血濾治療中幾個參數及其意義

1、1、動脈壓(AccessPressure , PAA為血泵前的壓力，由血泵轉動后抽吸產生，通常為負壓。主要反映血管通路所能提供的血 流量與血泵轉速的關系。動脈壓力測量位置在血泵之前，是測量當血液離開病人血液通路（例如雙腔導管）時的壓力（體外的）。動脈壓的測量是為了防止血液泵過度用力的抽吸, 典型壓力是-50至-150mmHg動脈壓報警常見以下原因：動脈管道被夾住或扭結；導 管內凝血或導管在血管內位置偏移、貼壁等；病人正在移動身體或身體被移動；血液 流速太快；患者血流量不足或低血容量狀態(tài)；動脈壓感受器失靈。2、濾器前壓(Pre-filterPressure , PBF測量血液進入濾器時的壓力，也

2、就是濾器入口處血液管路內的壓力。 測量位置在血泵之后，濾器之前,是體外循環(huán)中壓力最高處,數值是正值,典型壓力值為+100至+250mmHg濾器前壓與血泵流量、濾器阻力及血管通路靜脈端阻力相關，血流量過大，濾器凝血及空心纖維堵塞，回路靜脈端阻塞都可導致壓力大。3、靜脈壓(ReturnPressure )血液回輸體內的壓力，又稱回路壓，測量位置在血泵之后，是反映靜脈回流通暢與否的指標，通常為正值，典型壓力值為 +50至+150mmHg靜脈壓的測量是為了防止血液回輸時遇 到過度的阻力。靜脈壓報警常見原因為：靜脈管道被夾住或扭結；導管內凝血或導管 在血管內位置偏移、貼壁；病人正在移動身體或身體被移動；

3、血液流速太快；靜脈 壓力感受器失靈。4、超濾液側壓(FiltratePressure , PF)是測量廢液管中當濾出液離開濾器時的壓力，也即超濾液管路內的壓力，又稱廢液壓，測 量位置在濾器之后，超濾液泵之前。由二部分組成，一是濾器中血流的小部分壓力通過超 濾液傳導產生，為正壓；另一部分由超濾液泵產生，為負壓。根據所選用的治療方案和超 濾率的不同，廢液壓力可以是正壓或負壓，通常為負壓，典型壓力值為+50至-150mmHg5、濾過壓差(Filterpressure Drop , A P Filter )即濾器入口壓力與出口壓力之差，A PFilter=濾器前壓-靜脈壓，是用來衡量濾器通暢狀態(tài)的指標

4、。隨著CRRT勺持續(xù)進行，由于凝血塊、微血栓或其它因素使血液流經濾器中空纖維 時阻力逐漸增大，超過一定限度時屏幕上就會顯示Filter pressure Drop升高，應及時處理，加強抗凝或沖洗濾器，否則無法繼續(xù)進行治療。正常范圍為0-150mmHg 150-200mmHg屬偏高，200mmHg最高限值250mmHg以上應考慮更換配套。常見報警原因為管道夾住或 扭結、傳感器失靈、漏氣等，如降低血流速(成年人治療血流速不要少于100ml/min)無有效降低，應在15min內更換配套或停止治療。當4P 已達到250mmH肝不能有效降低時 請勿回血以免引起血栓栓塞。6、跨膜壓（Trans-Membr

5、anePressure Drop , TMPCRRT+白CVVH CAVH HVHF主要是通過對流的原理來清除溶質的，所謂對流是指液體從 壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動，液體中的溶質以等滲性對流轉運和水一起 穿過半透膜。這種方式與血液透析相比，更接近人體腎小球的生理狀態(tài)，濾器相當于腎小 球。TMP是指濾器中空纖維膜（半透膜）兩側（內外）的壓力差，即血液側與超濾液側的 壓力差，是濾器要完成目前所設定超濾率必須的壓力差，由血泵對血流的擠壓作用及超濾 液泵的抽吸作用而產生，是液體移動的驅動力?？筛鶕撍康亩嗌俣O定跨膜壓的高低， 正常范圍0-300mmHg由于血液側壓力從濾器的入口（動脈

6、端）到出口（靜脈端）是遞減 的，而超濾液側壓力從入口到出口也是遞減的，所以跨膜壓不是簡單的兩者相減，應等于（血液入口壓力+出口壓力）/2-（置換液入口壓力+出口壓力）/2,即濾器平均血液側壓與 平均超濾液（透析液）側壓之差。CVVH寸，實際TMP= 1/2 （濾器前壓+靜脈壓）-超濾液側 壓（超濾液側壓通常為負值，實際為絕對值相加），而CVVHD寸TMP=[（Pbn+Pbut）/2]-[ （Pdn+Pdut） /2],其中PB Pd分別為濾器入口及出口處血液側及超濾 液（或置換液、透析液）側壓力。透析時，若患者出現寒戰(zhàn)、發(fā)熱等致熱

