住院診療管理方案

1、住院患者診療管理方案為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始 就能夠得到客觀科學(xué)得評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)得治療計(jì)劃, 當(dāng)病情變化得時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué) 有效得治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí) 際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部聯(lián)合制定住院患者管理制度。一、具有中級職稱及以上資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員為就診患者提供規(guī)范 同質(zhì)化服務(wù)1、所有住院患者，入院后均由有中級職稱及以上資質(zhì)醫(yī)務(wù) 人員為患者得病情進(jìn)行評估，醫(yī)師在入院記錄中記錄，護(hù)士在患 者入院評估表中記錄。2、病情評估就是指通過詢問病史、體格檢查、輔助檢查結(jié) 果等途徑,根據(jù)疾病得診療規(guī)范，對患者得心理、生

2、理、社會、經(jīng) 濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況、支持能力等做出綜合評估， 用于指導(dǎo)對患者得診療活動。3、患者評估得重點(diǎn)范圍包括但不限于:住院患者評估、手術(shù) 前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包插手術(shù) 后評估、出院前評估等、重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者、 高齡患者得病情評估（具體分類詳見住院患者評估表）4、醫(yī)護(hù)人員對患者得評估具有相互印證性，為患者得診療方 案提供依據(jù)，醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評價(jià)與監(jiān)管患 者評估工作,對考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì) 量。二、科室嚴(yán)格按照臨床診療指南、規(guī)范及藥物臨床應(yīng)用指南、臨 床路徑，規(guī)范診療行為1、各臨床科室應(yīng)參照

3、各級衛(wèi)生行政部門、專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體制定得 得診療指南與操作規(guī)范，結(jié)合我院現(xiàn)有資源，制定木專業(yè)主要 病種得診療指南及各項(xiàng)診療操作得操作規(guī)范；2、各科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)得發(fā)展需要，每年定期對臨床指南及規(guī)范進(jìn) 行更新與改進(jìn)，禁止使用已明顯落后或不再適用得指南及規(guī)范，具體 工作由科室主任負(fù)責(zé)，在本科室內(nèi)落實(shí)完成。新得診療指南與操 作規(guī)范應(yīng)先培訓(xùn)、后執(zhí)行、3、嚴(yán)格規(guī)范臨床指南/規(guī)范得臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)木院尚未使 用得新臨床指南/規(guī)范，首先需由木專業(yè)科室進(jìn)行可行性研究,在確認(rèn) 其安全性、有效性及實(shí)用性評定基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求就是得科學(xué)態(tài)度 進(jìn)行臨床實(shí)踐，經(jīng)科室集中討論與科主任同意后，填寫“臨床指南/規(guī) 范更新中請表

4、”交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科抽調(diào)醫(yī)療質(zhì)量與管理委員會至少 3名相關(guān)專家進(jìn)行評估。4、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)收集、整理各臨床科室制定得診療指南與操 作規(guī)范，定制成冊，并負(fù)責(zé)對各科室得培訓(xùn)及執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督管 理、每年更新需要25%,至少每兩年組織對各科室得診療指南與操作規(guī)范進(jìn)行重新修訂。5、各科室在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)原指南/規(guī)范存在缺陷，應(yīng)及時(shí) 進(jìn)行修改，并提供充分得修改理由，如衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳或權(quán)威醫(yī)療 機(jī)構(gòu)得修改依據(jù)。6、按照重慶市衛(wèi)計(jì)委要求及醫(yī)院要求，科室按照文件要求執(zhí) 行臨床路徑,達(dá)到相應(yīng)文件要求。7、按照臨床診療指南、規(guī)范及藥物臨床應(yīng)用指南要求，明確 排除禁忌，選擇適宜得臨床檢查,對于有創(chuàng)檢查，需要完善知情同

