椎基底動脈供血不足男.

1、入院 記錄姓名常光玉出 生地 牛店鎮(zhèn)牛西村性別男職業(yè) 農(nóng)民年齡64 歲入院日期2010-12-28.22 ：00民族漢族記錄日期2010-11-28.22 ：30婚姻已婚病史陳述者患者本人訴：陣發(fā)性頭痛、頭暈3 天。現(xiàn)病史：患者自 3 天前無明顯誘因的出現(xiàn)頭痛、 頭暈，伴有惡心、干嘔，無肉眼血尿，無腹痛、腹脹，無心悸、胸悶、憋喘等癥狀，在家休息，未經(jīng)任何治療，未見好轉(zhuǎn)，不能耐受，故來我院就診。整個發(fā)病過程神清，無四肢抽搐及兩便失禁，四肢活動可。患者發(fā)病以來，精神飲食欠佳，夜間睡眠可，大便未見異常。既往史：既往無重大疾病史， 否認有傳染病史及其接觸史， 預(yù)防接種隨當?shù)?。無輸血史、手術(shù)外傷史及藥物

2、過敏史。個人史：生于原籍，無外地久居歷史，無煙酒及其它不良嗜好，無精神創(chuàng)傷史及毒物接觸史，生活條件一般。子女均健康。家族史：否認家族性遺傳病及傳染病病史。體格檢查T37.0 P72次/ 分R20次/ 分BP160/80mmHg老年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神一般，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無出血點及皮疹， 淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射正常。耳鼻未見異常。雙側(cè)鼻唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌居中，咽反射正常。咽部無充血，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸部無抵抗感，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大，頸靜脈無怒張。胸廓無畸形，呼吸動度可，叩診清音，雙肺呼吸音清

3、晰，未聞及干濕性羅音。心尖區(qū)無隆起，心尖搏動減弱，心界不大，心率 72 次/ 分，律整，心音鈍，未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，肝腎區(qū)無扣擊痛， 腸鳴音正常。 肛門及外生殖器未檢。 脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，生理反射均正常，病理反射未引出。初步診斷 ：椎 - 基底動脈供血不足醫(yī)師簽名：病程記錄2010-12-28 ，22：30首次病程記錄病歷特點：（1）、老年男性，陣發(fā)性頭痛、頭暈，伴有惡心、干嘔。（2）、患者自 3 天前無明顯誘因的出現(xiàn)頭痛、頭暈，伴有惡心、干嘔，無肉眼血尿，無腹痛、腹脹，無心悸、胸悶、憋喘等癥狀，在家休息，未經(jīng)任何治療，未見好轉(zhuǎn)，不能耐受，故來我

4、院就診。整個發(fā)病過程神清，無四肢抽搐及兩便失禁，四肢活動可?；颊甙l(fā)病以來，精神飲食欠佳，夜間睡眠可，大便未見異常。（3）、查體：T37.0 P72 次/ 分 R20 次/ 分 BP130/80mmHg 老年男性，神志清，精神可，雙側(cè)鼻唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌居中，咽反射正常。頸部無抵抗感，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。 心尖區(qū)無隆起，心尖搏動減弱，心界不大，心率 72 次/ 分，律整，心音鈍，未聞及病理性雜音。 雙下肢無水腫，四肢肌力及肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。初步診斷： 椎- 基底動脈供血不足診斷依據(jù) ：（ 1）、陣發(fā)性頭痛、頭暈，伴伴有惡心、干嘔2天。（ 2）、查體：老年女性，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心尖搏動減弱，心界不大，心率 72 次/ 分，律整，心音鈍，未聞及病理性雜音。生理反射正常，病理反射未引出。鑒別診斷 ：腦梗塞為靜息發(fā)病，一般伴無典型的顱內(nèi)壓增高征，腦膜刺激征陰性多不伴有發(fā)熱等癥狀，病理征（+）。腦出血為急性發(fā)病，一般伴有典型的顱內(nèi)壓增高征，腦膜刺激征強陽性多伴有發(fā)熱