臨床中補(bǔ)鉀方法與注意事項(xiàng)

1、.補(bǔ)鉀本身是有原則的： 1 無(wú)尿一般不補(bǔ)； 2 不可靜脈推注； 3 嚴(yán)重低鉀時(shí)，補(bǔ)鉀應(yīng)先快后慢，最快每小時(shí) 1gKCL，一般每小時(shí) 0.75g ；4注意補(bǔ)鉀過(guò)快造成的高鉀血癥 。 3-4.5g KCL 可使血鉀暫升高 1-1.5mmol/L ，補(bǔ) 10-12gKCL 可使血鉀暫時(shí)升高 2.5-3.5mmol/L ，但不久還可下降； 5 不能操之過(guò)急，每日 6g 為宜； 6 注意補(bǔ) Mg；7 補(bǔ)鉀最好用生理鹽水，最好不用葡萄糖溶液， 否則可能會(huì)使血清鉀更低。當(dāng)然濃度太高 (超過(guò)千分之五 )只能用中心靜脈補(bǔ) ,不然對(duì)血管的刺激很大 !用微泵補(bǔ)鉀容易控制速度,比較安全 !口服 10% 的 KCL 溶

2、液吸收好 ,而且安全 ,所以低鉀患者能夠口服補(bǔ)鉀的盡量選擇口服 !補(bǔ)鉀后還需要一定的時(shí)間才能達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外的鉀離子平衡 ,所以 ,補(bǔ)鉀也不要想一步登天 !其實(shí)對(duì)于危重病患者的補(bǔ)鉀， 我們往往會(huì)遇見(jiàn)這樣的情況： 那就是患者血鉀非常低， 甚至低于 2.5mmol/L 以下，此時(shí)是需要快速提升血鉀濃度至相對(duì)安全的水平， 而危重病患者胃腸道可能又不能使用， 常規(guī)補(bǔ)鉀（0.3濃度）需要帶入大量液體， 這在危重病人身上往往受到極大限制。在臨床上我們常常通過(guò)深靜脈用微量泵直接泵入 10氯化鉀，1g 氯化鉀在 12 小時(shí)內(nèi)泵入， 34 小時(shí)復(fù)查血鉀，而從未出現(xiàn)過(guò)血鉀過(guò)高及其他相關(guān)并發(fā)癥的情況。 本人認(rèn)為從深靜脈

3、補(bǔ)鉀， 受濃度限制?。ㄒ?yàn)閷?duì)血管刺激小） ，而速度才是至關(guān)重要的。 1gKCl/h精品.相當(dāng)于 13mmol/h ，這是允許的補(bǔ)鉀速度（精品.<20mmol/h ）。故低鉀病人緊急情況下、不能大量輸液時(shí)，可以從深靜脈泵入 10氯化鉀。當(dāng)然胃腸道補(bǔ)鉀是最安全的。安全補(bǔ)鉀的關(guān)鍵不是濃度，而是速度<20MMOL/h （華盛頓內(nèi)科手冊(cè)第 30 版）。而具體的方法應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：1. 重度缺鉀（血鉀小于 2mmol/L ）應(yīng)首選靜脈補(bǔ)鉀，尤其建議深靜脈，采用靜脈灌注泵。濃度最高不超過(guò)千分之60。最常用 KCL 1g 1.5g/50ml，（千分之 2030）速度不超過(guò) 20mmol/H （1

4、.5g/H ）。由于濃度較高，應(yīng)該進(jìn)行持續(xù)心臟監(jiān)護(hù)和測(cè)定血漿鉀,避免嚴(yán)重高鉀血癥和/ 或心臟停搏 .如無(wú)條件開(kāi)放中心靜脈，盡管高濃度鉀對(duì)靜脈刺激極大，權(quán)衡利弊，仍應(yīng)進(jìn)行外周補(bǔ)鉀，濃度最高不超過(guò)千分子30，速度同上。最多就是靜脈炎了。注意：此時(shí)仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)控制輸入速度，必須應(yīng)用微泵。速度同前述。2.血鉀接近正常以后補(bǔ)鉀以口服為主，靜脈為輔。口服和靜脈同時(shí)進(jìn)行。濃度超過(guò)0.6%的 KCl 溶液直接刺激淺靜脈導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血管痙攣，形成靜脈炎，最終導(dǎo)致靜脈血栓形成，同時(shí)由于局部高濃度 K+ 離子的刺激，患者的痛感強(qiáng)烈。因此，無(wú)論在國(guó)內(nèi)還是國(guó)外的醫(yī)療常規(guī)內(nèi)都嚴(yán)禁經(jīng)過(guò)外周靜脈輸入超過(guò) 0.6%的 K+

