急性非職業(yè)一氧化碳中毒個案調(diào)查表(流調(diào)表)

1、急性非職業(yè)中毒個案調(diào)查表一、一般情況姓名： 性別： 年齡： 出生日期： 職業(yè)： 工作單位： 家庭住址： 調(diào)查對象姓名： 同患者關(guān)系： 聯(lián)系電話： 二、臨床情況1 .病人發(fā)病時間： 年 月 日_時 分2 .病人診斷時間： 年月日時分3 .主要癥狀：1、惡心口 2、嘔吐口 3、頭昏口 4、頭痛口 5、乏力口 6、發(fā)熱 7、其他口 4 .主要體征：1、昏迷口 2、地?zé)峥?3、其他(詳填) 5 .血象：有口無口。有則：WBC (*104 /L), N (%), L( %)6 .中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：有口 無口7 .碳氧血紅蛋白(HbCQ 濃度大于10%: 有口 無口8 .合并癥：有口 無口9 .并發(fā)癥：有

2、口 無口10 .事件發(fā)生過程(向主治醫(yī)生詢問)：11 .患者情況：12 .臨床救治過程及用藥：13 .臨床診斷結(jié)果：、調(diào)查基本情況4,既往事發(fā)地是否發(fā)生過一氧化碳中毒事件：是口 否口居住環(huán)境：1、通風(fēng)措施： 有口 無口2、煤爐：有口 無口3、煤氣灶：有口 無口4、燃?xì)鉄崴鳎河锌?無口5、（燃煤、燃?xì)?、燃油）動力裝備： 有口 無口6、煤氣管道設(shè)施： 有口 無口氣象條件：1、優(yōu)口 2、良口 3、差口居住人數(shù)：居住區(qū)空氣中一氧化碳濃度：四、事發(fā)地一氧化碳中毒事件1 .事發(fā)地點中毒人員接觸毒物具體時間： 2 .事發(fā)地點環(huán)境：1、通風(fēng)措施： 有口 無口2、煤爐：有口 無口3、煤氣灶：有口 無口4、燃?xì)?/p>

3、熱水器：有口 無口5、（燃煤、燃?xì)?、燃油）動力裝備： 有口 無口6、煤氣管道設(shè)施： 有口 無口3 .氣象條件：1、優(yōu)口 2、良口 3、差口4 .生產(chǎn)工藝流程：2.事發(fā)地區(qū)空氣中一氧化碳濃度：5 .事件發(fā)生場所：1、家庭口 2、學(xué)?？?3、辦公室口 4、宿舍口5、公共場所口 6、商店口 7、飲食服務(wù)單位口8、其他口 6 .事件發(fā)生原因：1、室內(nèi)裝修口 2、違章操作口 3、設(shè)備故障口4、其他生物性污：、污水排放口、設(shè)備故障口、下水堵塞口5、其他室內(nèi)污染：、煤氣中毒口室內(nèi)養(yǎng)殖口6、其他工業(yè)污染：工業(yè)三廢口7、其他原因口 7 .引發(fā)事件的污染物：1、煤氣口 2、其他口8 .被污染環(huán)境：1、大氣口 2、室內(nèi)空氣口 3、其他口13