腎病臨床路徑2009~2011年版共12個(gè)

1、一終末期腎臟病臨床路徑（2009年版）一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為終末期腎臟?。↖CD-10：N18.0）行自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)(ICD-9-CM-3：39.27)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)和臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)進(jìn)行診斷。1.有或無(wú)慢性腎臟病史。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：腎小球?yàn)V過(guò)率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，殘余腎功能每周Kt/V小于2.0。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)和臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)進(jìn)行治療。1.血液透析：有腹膜透析絕

2、對(duì)禁忌癥，需要建立血液透析通路。對(duì)于糖尿病腎病、伴嚴(yán)重心血管并發(fā)癥等患者，可酌情提早建立血管通路。2.征得患者或其代理人的同意，自愿選擇。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：N18.0疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-7天（工作日）完善檢查。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、鐵代謝、iPTH；（3）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖；（4

3、）雙上肢動(dòng)脈、深靜脈彩超（血液透析）。 2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行淺靜脈DSA、MRA或CTA。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，預(yù)防性使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第3-8天（視病情決定）。1.麻醉方式：局部麻醉。 2.術(shù)中用藥：常規(guī)局部麻醉用藥，肝素，生理鹽水。3.輸血：視術(shù)中出血情況。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-6天。術(shù)后用藥：根據(jù)患者情況選擇抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，用藥時(shí)間1-2天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.傷口愈合好。2.無(wú)需要繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥/合并癥。3.指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)內(nèi)瘺的保養(yǎng)（血液透

4、析）。（十一）變異及原因分析。1.有緊急透析指征的慢性腎臟病患者，需要緊急透析，不進(jìn)入本路徑。2.達(dá)到慢性腎臟病5期，但尿量不少、營(yíng)養(yǎng)良好、沒(méi)有癥狀，預(yù)計(jì)1年內(nèi)不會(huì)進(jìn)入透析者，不進(jìn)入本路徑。3.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。4.伴有合并癥時(shí)，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。二、終末期腎臟病的臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為終末期腎臟?。↖CD-10：N18.0）行自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)(ICD-9-CM-3：39.27)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天時(shí)間住院第1天住院第2-7天住院第3-8天（手術(shù)日

5、）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定內(nèi)瘺建立部位和日期向患者及其家屬或委托人交待病情上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)彩超檢查結(jié)果確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成病歷書(shū)寫(xiě)簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食患者既往的基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查、鐵代謝、iPTH胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖 雙

6、上肢動(dòng)脈、深靜脈彩超淺靜脈DSA、MRA或CTA（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻下行上肢動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)2)藥品及物品準(zhǔn)備備術(shù)前抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食明日恢復(fù)因手術(shù)停用的藥物 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-

7、9天（術(shù)后第1日）住院第5-10天（術(shù)后第2日）住院第10-14天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě)注意觀察體溫、血壓、動(dòng)脈靜脈內(nèi)瘺部位血管雜音等上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě)換藥上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：止痛（根據(jù)情況）抗菌藥物（根據(jù)情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑：自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食

8、患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：換藥出院醫(yī)囑：出院帶藥門(mén)診隨診拆線重點(diǎn)護(hù)理工作觀察患者病情術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名二狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑（2009年版）一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征病理診斷為狼瘡性腎炎（ICD-10：M32.1+N08.5*）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的臨床診療指南-

9、腎臟病學(xué)分冊(cè)、臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)和繼發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。1.臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.不同程度的蛋白尿或鏡下血尿，蛋白尿可達(dá)腎病綜合征程度，亦可見(jiàn)肉眼血尿或白細(xì)胞尿和管型尿，可伴有高血壓和不同程度腎功能減退。3.腎活檢病理診斷為狼瘡性腎炎。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-16天。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征，病理診斷為狼瘡性腎炎 （ICD-10：M32.1+N08.5*）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的