7、源反應時，同時 跨膜壓出現負值應該考慮到存在“反超濾”這種可能性，及時找出原因并處理。影響跨膜 壓的因素包括：靜脈壓；濾器的選擇；超濾率及時間的設置，如短時間內設置超濾 量過大，易使跨膜壓超過限度而報警；濾器內產生氣堵現象；若抗凝藥物用量不足，則易出現濾器內凝血，表現為 TMP急劇上升而報警；超濾液側壓力傳感器損壞。TMP*高限值通常為450mmHg當減低置換液流速、減低病人每小時脫水量或增加抗凝血劑輸注 量后仍無法使TMPT降，操作人員應考慮在半小時內更換配套或停止治療。7、治療劑量治療劑量是指CRRT3程中凈化血液的總量，但實際應用中無法計量。關于治療劑量目前尚 無統(tǒng)一的標準，主要指標有

8、24小時的置換液總量、24小時濾出液的總量、單位時間使用 置換液的量（常以每小時每公斤體重置換液量來表示）等。這些方法均不能精確反映實際 治療劑量。目前多數學者用超濾率（ml/kg/h ）來表示治療劑量（透析除外）。有人認為超濾量大于75L/d的血液濾過才能稱為高容量血液濾過（HVHF,而Honore等于2004年提出：超濾率低于35ml/kg/h為極低容量血液濾過（VLVHF;超濾率35-50ml/kg/h為低容量血液濾過（LVHF;超濾率大于50ml/kg/h為高容量血液濾過（HVHF。目前多數學者將超濾率35ml/kg/h以上定義為HVHF較為權威的Ronco教授提出CRRTJ量應分為：

9、“替代腎臟治療的劑量” 2035ml/kg/h , 用于糾正氮質血癥及水、電解質、酸堿失衡；“治療膿毒癥的劑量”>42.8 ml/kg/h ,用于消除膿毒癥和多器官功能障礙綜合征中炎癥介質。8、超濾率（Ultrafiltrationrate , UFR超濾率是指單位時間內通過超濾作用清除的血漿中的溶劑量，單位是 ml/kg/h 。目前多以超濾率來表示 CRRT勺治療齊【J量。計算公式如下：UFR=BFR BFR1t=LpX AX A P=KufX A P。其中Lp為膜的超濾系數，單位為 ml/h/mmHg/m，與膜的材料結構有關；A為膜面積，單位m2; AP為跨膜壓，即TMP Kuf為濾

10、器的超濾系數，Kuf=LpXA,單位為ml/h/mmHg即ImmHg 的跨膜壓下，每小時通過膜超濾的液體的毫升數。后稀釋UFR的計算UFR= （RFR濃體平衡）/體重例 1: CVVH BWt75kg HCT30% BFR150ml/min , RFR2000ml/h,完全后稀釋，平衡-100ml/h , 則UFR=（RFR濃體平衡）/體重=2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h ,即相當于給這個患者裝 了一個腎小球濾過率為31.25ml/min的腎臟。前稀釋UFR的計算比較煩瑣，需要計算稀釋比例，分三步:例 2: CVVH BWt75kg HCT30% BFR150ml/min

11、 , RFR2000ml/h,完全前稀釋，平衡-100ml/h 。第一步：首先按照完全后稀釋方式計算超濾率：UFR=2100/75ml/kg/h= 28ml/kg/h 。第二步：計算稀釋比例：BFR150ml/min , HCT30%血漿流量 Qp=15(X (1-30%) =105ml/min , 前稀釋 RFR=2000ml/h=33ml/min,稀釋比例 A=Qp/ (Qp+RFR =105/ (105+33) =76%第三步：計算校正后超濾率：28X76%=21.3ml/kg/h。注：由上可知，同樣的置換液流量的情況下，后稀釋的超濾率要高于前稀釋。由于前稀釋 流量與血漿流量相比所占比例

12、并不大，所以同樣流量的前稀釋的濾過率僅略低于后稀釋， 一般 70-80%&右。例 3: CVVH BWt60kg HCT 30% BFR 150ml/min,全部前稀釋，平衡-100ml/h ,要保證超 濾率35ml/kg/h ,如何設置 RFR設 RF助 Xml/kg/h第一步：首先按照完全后稀釋方式計算超濾率：UFR=(X+100) /60ml/kg/h 。第二步：計算稀釋比例：BFR=150ml/min, HCT=30% Qp=15(X (1-30%) =105ml/min ,前稀 釋 RFR=Xml/h=X/60 ml/min ,稀釋比例 A=Qp/ (Qp+X/60) =10

13、5/ (105+X/60)。第三步：計算校正后超濾率UFR=(X+100) /60 X105/ ( 105+X/60) =35ml/kg/h ,計算X=3000ml/ho前稀釋+后稀釋UFR的計算例 4: CVVH BWt60kg HCT30% 前稀釋 1500ml/h ,后稀釋 1500ml/h ,血流量 150ml/min , 平衡-100ml/h ,求 UFR由于濾出液全部來自經過稀釋的血漿，所以計算方法與全部前稀釋相同：第一步：首先按照完全后稀釋方式計算超濾率：UFR= ( 1500+1500+100) /60ml/kg/h=51.7ml/kg/h。第二步：計算稀釋比例：BFR=150

