幾種常見高血壓急癥的處理原則1.腦出血 原則上實(shí)施血壓監(jiān)控與管理，不實(shí)施降壓治療。即 200/130mmHg才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療。血壓控制目標(biāo)不能低于160/l00mmHg。2 .腦梗死 一般不需要作高血壓急癥處理。3.急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜脈滴注，也可選擇口服0受體阻滯劑和 ACEI治療。血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓100mmHg 4.急性左心室衰竭：硝普納或硝酸甘油是較佳的選擇。需要時還應(yīng)靜脈注射伴利尿劑。 8.穩(wěn)定型心絞痛臨表（一）癥狀心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)為：1 .部位主要在胸骨體中段或上段之

36、后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無 名指和小指，或至頸、咽或下頜部。2 .性質(zhì)胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感覺。3 .誘因 發(fā)作常由體力勞動或情緒激動（如憤怒、焦急、過度興奮等）所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。4 .持續(xù)時間 疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在35分鐘內(nèi)漸消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。5 .緩解方式一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解；舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。（二）體征 心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三

37、心音奔馬律。心電圖檢查：1.靜息時心電圖：約半數(shù)正常，也可有陳舊心梗、ST-T改變；6 .心絞痛發(fā)作時心電圖：常見 ST段壓低（），并有T波倒置或直立（T波診斷可靠性較ST段改變差）；7 .心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：最常用的是運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，其陽性標(biāo)準(zhǔn)是ST段水平或下斜型下移超過，持續(xù) 2分鐘以上。8 .心電圖連續(xù)動態(tài)監(jiān)測9.急性心梗臨表 先兆 半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力 ，胸部不適，活動時心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛 和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗的可能。癥狀疼痛最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同。 但程度重，持續(xù)

38、時間長，休息或硝酸甘油無效，可伴瀕死感，少數(shù)人 一開始就休克或急性心衰。 全身癥狀 發(fā)熱/心動過速/白細(xì)胞增高和血沉增快等。 發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后 2448小時后出現(xiàn)，體溫多在 38c左右。 胃腸道癥狀 惡心，嘔吐和上腹脹痛，重癥者有呃逆。 心律失常多發(fā)生在起病 12周內(nèi)，而以24小時內(nèi)最多見。以室性 心律失常最多尤其是室性期前收縮。房室和束支傳導(dǎo)阻滯亦較多。低血壓和休克 休克多在起病后數(shù)小時至 1周內(nèi)發(fā)生，多為心源性的。心力衰竭主要是急性左心衰竭。為梗塞后心肌收縮力減弱或收縮不協(xié)調(diào)所致。體征 心臟體征 心界擴(kuò)大，心率快，心尖部第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，多在23天有心包摩擦音。心尖區(qū)可

39、出現(xiàn)粗糙的 收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音 ，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致，可有各種心律失常。血壓降低。心電圖：1.特征性改變ST段抬高性MI者其心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為：（1） ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上 出現(xiàn)；（2）寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；（3） T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。在背向 MI區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。非ST段抬高性MI者心電圖有2種類型：無病理性 Q波，有普遍性ST段壓低），但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時還有 V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有 對稱性T波倒置為心內(nèi)膜下 M

40、I所致。無病理性 Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變。2.動態(tài)性改變1。二尖瓣狹窄的臨表： 一、癥狀1.呼吸困難 最早癥狀；2.咯血 突然大量咯血：由于支氣管靜脈擴(kuò)張破裂引起，常出血劇烈； 在二尖瓣狹窄持續(xù)存在時，支氣管靜脈壁逐漸增厚，不會再發(fā)生出血?？妊蕴担宏嚢l(fā)性夜間呼吸困難時發(fā)生。粉紅色泡沫樣痰： 急性肺水腫。肺梗死伴有咯血。3.咳嗽4.聲音嘶啞二、體征 重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”，雙額綃紅。1 .二尖瓣狹窄的心臟體征：心尖搏動不明顯； S1亢進(jìn)，開瓣音；心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音。2 .肺動脈高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征：右心室擴(kuò)大時可見心前區(qū)心尖搏動彌散，肺動脈高壓時肺