10、臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（五）住院后1-7天（指工作日）完善檢查。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、外周血涂片；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）；（3）抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜，補(bǔ)體C3、C4，免疫球蛋白（包括IgG、IgA、IgM），RF、CRP、ESR、ASO，直接和間接抗人球蛋白試驗(yàn)；（4）24小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣檢查；（5）B超（雙腎、肝膽脾胰）、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：（1）外周血CD4+和CD

11、8+細(xì)胞、ANCA、抗GBM抗體、血清蛋白電泳、甲狀腺功能；（2）雙腎血管彩超、頭顱MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、腦電圖、眼底檢查等。3.對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)性指數(shù)（SLE-DAI）進(jìn)行評(píng)分。4.如患者無(wú)禁忌，應(yīng)行腎活檢病理檢查，明確病理類型，以指導(dǎo)治療，估計(jì)預(yù)后。（六）腎穿前用藥。1.控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)，可使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑。2.根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂（可使用利尿劑、堿劑或擴(kuò)容治療）。3.控制血壓，保護(hù)腎功能。 4.加強(qiáng)對(duì)癥支持治療：必要時(shí)酌情使用促紅細(xì)胞生成素、粒細(xì)胞落刺激因子或他汀類降脂藥。5.腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物。6.必要時(shí)抗感染治療。（七）腎穿

12、刺病理檢查。如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即可進(jìn)行腎活檢。如果患者住院后開(kāi)始安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完成評(píng)估后行腎活檢。1.麻醉方式：局麻。2.術(shù)前準(zhǔn)備：停用一切抗凝藥物后，復(fù)查凝血功能正常；血色素8g/dl以上，血小板8萬(wàn)/mm3；血壓控制在140/90mmHg以下。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。 4.取材方式：經(jīng)皮腎活檢。5.輸血：視術(shù)中情況而定。6.組織病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查及電鏡檢查，并對(duì)腎組織活動(dòng)性指數(shù)（AI）、慢性指數(shù)（DI）進(jìn)行評(píng)分。（八）穿刺后用藥。1.腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。2.根據(jù)臨床情況可選擇性使用無(wú)腎毒性抗菌藥物，

13、按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。3.根據(jù)腎活檢病理診斷，確定病理類型后實(shí)施治療方案：（1）重型狼瘡性腎炎，疾病明顯活動(dòng)者，可考慮大劑量激素靜脈沖擊治療，環(huán)磷酰胺沖擊治療或霉酚酸酯、普樂(lè)可復(fù)治療；如伴免疫功能缺陷可以考慮大劑量丙種球蛋白沖擊治療或血漿置換；（2）病情相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)明顯狼瘡活動(dòng)者，可考慮激素聯(lián)合雷公藤多苷、硫唑嘌呤或來(lái)氟米特等治療；（3）在腎穿刺7天后，無(wú)活動(dòng)性出血，可酌情予抗凝藥、抗血小板藥治療（促纖維蛋白溶解藥慎用）；（4）保護(hù)腎功能、對(duì)癥支持治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。2.腎穿刺傷口愈合好。3.臨床癥狀（血壓、蛋白

14、尿、血尿和腎功能）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。（十）變異及原因分析。1.出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，如血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀需要住院治療。3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥如感染、血糖升高或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。4.雖然診斷為狼瘡性腎炎，但出現(xiàn)持續(xù)少尿、急性腎衰或存在慢性腎功能不全，需要替代治療的患者，以及伴有嚴(yán)重感染、心功能衰竭的患者，不適合本途徑。二、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征， 病理診斷為狼瘡性腎炎（ICD-10：M32.1+N08.5*）患者姓名： 性

15、別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日12-16天時(shí)間住院第1天住院第2-7天主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單及時(shí)處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡，高血壓等）上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療方案觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通對(duì)SLE-DAI進(jìn)行評(píng)分根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥完成進(jìn)行腎穿刺活檢的術(shù)前評(píng)估簽署各種必要的知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽飲食記出入量監(jiān)測(cè)血壓既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、外周血涂片肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血