5、溶液，也就是說(shuō)外周最高濃度是 0.45%。一般來(lái)說(shuō)，國(guó)內(nèi)除 ICU 以外，基本上外周靜脈補(bǔ)鉀都使用 0.3%的氯化鉀溶液，補(bǔ)充速度雖然慢一點(diǎn)，但是安全系數(shù)則要高得多且不容易出現(xiàn)糾紛（國(guó)內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境，安全第一，無(wú)精品.奈阿）。精品.口服補(bǔ)鉀： 10的 KCL ，每次 10ml，每日 34 次?？梢约尤氲匠戎懈纳瓶诟?，宜加用胃黏膜保護(hù)劑 ，減少高濃度的鉀對(duì)對(duì)胃黏膜的刺激造成胃黏膜糜爛出血。 10%枸櫞酸鉀（ 100ml/ 瓶，1g 枸櫞酸鉀含鉀4.5mmol），20-30ml tid。不建議口服補(bǔ)達(dá)秀， 因補(bǔ)達(dá)秀補(bǔ)鉀較KCL 慢。對(duì)于口服補(bǔ)鉀的一個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)就是口服補(bǔ)鉀不會(huì)引起高鉀血癥，所以口服補(bǔ)

6、鉀同樣要注意監(jiān)測(cè)血鉀。3.還可以灌腸補(bǔ)鉀，但應(yīng)用較少。可用生理鹽水20ml+10%KCL30ml保留灌腸，保留時(shí)間最好在15-20 分鐘以上， 1-2 次/ 天，（間隔時(shí)間10-12小時(shí)）。危重病例不宜灌腸補(bǔ)鉀（為什么？）4.觀察是否存在其他問(wèn)題，是否有稀釋性的低納血癥，查血?dú)猓m正代謝性堿中毒，補(bǔ)鉀的同時(shí)補(bǔ)點(diǎn)鎂。5.關(guān)于補(bǔ)鉀所用液體： 補(bǔ)充 KCl,用葡萄糖液不是理想選擇 ,因?yàn)殡S后增高病人血漿胰島素水平可導(dǎo)致一過(guò)性低鉀血癥加重 ,癥狀加劇 ,特別是洋地黃化病人 .注意很多人喜歡用極化液補(bǔ)鉀，這個(gè)時(shí)候先不要加用胰島素，以免進(jìn)一步減低血鉀水平。配液選擇：稀釋氯化鉀應(yīng)選擇鹽水， 盡量避免使用葡萄

7、糖溶液尤其是高糖溶液，因?yàn)槠咸烟沁M(jìn)入體內(nèi)后會(huì)增加 胰島素的分泌，從而促使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而加重低鉀血癥。精品.配液濃度、補(bǔ)液速度：常規(guī)補(bǔ)鉀原則是濃度不大于0 .3%、速度不大于 60 滴/ 分鐘、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，但是嚴(yán)重低鉀患者應(yīng)具體對(duì)待，筆者認(rèn)為補(bǔ)液的濃度和速度不是主要問(wèn)題，關(guān)鍵在于單位時(shí)間內(nèi)的入量多少，濃度高時(shí)減慢滴速同樣是非常安全的，應(yīng)該具體靈活掌握方法。給患者輸注氯化鉀溶液時(shí)應(yīng)當(dāng)采用輸液泵控制速度， 以防患者自己隨意調(diào)節(jié)滴速而造成危險(xiǎn)。特殊患者補(bǔ)鉀：如患者并有高血壓、心功能不全而又低血鉀時(shí)怎么辦？這時(shí)既要限制液體的量又要限制鹽的入量但又要補(bǔ)鉀， 按常規(guī)方法補(bǔ)鉀肯定有矛盾， 解決這一矛盾的唯

8、一辦法就是 提高氯化鉀溶液濃度而減慢輸入的速度 ，最好方法是采用 " 微量泵 " 控制輸液，可用 30mL 鹽或糖水加氯化鉀 20mL 以 2025mL/h 速度給藥，既控制了液體量又補(bǔ)充了鉀。 對(duì)于一時(shí)難以糾正的重癥低鉀血癥患者應(yīng)該考慮控制液體的入量，因?yàn)榇罅葵}水輸入體內(nèi)后會(huì)導(dǎo)致滲透性利尿從而增加鉀的排出，不利于低血鉀的糾正，此時(shí)采取“微量泵補(bǔ)鉀”技術(shù)不失為一選擇方法。大多數(shù)低鉀血癥者并不是主任所說(shuō)的 " 主要是細(xì)胞內(nèi)缺鉀 ,"而實(shí)際上是細(xì)胞外缺鉀 ,細(xì)胞內(nèi)外鉀的濃度差為 30:1,細(xì)胞外鉀的功能是巨大的 , 所以補(bǔ)鉀的初期功能是補(bǔ)充細(xì)胞外的鉀 ,本人