41、動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或伴分裂。當(dāng) 肺動脈擴(kuò)張引起相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全時，可在胸骨左緣第二肋問聞及舒張早期吹風(fēng)樣雜音，稱Graham Steell雜音。四、泌尿系統(tǒng)疾病腎臟疾病常見綜合征（一）腎病綜合征各種原因所致的大量蛋白尿（ d）,低白蛋白血癥（ 30g/L）,明顯水腫和（或）高脂血癥的臨床綜合征。（四）急性腎衰竭和急進(jìn)性腎衰竭綜合征區(qū)別GFR的下降是幾天（急性腎衰竭，ARF）還是幾周（急進(jìn)性腎衰竭，RPRF發(fā)生，在臨床上有用。（五）慢性腎衰竭綜合征 慢性腎衰竭（CRF是指不管什么原因?qū)е碌倪M(jìn)行性、不可逆性腎單位喪失及腎功能損 害。慢性腎小球腎炎的治療：慢性腎炎的治療應(yīng)以防止或延緩腎功能進(jìn)

42、行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為主要目的，而不以消除尿紅細(xì)胞或輕微尿蛋白為目標(biāo)。（一）積極控制高血壓和減少尿蛋白（二）限制食物中蛋白及磷入量（三）應(yīng)用抗血小板解聚藥（四）糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物（五）避免加重腎臟損害的因素4 .尿路感染的臨表（一）膀胱炎主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等，部分患者迅速出現(xiàn)排尿困難。尿液?；鞚幔⒂挟愇?，約30%可出現(xiàn)血尿。（二）腎盂腎炎1.急性腎盂腎炎（1）全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫 多在38.0 C以上，多為弛張熱，也可呈稽留熱或間歇熱。（2）泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等

43、。（3）體格檢查：除發(fā)熱、心動過速和全身肌肉壓痛外，還可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)肋脊角或輸尿管點(diǎn)壓痛和（或）腎區(qū)叩擊痛。2.慢性腎盂腎炎 一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、 低比重尿等。（三）無癥狀細(xì)菌尿 是指患者有真性細(xì)菌尿，而無尿路感染的癥狀，可由癥狀性尿感演變而來或無急性尿路感染病史。實(shí)驗(yàn)室檢查（一）尿液檢查尿液常渾濁，可有異味。（二）血液檢查（三）影像學(xué)檢查 尿路感染急性期不宜彳靜脈腎盂造影（intravenous pyelography , IVP）,可做B超檢查。診斷：（一）尿路感染的診斷 典型的尿路感染有

44、尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適等，結(jié)合尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查，診斷不難。凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為尿路感染。無癥狀性細(xì)菌尿的診斷主要依靠尿細(xì)菌學(xué)檢查，要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿。當(dāng)女性有明顯尿頻、尿急、尿痛，尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)）102/ml ,并為常見致病菌時，可擬診為尿路感染。5 .慢性腎臟病 各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史3個月），包括GFRIE常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常， 或不明原因的GFRT降（GFR60ml/min ）超過3個月，稱為慢性腎臟?。╟hronic kidney diseases , CK

45、D。慢性腎衰竭的四個階段 腎功能代償期;腎功能失代償期；腎功能衰竭期（尿毒癥前期）；尿毒癥期 病因：主要有糖尿病腎病、高血壓。腎小動脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、 腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等）、 腎血管病變、遺傳性腎病（如多囊腎、遺傳性腎炎）等。呼吸系統(tǒng)疾病1慢性支氣管炎（慢支）：感染是慢支發(fā)病的一個重要因素。慢支的治療原則：去除病因，控制感染，祛痰鎮(zhèn)咳，綜合 處理。臨床常首選 B-內(nèi)酰胺類維生素用于抗感染治療。2慢性阻塞性肺疾?。–OPD）在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/用力肺活量（FEV）70%示存在氣流受限，并且不能完全 逆轉(zhuǎn)。COPD勺標(biāo)