16、糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查、抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜，補(bǔ)體C3、C4，免疫球蛋白、RF、CRP、ESR、ASO、抗人球蛋白試驗(yàn)24小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣檢查B超、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖 長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥酌情使用降壓、利尿藥酌情使用抗菌藥物對(duì)癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制血壓、保護(hù)腎功能、改善貧血、降低血脂等）臨時(shí)醫(yī)囑：腎穿刺前停用抗凝和抗血小板藥24小時(shí)尿蛋白定量外周血涂片監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)血CD4+和CD8+細(xì)胞、ANCA、蛋白電泳、甲狀腺功能，雙腎血管彩超、頭顱MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、腦電圖、眼底檢查等（必要

17、時(shí)）其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估腎穿刺宣教狼瘡性腎炎健康知識(shí)宣教病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-10天住院第11-15天住院第12-16天（出院日）主要診療工作完成狼瘡性腎炎及其合并癥（糖尿病、股骨頭壞死等）的診斷完成腎穿刺和病理診斷腎外合并癥、并發(fā)癥的治療觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通上級(jí)醫(yī)師查房，結(jié)合病理診斷和臨床表現(xiàn)，提出具體的治療方案完成必要的其他?？茣?huì)診評(píng)估一般情況、腎功能，并發(fā)癥或合并癥、治療副作用等明確出院時(shí)間完成出院記錄、出院證明書(shū)、出院病歷等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

18、根據(jù)并發(fā)癥的診斷給予相應(yīng)的治療繼續(xù)對(duì)癥支持治療處理腎活檢相應(yīng)并發(fā)癥臨時(shí)醫(yī)囑：開(kāi)具腎穿刺醫(yī)囑（完善檢查后）必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、腎功能，肝功能尿蛋白定量，尿沉渣鏡檢其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：根據(jù)病情給予相應(yīng)的免疫抑制治療繼續(xù)對(duì)癥支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查入院時(shí)結(jié)果明顯異常的檢查項(xiàng)目和血壓、腎功能24小時(shí)尿蛋白定量及尿沉渣檢查重要的?？茩z查項(xiàng)目出院醫(yī)囑：預(yù)約門(mén)診出院醫(yī)囑出院帶藥隨訪化驗(yàn)單主要護(hù)理工作觀察患者病情變化腎穿刺手術(shù)后護(hù)理心理與生活護(hù)理特殊治療宣教避免感染指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名三急性腎損傷臨床

19、路徑（2009年版）一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性腎功能不全（急性腎損傷）（ICD-10：N17）、急性腎功能衰竭（急性腎損傷，衰竭期）（ICD-10：N17）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè) 和臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)進(jìn)行診斷。1.突發(fā)腎功能減退（在48小時(shí)內(nèi)）。2.急性腎損傷1期（危險(xiǎn)期）：血清肌酐升高0.3mg/dL (26.4mol/L)或?yàn)榛€值的1.5-2倍；或者尿量0.5ml/kg/h，持續(xù)6小時(shí)。3.急性腎損傷2期（損傷期）：血清肌酐升高至基線值的2-3倍；或者尿量0.5ml/kg/h，持續(xù)12小

20、時(shí)。4.急性腎損傷3期（衰竭期）：血清肌酐升高至基線值的3倍或在血清肌酐>4mg/dl(354mol/l)基礎(chǔ)上急性增加0.5mg/dL(44mol/L）；或者尿量0.3 ml/kg/h持續(xù)24小時(shí)或無(wú)尿持續(xù)12小時(shí)。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)和臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)進(jìn)行治療。 1.腎臟替代治療：內(nèi)科保守治療無(wú)效或經(jīng)評(píng)估預(yù)計(jì)無(wú)效的嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，氮質(zhì)血癥（具體替代治療方案根據(jù)病情決定）。2.對(duì)癥治療：給予適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。3.腎臟穿刺活組織檢查：原因不明的急性腎損傷（包括腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管