5、意告知，并向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可；8、依據(jù)相應(yīng)檢查及診斷結(jié)果，對診療計(jì)劃進(jìn)行變更與調(diào)整； 對重要得檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果得分析與評價(jià)意見應(yīng)記錄在 病程記錄中、四、規(guī)范使用與管理抗菌藥物、腸道外營養(yǎng)療法、激素類藥 物與血液制劑得使用指南或規(guī)范與腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物得 規(guī)范使用1、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌 耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級:非限制使用級、限制使用 級與特殊使用級。根據(jù)抗菌藥物分級，按使用權(quán)限將臨床醫(yī)師分級如 下:一級權(quán)限醫(yī)師、二級權(quán)限醫(yī)師與三級權(quán)限醫(yī)師；2、藥劑科每月對全院2 5 %具備抗菌藥物處方權(quán)得醫(yī)生所開具 得處方進(jìn)行點(diǎn)評

6、，每名醫(yī)師不少于5 0份處方、點(diǎn)評結(jié)果在內(nèi)網(wǎng)上進(jìn) 行公示。醫(yī)院每月根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物得醫(yī)師,予以表 彰與獎勵(lì);對不合理使用抗菌藥物前10名得醫(yī)師，在全院進(jìn)行通報(bào);點(diǎn)評結(jié)果納入科室與醫(yī)務(wù)人員績效考核得重要依據(jù)，按月兌現(xiàn)。3、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一得，取消其抗菌藥物處方權(quán)：1）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格；2）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果得；3）未按規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果得；4）開具抗菌藥物處方牟取私利得、4、嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療得適應(yīng)證。糖皮質(zhì)激素就是一類臨 床適應(yīng)證尤其就是相對適應(yīng)證較廣得藥物，但就是，臨床應(yīng)用存在未 嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥，如單純以退熱與止痛為目得使用糖皮

7、質(zhì)激素, 特別就是在感染性疾病中以退熱與止痛為目得使用、5、注意停藥反應(yīng)與反跳現(xiàn)象。糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀察病 情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)得前提下個(gè)體化處理，要注意可能出現(xiàn)得以下現(xiàn) 象： 停藥反應(yīng):長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突 然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏 力、食欲減退、關(guān)節(jié)與肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低 血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。 反跳現(xiàn)象:在長期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可 使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定 后再慢慢減量。6、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會同醫(yī)務(wù)科每年對臨床科室得

8、糖 皮質(zhì)激素類藥物使用情況進(jìn)行1 一2次專項(xiàng)點(diǎn)評，并對不合理用藥情 況進(jìn)行干預(yù),進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；醫(yī)院將糖皮質(zhì)激素合理使用納入醫(yī) 療質(zhì)量與綜合目標(biāo)管理考核；7、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握抗腫瘤藥物得相關(guān)不良反應(yīng)及藥液滲漏發(fā)生 時(shí)得應(yīng)急預(yù)案與處置辦法。一旦出現(xiàn)給藥部位藥液滲出，需及時(shí)采取 相應(yīng)得對癥處理，以減輕對患者造成得局部損害。有較大刺激性得藥 物應(yīng)采取深靜脈給藥方式；8、醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會全面負(fù)責(zé)抗腫瘤藥物臨床 應(yīng)用管理，建立健全管理制度，促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督抗腫瘤藥物臨床合理 應(yīng)用。定期組織開展安全與合理用藥知識培訓(xùn)；定期或不定期進(jìn)行監(jiān) 督檢查，對不安全使用、不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見

9、；五、加強(qiáng)住院診療活動質(zhì)量管理1、科室診療小組組長須由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。對本組 收治患者得診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。組長得產(chǎn)生應(yīng) 由科室推薦上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科報(bào)院長辦公室批準(zhǔn)，并將診療小組組 成人員名單在醫(yī)院內(nèi)公示，人事科備案。若診療小組組長人員變動, 應(yīng)按診療小組組長任免程序辦理。2、組內(nèi)根據(jù)患者得病情評估，制訂出適宜得診療方案，包扌舌檢 查、治療、護(hù)理計(jì)劃等;實(shí)行組內(nèi)聯(lián)合查房制度，針對患者得病情需要, 及時(shí)調(diào)整診療方案、3、診療小組必須對該小組分管患者得所有診療工作負(fù)責(zé),應(yīng)嚴(yán)格 執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制與診療小組負(fù)責(zé)制?？浦魅闻c科室醫(yī)療質(zhì)量管理 小組每月對各個(gè)診療小組得工作進(jìn)