14、ml/min, HCT=30%Qp=15(X (1-30%) ml/min=105ml/min ,前稀釋 RFR=1500ml/h=25ml/min,稀釋比例 A=105/ (105+25) =80.77%第三步：計算校正后超濾率 UFR=51.66< 80.77%ml/kg/h =42ml/kg/h 。注：從上計算可知，實際上 UFR并不等于分別計算前稀釋和后稀釋的 UFR和，因為所有 濾出液都是血漿先經過前稀釋而超濾出來的。例 5: CVVH BWt60kg HCT 30% BFR150ml/min,平衡-100ml/h , RFR3000ml/h,如何保證 超濾率 40ml/kg/

15、h ?設前稀釋比例為pre%=第一步：首先按照完全后稀釋方式計算超濾率：UFR=3100ml/h=51.7ml/kg/h第二步：計算稀釋比例：BFR=150ml/min, HCT=30% Qp=15(X (1-30%) =105ml/min ,前稀釋 RFR=3000 pre%ml/h=50x pre% ml/min ,稀釋 比例=Qp/ ( Qp+50x pre%) =105/ (105+50X pre%)。第三步：計算校正后超濾率：UFR=51.7X 105/(105+50X pre%) =40ml/kg/h，計算得 Pre%=60% 因此，前稀釋 RFR=1800ml/h 后稀釋 RFR

16、=1200ml/h9、濾過分數(Filtrationfraction , FF)單位時間內從流經濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分數。計算公式：FF=Quf/Qp=Quf為每小時從流經濾器的血漿中清除的液體量，單位 ml/h; Qp為每小時流經濾器的血漿 量，單位為ml/h o換句話說，濾過分數就是血液流經濾器被濃縮的程度。濾過分數增加意 味著血液濃縮，易出現濾器內凝血，應當限制基于血漿的濾過分數<30%限制濾過分數的核心是限制濾器后或者濾器中血液的HCT防止由于血液過度粘稠而致凝血。HCTft 40%乂下是可以接受的。一般情況下認為濾過分數超過30%W會明顯增加濾器凝血風險，通過

17、下例說明。例 6: CVVH BWt60kg HCT 30% BFR150ml/min,后稀釋，CRR耐濾過分數為 30%血漿流量：150X (1-HCT)=105ml/min ,經超濾后剩余血漿流量 105X (1-30%) =73.5ml/min , 則血液流出濾器時的 HCT變?yōu)? 150X 30% / (73.5+150X30% =38% 已與40%勺上限接 近，因此，CRRT寸濾過分數不應超過30%需要討論的是，CRRT1者之所以要計算FF,主要目的是限制濾器后或者濾器中血液的 HCT 過高，防止由于血液過度粘稠而導致凝血。對于完全前稀釋而言，血液濃縮的問題幾乎可以忽略，因為血液濃縮

18、量(也即凈超濾量)和血漿流量相比微不足道。只要提高前稀釋置換液流量，FF就會增加，甚至可以超過30%但血液基本不會被濃縮，濾器內血液HC本接近體內血液的HCT因此計算前稀釋的FF毫無意義。舉例如下：例 7: CVVH BWt75kg HCT30% BFR150ml/min, RFR2000ml/h ,前稀釋，平衡-100ml/h , 怎么計算FF?先計算UFR負平衡為100ml,故而每小時實際經濾器濾出的液體是 2000ml+100ml,即2100m1, 初步計算UFR=2100/75m1/kg/h =28 ml/kg/h ;因前稀釋有一個血液被稀釋而濾過效率下降 的問題，稀釋比例 105/(

19、105+33.3) =75.9%,故校正后的 UFR=28 75.9% =21.25 ml/kg/h 。 每分鐘從血漿中實際濾出的液體為 21.25 X75/60=26.6ml ,則FF=26.6ml/105ml =25.3%。若將RF雙高到3000ml/h ,則FF=33.3%而實際上血液濃縮并未增加。有人給出前稀釋時FF的計算公式：每小時液體負平衡/&#91;BFRX BWtx ( 1-HCT) &#93;,這其實是錯誤的， 這樣算出來的根本不是濾過分數，而是血液流經濾器的濃縮分數，本例中濃縮分數為100/105=1.59%,與RFRS關，而僅僅與平衡情況有關，而且1.59

20、%的濃縮幾乎可以忽略。對于前稀釋+后稀釋的情況，計算濾過分數有多少意義呢？舉例：例 8: CVVH BWt75kg HCT30% BFR150ml/min,前稀釋 RFR2000ml/h ,后稀釋 RFR2000ml/h, 平衡-100ml/h ,計算FF?先計算UFR負平衡為100ml,故而每小時實際經濾器濾出的液體是 2000ml +2000ml +100ml, 即4100ml,初步計算UFR=4100/75ml/kg/h =54.67ml/kg/h ;因前稀釋有一個血液被稀釋而 濾過效率下降的問題(注意，所有 4100ml濾出液均來自被前稀釋所稀釋后的血漿)，稀釋 比例 105/ (105+3