21、炎、急進(jìn)性腎炎及急性間質(zhì)性腎炎等），其他經(jīng)評(píng)估認(rèn)為需要腎穿刺活組織檢查的情況, 并征得患者或其代理人的同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日7-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：N17疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后2-7天（指工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)（嗜酸細(xì)胞+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)（包括鈣、磷、鎂、HCO3-或CO2CP）、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、凝血功能、血?dú)夥治?、免疫指?biāo)（ANA譜、AN

22、CA、 抗GBM抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH）；（3）24小時(shí)尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相、尿白細(xì)胞分類、尿滲透壓或自由水清除率；（4）腹部超聲、胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：（1）NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血熱病毒抗體；（2）血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能及纖溶指標(biāo)、血和尿免疫固定電泳；（3）超聲心動(dòng)圖、雙腎動(dòng)靜脈彩超、同位素骨掃描、逆行性或下行性腎盂造影、腎血管造影、CT、MRI；（4）骨髓穿刺、腎臟穿刺活檢等。（七）選擇用藥。1.糾正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防再次損傷。2.根據(jù)病情，積極糾正水、電

23、解質(zhì)、酸堿紊亂。3.如果需要腎穿刺，則通常入院7日之內(nèi)完成評(píng)估。4.腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)后酌情使用止血藥。5.必要時(shí)腎臟替代治療。6.必要時(shí)抗感染治療。7.酌情使用抗凝藥、溶栓藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑、堿劑及其他藥物。（八）如果需要腎穿刺，則手術(shù)日為入院第7日之內(nèi)。1.麻醉方式：局麻。2.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前停用一切抗凝藥物（包括具有活血化瘀作用的中藥），復(fù)查凝血功能正常。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。 4.輸血：視術(shù)中情況而定。5.病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查、電鏡檢查。（九）術(shù)后用藥。根據(jù)臨床情況可使用無(wú)腎毒性的抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)

24、發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.腎功能逐漸恢復(fù)（不必等待恢復(fù)到正常）。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。3.腎穿刺傷口愈合好。（十一）變異及原因分析。1.有嚴(yán)重腎外合并癥或嚴(yán)重急性腎損傷并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3.但出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院期間處理。二、急性腎損傷的診斷臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性腎損傷（ICD-10：N17） 住院完成急性腎損傷的診斷、病因診斷、確定治療方案及初步治療患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-21天時(shí)間住院第1天住

25、院第2天主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房及時(shí)處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡等）初步確定是否需要腎臟替代，并制訂診療方案向患方交待病情上級(jí)醫(yī)師查房完成必要的相關(guān)科室會(huì)診確定是否需要腎活檢簽署各種必要的知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、臨時(shí)中心靜脈置管同意書(shū)、腎臟替代同意書(shū)等（根據(jù)情況）觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通對(duì)癥支持治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理優(yōu)質(zhì)蛋白飲食記出入液量臨時(shí)醫(yī)囑：急查腎功能和電解質(zhì)，必要時(shí)血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)（嗜酸和網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血?dú)夥治鑫觥⒚庖咧笜?biāo)24小時(shí)尿蛋

26、白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相、尿白細(xì)胞分類、尿滲透壓或自由水清除率超聲、胸片、心電圖雙腎超聲檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理患者既往基礎(chǔ)用藥記出入量藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：開(kāi)具腎穿刺醫(yī)囑（根據(jù)情況）開(kāi)具腎臟替代醫(yī)囑（根據(jù)情況）監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)其他特殊醫(yī)囑必要時(shí)查NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血熱病毒抗體、感染性疾病篩查（乙型和丙型肝炎病毒、HIV、梅毒等）、超聲心動(dòng)、雙腎動(dòng)靜脈彩超、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)等主要護(hù)理工作入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教病情變異記錄無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-6天住院第