10、行考核，結(jié)果與該組得績效考核掛 鉤，并做好相關(guān)記錄。4、醫(yī)院職能部門對住院診療進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督管理，通過病歷質(zhì)控要 求上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率達(dá)100%。六、建立科室質(zhì)量與安全管理體系1、科主任為第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管 理，執(zhí)行醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)?？浦魅胃鶕?jù) 醫(yī)院得醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理年度計(jì)劃制定科室醫(yī)療保健質(zhì)量與 安全管理控制指標(biāo)及持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，制定每月管理重點(diǎn)內(nèi)容，組織落 實(shí)與考評,主持全科醫(yī)療保健質(zhì)量月、季、年度分析會議2、科室要做好H常醫(yī)療保健質(zhì)量、安全管理工作，根據(jù)科室特點(diǎn) 進(jìn)行醫(yī)療保健質(zhì)量、安全管理檢查、評價(jià),每月自查一次，平時(shí)隨機(jī)抽 查。

11、月底召開科室醫(yī)療保障質(zhì)量與安全管理會議，對木月情況進(jìn)行分 析總結(jié)，制定整改措施,進(jìn)行效果評價(jià)，記錄在持續(xù)改進(jìn)本上，由科主 任審閱后簽字負(fù)責(zé)。職能部門在醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理查房中提出 得意見科室要組織反饋與整改落實(shí)，有持續(xù)改進(jìn)記錄。七、院內(nèi)會診及醫(yī)師外出會診管理1、多學(xué)科會診由醫(yī)務(wù)科牽頭，各學(xué)科主任協(xié)調(diào)，各主要學(xué)科得專家 參與，對診療過程中遇到得疑難與復(fù)雜病例進(jìn)行討論，共同商討患者 得診斷，為其制定最佳得綜合治療方案。對不能確診得疑難重癥患者 或經(jīng)復(fù)診仍不能確診者，首診科室對患者診治全而負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁推諉，貽 誤病情。2、對需要多學(xué)科會診得患者,經(jīng)患者或家屬同意后由首診醫(yī)師或 接診醫(yī)師填寫重慶市婦

12、幼保健院多學(xué)科綜合診療會診中請表并交 到醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科根據(jù)重慶市婦幼保健院多學(xué)科綜合診療會診中請 表得內(nèi)容通知相關(guān)科室參加多學(xué)科會診。3、醫(yī)務(wù)科須定期分析評價(jià)多學(xué)科會診工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)與解決工作 中存在得不足，持續(xù)改進(jìn)多學(xué)科會診質(zhì)量，并反饋給相關(guān)臨床、醫(yī)技科 室。4、對于院外會診得、醫(yī)務(wù)科在接到會診邀請電話及會診邀請函， 了解需會診患者情況、邀請醫(yī)院、會診目得及時(shí)間后,及時(shí)與相應(yīng)科 室負(fù)責(zé)人聯(lián)系，在不影響本科室正常業(yè)務(wù)工作與醫(yī)療安全得前提下， 科室應(yīng)及時(shí)安排副高職稱以上（特殊情況下可派高年資主治醫(yī)師）得 醫(yī)師外出會診。夜間、法定節(jié)假日受邀得急會診，由醫(yī)院行政總值班 行使外出會診聯(lián)系職責(zé)，聯(lián)系相應(yīng)