46、志性癥狀是呼吸困難。診斷COPD勺“金標(biāo)準(zhǔn)”是肺功能測定。3慢性肺源性心臟病（肺心?。鹤畛Ｒ姷牟∫?yàn)樽枞灾夤芤环渭膊　７涡牟〉呐R床表現(xiàn)在心肺功能失代償期（臨 床加重期）心力衰竭中以右心衰竭為主，少數(shù)可伴左心衰竭。肺心病實(shí)驗(yàn)室檢查中以心電圖檢查最常見，主要表現(xiàn)有 右室肥大表現(xiàn)，如肺型 P波=,重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5R/S=1）,RV1+SV5=。肺心病的治療以控制感染為關(guān)鍵。 4支氣管哮喘：分期；（1）急性發(fā)作期（2）慢性持續(xù)期（3）臨床緩解期。鑒別診斷：（一）心源性哮喘：常見于左心衰，發(fā)作時癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有心血管系統(tǒng)疾病史，常咳 出粉紅色泡沫痰，聽診聞及雙肺廣泛濕羅音和哮鳴

47、音，心尖部可聞及奔馬律，胸部X片可見心臟增大和肺淤血征。治療一藥物治療：（一）糖皮質(zhì)激素是對氣道過敏性炎癥作用最強(qiáng)的抗炎藥物。（二）B2受體激動劑是緩解哮喘的首選藥物。5肺炎：是指肺實(shí)質(zhì)的炎癥，病因以感染最常見。 細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎。 臨床診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)如發(fā)熱， 咳嗽, 咳粘液膿性痰，甚至呼吸困難，胸痛，或者原有呼吸癥狀加重，肺部呼吸音改變，濕羅音出現(xiàn)等，X片和胸部CT出現(xiàn)肺部浸潤影像。重癥肺炎的診斷，出現(xiàn)下列征象的一項(xiàng)或以上者可診斷：（1）意識障礙；（2）呼吸頻率=30次/分；（3） PaO260mmHpaO2/FiO2300，需機(jī)械通氣者；（4）動脈收縮壓90mmHg （5）并發(fā)

48、膿毒性休克；（6） X線胸片顯 示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48小時內(nèi)病變擴(kuò)大=50% （7）少尿：尿量20ml/h ,或并發(fā)急性腎衰竭需透析治療。6肺炎球菌肺炎：占 CAP位一一社區(qū)獲得性肺炎。診斷要點(diǎn)：（1）有受涼或上呼吸道感染等誘因；（2）急性起病，高熱，寒戰(zhàn)；（3）咳嗽，咳鐵銹色痰或粘液膿性痰，氣急，胸痛；（4）具備肺實(shí)質(zhì)的體征或有水泡音；（5） X線可見葉，段性均勻的大片密度增高陰影；（6）白細(xì) 胞計數(shù)增高或中性粒細(xì)胞比例增高；（7）血或痰培養(yǎng)出肺炎鏈球菌。-治療（一）一般治療；患者應(yīng)臥床休息，多飲水，必要時靜脈補(bǔ)液，高熱患者應(yīng)物理降溫為主，如乙醇擦浴，呼吸困 難并發(fā)綃明顯者應(yīng)給予吸氧。

49、（二）抗菌藥物治療；一旦診斷立即抗生素治療，臨床首選青霉素G,抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)療程通常為14天或熱退后3天由靜脈給藥改為口服或停用口服藥。（三）感染性休克的治療。（1）擴(kuò)容：晶體液可選用生理鹽水，碳酸氫鈉林格液等；（2）血管活性藥物：常用去甲腎上腺素，多巴胺等：（3）糾正水，電解質(zhì)和酸堿平衡：應(yīng)給予5哪酸氫鈉靜滴，隨訪血?dú)夥治?;（4）糖皮質(zhì)激素：可給予氫化可的松每日200300mg,分34或連續(xù)靜滴，持續(xù)七天；（5）維護(hù)重要臟器的功能：必要時給予強(qiáng)心劑，利尿劑。（6）控制感染。7肺結(jié)核：傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者的痰液，最重要傳播途徑為呼吸道。臨床表現(xiàn) 典型肺結(jié)核起病緩，病程長，可有低熱，盜汗