27、7-21天（出院日）主要診療工作繼續(xù)對(duì)癥支持治療必要時(shí)腎臟穿刺必要時(shí)使用其他藥物等必要時(shí)繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后評(píng)估是否可停止腎外合并癥、并發(fā)癥的治療上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估一般情況、腎功能，明確是否出院病情穩(wěn)定后可出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理患者既往基礎(chǔ)用藥記出入液量藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功能其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥門(mén)診隨診主要護(hù)理工作觀察患者病情變化心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有，原因：無(wú)，有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名四IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑（2009年版）一、I

28、gA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為IgA腎?。↖CD-10：N02.801）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)、臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)和原發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。1.起病緩慢，病程遷延，患病時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，部分患者急性起病，病程較短。2.血尿以畸形紅細(xì)胞尿?yàn)橹?，常有不同程度的蛋白尿，可伴有高血壓和腎功能減退。3.腎活檢病理診斷為IgA腎病。4.排除繼發(fā)性因素。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合慢性腎炎綜合征

29、、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為IgA腎病（ICD-10：N02.801）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（五）住院后3-7天（指工作日）需完成的檢查項(xiàng)目。1.住院后必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、蛋白電泳、CRP、 ESR、免疫指標(biāo)（ANA譜、IgG、IgA、IgM、C3、C4、RF、ASO）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；（3）24小時(shí)尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相; （4）B超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）、胸片、心電圖。2.如

30、無(wú)禁忌，必須行腎活檢病理檢查，明確診斷及病理類型，以指導(dǎo)治療，估計(jì)預(yù)后。腎活檢前必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；（3）24小時(shí)尿蛋白定量；（4）B超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）。3.根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：ANCA、抗GBM抗體、HLA-27、超聲心動(dòng)圖、腹部超聲、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、尿2微球蛋白、尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、腫瘤標(biāo)志物、電測(cè)聽(tīng)、眼底鏡和裂隙燈檢查等。（六）選擇用藥。1.控制血壓、減少尿蛋白、保護(hù)腎功能藥：血管緊張素酶抑制劑（ACEI）、血管緊張

31、素受體拮抗劑（ARB）（必要時(shí)）。2.如果腎穿刺前使用了抗凝藥或抗血小板藥，宜提前7天停用抗血小板藥（包括具有活血化瘀作用的中藥）、提前3天停用抗凝藥。（七）腎穿刺病理檢查。如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即可進(jìn)行腎活檢。如果患者住院后開(kāi)始安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完成評(píng)估后行腎活檢。1.麻醉方式：局麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.取材方式：經(jīng)皮腎活檢。4.組織病理：石蠟切片行光鏡檢查，冰凍切片行免疫熒光檢查，必要時(shí)電鏡檢查。（八）穿刺后用藥。1.腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。2.根據(jù)臨床情況可選擇性使用無(wú)腎毒性抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004

32、285號(hào)）執(zhí)行。3.根據(jù)腎活檢病理診斷（分級(jí)或分型）結(jié)合臨床表現(xiàn)，確定治療方案，必要時(shí)合理使用ACEI、ARB、腎上腺皮質(zhì)激素或/和免疫抑制劑、抗凝藥、抗血小板藥、促纖維蛋白溶解藥、降脂藥等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.臨床診斷和病理診斷明確。2.臨床表現(xiàn)（血壓、尿蛋白、血尿、腎功能）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。4.雖然病理診斷是IgA腎病，但臨床診斷不是慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性

33、血尿的患者，不進(jìn)入本臨床路徑。二、IgA腎病行腎穿刺活檢的診斷臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為IgA腎?。↖CD-10： N02.801）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天日期住院第1天住院第2天住院第3-7天主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療計(jì)劃根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥申請(qǐng)必要的相關(guān)科室會(huì)診向患者及家屬交待病情簽署各種必要的知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)完成慢性腎炎綜合征及其合并癥（高血壓等）的診斷完成進(jìn)行腎穿刺