9、曾建議有關(guān)教材編著專家修改有補(bǔ)鉀的相關(guān)規(guī)則 ,可能會(huì)挽救很多因低鉀而死亡的病人 ,本人曾" 違規(guī)補(bǔ)鉀 "成功搶救過(guò)兩例因低鉀心跳停止的病人 ,如果嚴(yán)格按書(shū)本來(lái)做的話病人早死了 ,我也不知書(shū)本上的規(guī)則是怎么得來(lái)的 ,估計(jì)是精品.少數(shù)專家憑空想象制定的.曾見(jiàn)過(guò)北京復(fù)興醫(yī)院有用藥物原液直接泵入的做法，譬如說(shuō)利多卡因、多巴 胺等。而在阜外醫(yī)院進(jìn)修 ICU 時(shí)見(jiàn)過(guò)他們?cè)谛呐K體外循環(huán)術(shù)后用 3%KCl 的，不過(guò)常用的還是 1%KCl 100ml 一小時(shí)泵完補(bǔ)鉀。對(duì)此我的理解是：重要的是見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)密切觀察尿量>30-40ml/h 。對(duì)于胃腸道功能許可，應(yīng)首先考慮或配合靜脈途

10、徑補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀關(guān)鍵是速度和勻速，而不是濃度。外科教材上早就寫(xiě)明：每小時(shí)最大量 20mmol/L ，約合 1.5g KCl。靜脈補(bǔ)鉀的途徑： <0.3%時(shí)可選用外周靜脈；而 >0.3%時(shí)應(yīng)考慮應(yīng)用中心靜脈，以防高濃度鉀對(duì)靜脈的刺激造成外周靜脈炎。高濃度補(bǔ)鉀最好能在ICU 中或嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。我們的經(jīng)驗(yàn)是 1%KCl 100ml 一小時(shí)勻速泵完補(bǔ)鉀， 根據(jù)低鉀的程度來(lái)決定是補(bǔ) 1g 還是 2g 再?gòu)?fù)查血清鉀后決定是否需要繼續(xù)補(bǔ)鉀。鑒于目前的 醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)療環(huán)境，建議大家在普通病房特別是家屬在場(chǎng)時(shí)，還是謹(jǐn)小慎微點(diǎn)好。一、關(guān)于鉀的代謝1、消化道內(nèi)的正常代謝：精品.成人每日攝取鉀鹽2-4g 即

11、能夠滿足代謝之需。K 在食道中不吸收；胃內(nèi)有少量 K 穿過(guò)胃黏膜細(xì)胞；小腸（主要是回腸）吸收攝入K 量的 90%；其余 10%左右隨糞便排出體外。 K 被吸收的可能機(jī)制：腸壁細(xì)胞由受體調(diào)節(jié)的 “鈉泵” 主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)直接通過(guò)小腸粘膜上皮細(xì)胞之間的連接間隙進(jìn)入 K 在空回腸腔側(cè)細(xì)胞膜對(duì) K 幾乎不滲透，入血機(jī)制是通過(guò)細(xì)胞旁短路吸收。在各種消化液中，小腸液和血漿 K 濃度近似，唾液、胃液、膽汁、胰液中 K 均高于血漿。成年人每日消化液總量為 6-7L,正常情況下消化液中的電解質(zhì)幾乎全部重吸收， 再加上攝入的電解質(zhì)， 消化道每日約交換 K 150-200mmol左右（空腸以上部位以排 K 為主，回腸段以吸

12、收 K 為主）。消化道內(nèi) K 的正常代謝和 K 量的穩(wěn)定是血漿 K 的起始因素，也是總體鉀量、細(xì)胞內(nèi)外 K 量恒定在一定范圍的重要保證。2、鉀在消化道內(nèi)的吸收鉀攝入之后不停的被吸收， 吸收量與攝入量固然成正相關(guān)，但吸收入血的速度應(yīng)該認(rèn)為是比較緩和的。有資料證明進(jìn)食K 后數(shù)小時(shí)當(dāng)中，血K 濃度變化并不大，并未見(jiàn)血精品.K 顯著增高的現(xiàn)象，這雖然與腎臟進(jìn)行排 K 調(diào)節(jié)有關(guān)，其中也可能存在著一種腸道吸收 K 的緩調(diào)節(jié)機(jī)制，進(jìn)食后大量消化液分泌也是這種緩調(diào)節(jié)機(jī)制的組成部分。消化液的 K 濃度經(jīng)常高于血漿 K 的濃度就提示著這種調(diào)節(jié)機(jī)制的存在。有時(shí)口服補(bǔ) K 的劑量雖然比較大，但對(duì)病員總是比較安全的，