13、科室二線醫(yī)生，用電話或者電子郵 件等方式提出會診邀請得，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)，并加蓋醫(yī)院公章 后交我院醫(yī)務(wù)科。5、醫(yī)師在外出會診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請會診醫(yī)院得報(bào)酬, 不得收受或者索要患者及其家屬得錢物,不得牟取其她不正當(dāng)利益。 原則上邀請會診醫(yī)院支付會診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給會診醫(yī)院;如條件 不允許，邀請會診醫(yī)院可現(xiàn)場交付會診醫(yī)師本人，由會診醫(yī)師上繳醫(yī) 院財(cái)務(wù)科。醫(yī)院按照收取會診費(fèi)得80%支付給會診醫(yī)師。醫(yī)師會診 完畢后，應(yīng)要求邀請會診醫(yī)院填寫重慶市婦幼保健院院外會診追蹤 評價(jià)表，加蓋公章后交回本院醫(yī)務(wù)科。6、醫(yī)務(wù)科建立醫(yī)師外出會診管理檔案，加強(qiáng)對醫(yī)師外出會診得管 理,涉及違規(guī)、違紀(jì)得行為應(yīng)及時(shí)

14、向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并將醫(yī)師外出會診情 況與其年度考核相結(jié)合。八、嚴(yán)格出院隨訪得管理1、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行出院醫(yī)囑，按照出院病人工作流程協(xié)助病人辦理 出院;認(rèn)真做好出院病人得健康教育工作;對即將出院得病人、將出院 得注意事項(xiàng)如:信息、活動、飲食、用藥、復(fù)查等告訴病人;針對不同 疾病制定相應(yīng)得健康知識手冊，交給病人及家屬，以便出院后進(jìn)一步 閱讀與掌握;科室建立岀院登記木，記錄患者姓名、地址、聯(lián)系電話， 以便進(jìn)行隨訪與指導(dǎo)，同時(shí)將科里得電話及負(fù)責(zé)護(hù)士姓名留給患者， 有事隨時(shí)可以聯(lián)系；2、病員出院一周內(nèi)，由主管醫(yī)師主動對病員進(jìn)行跟蹤、隨訪確 ?；颊邔︶t(yī)院得服務(wù)質(zhì)量滿意，科主任為科室隨訪得總負(fù)責(zé)人，對隨 訪工作負(fù)

15、有監(jiān)督管理責(zé)任。九、加強(qiáng)院科兩級住院病歷質(zhì)量控制體系1、成立病歷質(zhì)量管理委員會:醫(yī)院院長擔(dān)任主任,成員由主管副 院長、醫(yī)務(wù)科科長、護(hù)理部主任、臨床科室主任組成，負(fù)責(zé)全院病歷 質(zhì)量統(tǒng)籌管理工作、有院級病歷質(zhì)控小組:主管副院長擔(dān)任組長，成員 由相關(guān)職能科室人員及院級病歷質(zhì)控醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)量檢 查與持續(xù)改進(jìn)工作。成立科室病歷質(zhì)控小組:科主任擔(dān)任組長，成員 由科室病歷質(zhì)控醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士組成，負(fù)責(zé)本科室病歷 質(zhì)控工作。2、建立住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價(jià)得信息化系統(tǒng)，職能部門履行監(jiān) 管職責(zé)，每季度有相應(yīng)得評價(jià)、分析及反饋記錄十、對全院住院患者平均住院日及超過30天得患者進(jìn)行管理評價(jià)1、入院前能做得或能夠預(yù)約得檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目全部在門診完成, 提高門診診斷得確診符合率，規(guī)范診療行為，開展單病種質(zhì)量管理與 臨床路徑工作。2、提高科間會診質(zhì)量及效率，嚴(yán)禁岀現(xiàn)推諉、推責(zé)與以大量輔助 檢查代替會診意見得現(xiàn)象，提高床位有效使用率。3、開展日間手術(shù)及擇期手術(shù)預(yù)約管理等，可以通過醫(yī)療流程優(yōu) 化、合理配備人員及手術(shù)