34、活檢的術(shù)前評(píng)估簽署腎活檢的知情同意書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理低鹽飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、蛋白電泳、CRP、 ESR、免疫指標(biāo)、感染性疾病篩查24小時(shí)尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相腎臟超聲、心電圖、胸片長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理低鹽飲食使用ACEI/ARB類藥物（酌情）使用抗菌藥物（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：酌情使用降壓、利尿藥必要時(shí)檢查：ANCA、HLA-27、 抗GBM抗體、尿NAG、超聲心動(dòng)圖、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、腫瘤標(biāo)志物等其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理低

35、鹽飲食患者既往基礎(chǔ)用藥根據(jù)并發(fā)癥的診斷給予相應(yīng)的治療臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、電解質(zhì)、腎功能，肝功能，尿蛋白定量開(kāi)具腎穿刺醫(yī)囑（完善檢查后）腎穿刺前停用抗凝和抗血小板藥其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教觀察患者病情變化心理與生活護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-13天住院第14天（出院日）主要診療工作完成腎穿刺和病理診斷完成必要的其他?？茣?huì)診評(píng)估一般情況、慢性腎炎綜合征并發(fā)癥或合并癥、腎功能、治療副作用等上級(jí)醫(yī)師查房，結(jié)合病理診斷和臨床表現(xiàn)，提出系統(tǒng)的治療方案明確出院時(shí)間完成

36、出院記錄、出院證明書(shū)、出院病歷等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：根據(jù)病情調(diào)整長(zhǎng)期用藥臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查入院時(shí)陽(yáng)性檢查項(xiàng)目和血壓、腎功能、24小時(shí)尿蛋白定量等專科重要檢查項(xiàng)目出院醫(yī)囑：出院帶藥主要護(hù)理工作腎穿刺手術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 抄送：國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部，衛(wèi)生部有關(guān)直屬單位，有 關(guān)大學(xué)醫(yī)院管理部門(mén)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)。 衛(wèi)生部辦公廳 2009年12月15日印發(fā) 校對(duì)：胡瑞榮臨床路徑-腎內(nèi)科2五原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑（2010年版）一、原發(fā)性腎

37、病綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為原發(fā)性腎病綜合征（Nephritic Syndrome，縮寫(xiě)為NS，ICD-10:N04）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（胡亞美，江載芳主編，人民衛(wèi)生出版社，2002年，第七版）。1.眼瞼、顏面及四肢全身水腫，水腫為可凹陷性。2.尿常規(guī)沉渣及尿蛋白定量：尿蛋白3+，尿蛋白定量50mg/kg/d或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值2。3.血液生化檢查：血清白蛋白30g/L伴或不伴血清膽固醇5.72mmol/L。4.排除繼發(fā)性疾病。（三）治療方案的選擇。根據(jù)諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）、激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南(試

38、行)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組，2009年)。1.對(duì)癥支持治療：積極控制感染、水腫的治療等。2.首選糖皮質(zhì)激素治療。3.對(duì)于頻復(fù)發(fā)/激素依賴（激素耐藥）的難治性NS，可聯(lián)合免疫抑制劑治療，包括環(huán)磷酰胺（CTX），環(huán)孢霉素A,霉酚酸酯(MMF)，他克莫司（FK506）等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為714天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:N04原發(fā)性腎病綜合征疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第12天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)和大便隱血；（2）24小時(shí)尿

39、蛋白定量或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血脂、血漿蛋白；（4）免疫球蛋白、補(bǔ)體；（5）乙肝；（6）PPD試驗(yàn)；（7）腹部B超；（8）胸片，心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：丙肝、HIV、抗核抗體、腎活檢、腎組織病理檢查等。（七）治療開(kāi)始于診斷第1天。（八）治療方案與藥物選擇。 1.水腫的治療：雙氫克尿塞1mg/kg,每日23次，加用安體舒通或呋塞米11.5mg/kg,每日23次。嚴(yán)重水腫或血漿白蛋白15g/L，可輸注血白蛋白0.51g/kg，輔以靜脈輸注呋塞米11.5mg/kg。 2.糖皮質(zhì)激素治療：可分以下兩個(gè)階段： （1）誘導(dǎo)緩解階段：足量潑尼松(潑尼松龍)60mg