50、，乏力，食欲減退，咳嗽及咯血；多數(shù)患者病變輕微，常無明顯癥狀，最早出現(xiàn)干咳或少量黏液痰。結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核的特異性方法和最重要依據(jù)。胸部X線檢查，可對其病灶部位，范圍，性質(zhì)，病變演變及治療效果做出診斷。分類：（1）原發(fā)型肺結(jié)核（I型）；（2）血行播散型肺結(jié)核（II型）；（3）繼發(fā)型肺結(jié)核（III型）；（4）結(jié)核性 胸膜炎（IV型）；（5）其他肺外結(jié)核（V型）。治療：一化學(xué)藥物治療：（一）抗結(jié)核藥物：一線殺菌劑有異煙腓，利福平等，二線抑菌劑有乙胺丁醇，對氨水楊酸 等。（二）化療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)則、適量、全程，其中以聯(lián)合和規(guī)則最重要。二對癥治療：咯血：對小量咯血 者，安靜休息，消除緊張情緒

51、，多數(shù)可自行停止?？┭^多者，應(yīng)采取患側(cè)臥位，將存留積血咯出。（1）保持呼吸道通暢（2）必要時作氣管插管或氣管切開（3） 10U垂體后葉素稀釋后緩慢靜脈推注，繼以10U 40U緩慢靜脈滴注維持（4）大咯血不止者，可經(jīng)支氣管鏡找到出血部位，用去甲腎上腺素2mg4ms口入冷鹽水10mg中局部滴入，也可通過支氣管造影，注入注入吸收性明膠海綿止血（5）對上述治療無效大咯血者，可考慮肺葉、段切除。8呼吸衰竭：臨床最早出現(xiàn)的癥狀為呼吸困難。發(fā)綃是缺氧的典型癥狀。血?dú)夥治鲈诤羲ピ\斷中必不可少。治療：一， 保持氣道通暢是糾正呼衰的重要措施。二，吸氧是治療呼衰必要的措施。二，循環(huán)系統(tǒng)疾病1心力衰竭：呼吸道感染是

52、最常見，最重要的誘因。心衰發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制是心臟重塑。臨床表現(xiàn)：左心衰竭主要為肺循環(huán)淤血和心排出量降低表現(xiàn)，其中，呼吸困難是左心衰最基本的臨床表現(xiàn)。右心衰竭 主要為體循環(huán)淤血表現(xiàn)，右心衰竭最早出現(xiàn)的體征為頸靜脈充盈。超聲心動圖是心衰診斷最有價值的檢查。與支氣管哮喘鑒別時，若鑒別困難可先予以給氧及靜脈使用氨茶堿等緩解癥狀。治療；一病因治療；（一）去除基本病因（二）去除誘因。二一般治療；（一）休息（二）控制鈉鹽（三）適當(dāng)?shù)乃謹(jǐn)z入（四）其他，應(yīng)注意監(jiān)測體重和電解質(zhì)。三藥物治療；1利尿劑，味塞米最為常用，用法為 2040mg口服，1-3次/天。2 ACEI,卡托普利 起始劑量,3次/天；目標(biāo)劑量

53、2550mg,3次/天。3 B受體阻滯劑，美托洛爾口服，1次/天4 血管緊張素II 受體阻滯劑（ARBs） 5 洋地黃制劑，最常用為地高辛，采用維持量療法，口服，1 次 /天 .洋地黃中毒的表現(xiàn)和處理：表現(xiàn)：（1）心律失常：最重要表現(xiàn)，最常見者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律；（2）胃腸道癥狀：畏食、惡心、嘔吐等；（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：視力模糊、黃視、憂郁、眩暈和意識錯亂等。洋地黃可引起心電圖特征性魚鉤樣ST-T 變化，此為洋地黃效應(yīng)而非中毒癥狀。中毒處理：（1）立即停用洋地黃制劑；（2）快速心律失常如血鉀低可靜脈補(bǔ)鉀；如血鉀不低可應(yīng)用苯妥英鈉；（3）對緩慢性心律失常，可應(yīng)用阿托品或安置臨時心臟起