13、其道理應(yīng)該也在于此。 另一方面從臨床觀察又發(fā)現(xiàn)，胃腸道對(duì) K 的吸收并非隨血 K 濃度高低調(diào)節(jié)其吸收量和吸收速度。在低血鉀時(shí)，消化道總體吸收功能常受影響，因此此時(shí)多有食欲不振、惡心、嘔吐，可以直接影響 K 的吸收；高血鉀時(shí)，腸道也并未因血鉀濃度的增高而對(duì) K 不予吸收。 (以上引自 A精品.)正常人從食物中攝入的鉀在40-120mmol，變化較大。由于機(jī)體對(duì)鉀的平衡調(diào)控較好，血清鉀濃度不會(huì)改變：當(dāng)每日攝入鉀在 15-20mmol 時(shí)，經(jīng)過(guò) 4-7 天后尿排出鉀才開(kāi)始減少，此時(shí)體內(nèi)缺鉀已達(dá) 250mmol 左右；當(dāng)每日攝入鉀 1-10mmol 時(shí)，尿鉀和糞便排鉀雖然有比較明顯的減少，但仍較攝入的

14、鉀多，這種情況甚至能夠持續(xù) 21 天之久。 (引自 B )二、關(guān)于 補(bǔ)鉀：1、在應(yīng)用排鉀利尿劑、腎上腺皮質(zhì)醇類藥物、胃腸減壓、禁食、腹瀉、嘔吐等，都可引起鉀丟失，應(yīng)口服鉀鹽預(yù)防低鉀。 (引自 B )精品.2、大部分低鉀血癥的病人，血 K 濃度在 3.0-3.5mmol/L 之間，這樣的血清 K 濃度一般說(shuō)來(lái)不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的問(wèn)題?？诜淃}即可。 （氯化鉀：13.3mmol/g 枸櫞酸鉀： 8.3mmol/g 醋酸鉀： 6mmol/g ）。(引自 A、 B )3、若不能口服或缺鉀量很大時(shí)，需靜脈滴注補(bǔ)鉀。 （引自 B ）需注意：無(wú)尿一般不補(bǔ)鉀，除非血鉀明顯降低（1 日無(wú)尿血鉀上升0.3mmol/L

15、）。（引自 B ）常規(guī)靜脈補(bǔ)鉀方法是氯化鉀 1.5g加入生理鹽水 500ml 靜滴，若氯化鉀濃度過(guò)高，因輸液時(shí)靜脈疼痛病人常不能接受； 若需增加 補(bǔ)鉀量又不能大量補(bǔ)液時(shí)，可同時(shí)加 31.5%谷氨酸鉀（ 5.5mmol/g）10-20ml 于同一液體中靜脈滴入 。（引自 B ）補(bǔ)鉀 速度過(guò)快可發(fā)生高鉀血癥，因輸入的鉀需經(jīng)過(guò)15 小時(shí)細(xì)胞內(nèi)外才能達(dá)到平衡,4 小時(shí)才能經(jīng)腎排出，一般補(bǔ)鉀 速度的限度為40mmol/h ；（心臟術(shù)后出現(xiàn)心律失常）凡血鉀低于4mmol/L ，應(yīng)再補(bǔ)充高濃度鉀溶液，成人可在半小時(shí)內(nèi)滴入氯化鉀1.01.5g，一般心律失?？梢垣@得糾正。（引自 A、B、D）精品.若遇到缺 K

16、所致的心律失常、呼吸肌麻痹、腸麻痹等嚴(yán)重病情，表示體內(nèi)缺鉀程度太重， 補(bǔ)鉀量應(yīng)大，速度也應(yīng)加快，極限濃度可提高到 1%KCl，但必須有心電圖監(jiān)護(hù)觀察。 （引自 A）病情嚴(yán)重，又限制補(bǔ)液時(shí)，可以在嚴(yán)密監(jiān)視下，提高 濃度達(dá) 60mmol/L ，此時(shí)需選用大靜脈或中心靜脈插管； （心臟手術(shù)）術(shù)前、術(shù)后大量利尿，往往低血鉀比較多見(jiàn)，一般應(yīng)經(jīng)深靜脈補(bǔ)鉀，濃度0.3%3%不等，依據(jù)血鉀情況而定。 （引自 C、E）A鉀的代謝和臨床馮連文主編41-43 頁(yè)B水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的判定與處理張樹(shù)基羅明綺57-63頁(yè)C內(nèi)科學(xué)第五版864 頁(yè)D心臟血管外科學(xué)第二版蘭希純主編273 頁(yè)E心臟外科學(xué)吳清玉主編189 頁(yè)CVP 的正常范圍： 5-12CMH2O。影響因素 :1.病理因素 :1)升高 :右心及雙心衰 ,房顫 ,肺梗死 ,輸液量過(guò)多 ,縱隔壓迫 ,張力性氣胸 ,