40、/(m2·d)或2mg/(kg·d)(按身高的標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算)，最大劑量80mg/d，先分次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后改為每晨頓服，療程6周。 （2）鞏固維持階段：隔日晨頓服1.5mg/kg或40 mg/m2 (最大劑量60mg/d)，共6周，然后逐漸減量。3.難治性NS首先建議腎活檢行組織病理檢查，明確病理類型后選擇聯(lián)合免疫抑制劑治療，常用藥物為： （1）環(huán)磷酰胺(CTX) 劑量：23mg/kg/d分次口服8周，或812mg/kg/d靜脈沖擊療法，每2周連用2天，總劑量200mg/kg，或每月1次靜注，500mg/m2/次，共6次。 （2）環(huán)孢素A(CsA)劑量：37mg/kg/d

41、或100150mg/m2/d)，調(diào)整劑量使血藥谷濃度維持在80120ng/ml，療程12年。 （3）霉酚酸酯(MMF)劑量：2030/kg/d或8001200mg/m2，分次口服(最大劑量1 g，每天2次)，療程1224個(gè)月。 （4）他克莫司(FK506)劑量：0.10.15mg/kg/d)，維持血藥濃度510g/L，療程1224個(gè)月。 （5）甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。劑量：1530mg/kg/次，1次/日，3日為一個(gè)療程。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.水腫減輕或消退。2.血壓穩(wěn)定。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.治療過(guò)程中出現(xiàn)感染、電解質(zhì)紊亂及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的

42、診斷和治療，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.若腎病理檢查顯示為遺傳性或繼發(fā)性NS時(shí)，退出此路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。二、原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性腎病綜合征（ICD-10:N04）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1428天時(shí)間住院第1天住院第27天住院第814天（出院日）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 開(kāi)化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定診斷 對(duì)癥支持治療 向患者家屬告病重或病危通知，簽署病重或病危通知書(shū)（必要時(shí)） 上級(jí)醫(yī)師查房 完成入院檢查 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷

43、書(shū)寫(xiě) 向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房，同意其出院 完成出院小結(jié) 出院宣教：向患兒家屬交代出院注意事項(xiàng)，如隨訪項(xiàng)目、間隔時(shí)間、觀察項(xiàng)目等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎病綜合征護(hù)理常規(guī) 低鹽飲食 視病情通知病重或病危 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)隱血、尿微量蛋白系列、24小時(shí)尿蛋白定量、晨尿尿蛋白/尿肌酐 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血漿蛋白、血脂、免疫球蛋白、補(bǔ)體 乙肝、丙肝、HIV PPD試驗(yàn) 胸片、心電圖、腹部B超 自身免疫系統(tǒng)疾病篩查（有指征時(shí)） 合并感染者積極控制感染長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎病綜合征護(hù)理常規(guī) 低鹽飲食 利尿劑：按需供給 抗感染治療（必要時(shí)） 激素治療臨時(shí)醫(yī)囑：

44、患者既往基礎(chǔ)用藥 其他醫(yī)囑 根據(jù)患者的疾病表現(xiàn)決定是否腎活檢及相關(guān)的檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門(mén)診隨診 密切隨訪尿常規(guī)主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教 觀察患者病情變化 出院宣教病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名六急性腎小球腎炎臨床路徑（2010年版）一、急性腎小球腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性腎小球腎炎（急性鏈球菌感染后）（ICD-10：N00 + B95.5）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（胡亞美，江載芳主編，人民衛(wèi)生出版社，2002年，第七版）、兒科學(xué)（王衛(wèi)平，沈曉明主編