54、搏器；（4）嚴(yán)重地高辛中毒可應(yīng)用地高辛抗體治療。2 高血壓：規(guī)定未服用高血壓藥物情況下，收縮壓>=140mmHg和（或）舒張壓>=90mmHg由卒中的主要危險因素是高血壓高血壓危象的表現(xiàn)和處理：表現(xiàn)：血壓升高（血壓多>180/120mmHg所伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全表現(xiàn)，包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血等。處理：應(yīng)送入監(jiān)護(hù)室，降壓目標(biāo)是靜脈輸注降壓藥，1 小時使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%，在以后的26 小時內(nèi)血壓降至約160/100mmHg. 急癥首選降壓藥為硝普鈉。3 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）：病因中主要的危險因素：1 年齡、性別：40 歲以上中老年，男多于女。2

55、 血脂異常 3 血壓 4 吸煙 5 糖尿病和糖耐量異常。臨床分型：1 隱匿性或無癥狀性冠心病2 心絞痛 3 心肌梗死4 缺血性心肌病5 猝死。4 心絞痛：臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛為主，其特點(diǎn)：部位主要在胸骨中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚；常以壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可由燒灼感；發(fā)作常由體力勞動或情緒激動所激發(fā)；一般疼痛在 35 分鐘消失，舌下含用硝酸甘油在幾分鐘內(nèi)可緩解。冠狀動脈造影為心絞痛檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”。5 不穩(wěn)定性心絞痛：治療變異型心絞痛也以鈣離子拮抗劑療效最好。6急性ST段抬高型心肌梗死：癥狀：1疼痛，最先出現(xiàn)，持續(xù)時間超過半小時，多不能緩解。2心律失常

56、3低血壓和休克 收縮壓低于80mmH昭在心源性休克 4心力衰竭：主要是急性左心衰竭5全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，白細(xì)胞增多等； 6 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐和上腹脹痛。首選檢查為心電圖：特征性改變，T波倒置、ST段呈弓背向上型抬高、病理性 Q波實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白I（cTnI） 和肌鈣蛋白T（cTnT） 是目前診斷心肌損壞和壞死特異性最強(qiáng)和敏感性最高的標(biāo)志物；磷酸肌酸?t酶（CK）612小時開始增高。24小時達(dá)高峰，4872小時恢復(fù)正常，其中 CK-MB為心肌特異性，對于診斷心肌梗死有高度特異性和敏感性。與心絞痛鑒別：心絞痛疼痛不超過15分鐘，心電圖ST段無變化或暫時改變，不伴壞死標(biāo)志物的升高，很

57、少發(fā)生休克，心律失常等，含硝酸甘油可緩解治療原則：盡快恢復(fù)心肌的血流灌注，力爭到達(dá)醫(yī)院30 分鐘內(nèi)溶栓或90 分鐘內(nèi)介入治療，盡可能挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大，即使處理并發(fā)癥。7 二尖瓣狹窄：慢性風(fēng)濕性心臟病為最常見病因，病變最常累及二尖瓣，其次為主動脈瓣。臨床癥狀：勞力性呼吸困難為最常見，最早期癥狀。心臟雜音（1）二尖瓣狹窄雜音為心尖區(qū)中晚期的隆隆樣雜音，常伴舒張期震顫。（2）嚴(yán)重肺動脈高壓在胸骨左緣第24 肋間可聞及遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張早期雜音。（3）左心室擴(kuò)大時在胸骨左緣第4、 5 肋間可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音。心房震顫為二尖瓣狹窄最常見的心律失常。超聲心電圖是最敏感可靠的診斷方法。8 感染性心內(nèi)膜炎：鏈球菌是目前最主要的病原菌，腸球菌是第二位常見病原菌。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱最常見，最具有特征性的表現(xiàn)是新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音出現(xiàn)明顯變化；心力衰