45、，人民衛(wèi)生出版社，第七版）。1.臨床上有少尿，血尿，浮腫，高血壓。2.2周內(nèi)血清補(bǔ)體C3下降。3.伴隨鏈球菌感染的證據(jù)，抗鏈O明顯升高。（三）治療方案的選擇。根據(jù)諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）、兒科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，第七版）。 1.病因治療：積極治療鏈球菌感染，首選青霉素或頭孢類抗生素治療1014天，過(guò)敏患兒可改用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療。2.對(duì)癥治療：利尿消腫；降壓治療；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。3.并發(fā)癥防治：急性腎功能不全的防治、高血壓腦病的防治、急性肺水腫的防治。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為712天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：N00 + B95.5急性腎小

46、球腎炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后27天（指工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）補(bǔ)體、ASO；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、ANA、CRP、ESR;（4）24小時(shí)尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相;（5）腹部超聲、胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目： （1）感染性疾病篩查（支原體抗體、EB病毒抗體，乙肝/丙肝、HIV、梅毒、中段尿培養(yǎng)等）、RF、血型；（2）ANCA、免疫球蛋白、心磷酯抗體、抗GBM抗體; （3）超聲心動(dòng)圖；（4）腎活檢腎組織病理

47、檢查;（七）選擇用藥。1.抗菌素：青霉素5-10萬(wàn)單位/kg/d; 2.利尿劑：口服雙氫克尿噻1-2mg/kg/d、速尿1-2mg/kg/d；靜脈速尿1-2mg/kg/次、托拉塞米 1-2mg/kg/d；3.降壓藥：首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或受體阻滯劑，可選用鈣通道阻滯劑等降壓藥；4.對(duì)癥中藥治療。 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.血壓正常；2.浮腫減輕，肉眼血尿消失；3.腎功能改善。（九）變異及原因分析。1.有嚴(yán)重腎外合并癥或嚴(yán)重急性腎小球并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3.患者能逐漸恢復(fù)，但出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院期間處理。 二、急性腎小球腎炎的診斷臨床路徑

48、表單適用對(duì)象：第一診斷為急性腎小球腎炎（ICD-10：N00 + B95.5）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：712天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房 及時(shí)處理各種臨床危重情況（如高血壓、嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡等） 初步確定是否需要腎臟替代，并制訂診療方案 向患方交待病情 上級(jí)醫(yī)師查房 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署各種必要的知情同意書(shū) 觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通 對(duì)癥支持治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理，臥床休息 低鹽（0.5克/天）飲食 記出

49、入液量臨時(shí)醫(yī)囑： 急查腎功能和電解質(zhì) 血常規(guī)，尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能免疫指標(biāo) 24小時(shí)尿蛋白定量、中段尿培養(yǎng)、尿鈣/肌酐、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相 超聲、胸片、心電圖 雙腎超聲檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 記出入量 藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì) 其他醫(yī)囑：感染相關(guān)指標(biāo) 可選擇超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、雙腎動(dòng)靜脈彩超主要護(hù)理工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教病情變異記錄無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第36天住院第712天（出院日）主要診療工作 繼續(xù)對(duì)癥支持治療 必要時(shí)腎臟穿刺 必要時(shí)使

50、用其他藥物等 必要時(shí)繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后評(píng)估是否可停止 腎外合并癥、并發(fā)癥的治療 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估一般情況、血壓持續(xù)平穩(wěn)狀況、尿量恢復(fù)狀況、肉眼血尿消失狀況，明確是否出院 病情穩(wěn)定后可出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 記出入液量 藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功能 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門(mén)診隨診（腎臟專科門(mén)診）主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有，原因：無(wú)，有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201158號(hào)文件附件七型新月體腎炎血漿置換治療臨床路徑（2011年版）一、I型新月體腎炎血漿置換治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為I型新月體腎炎（IC