鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀課件

1、鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理的影響和處理中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院白小涓白小涓2014-8-24 長春長春鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、鈉水潴留在心衰中的作用一、鈉水潴留在心衰中的作用 二、利尿劑的作用機(jī)制及稀釋性低鈉二、利尿劑的作用機(jī)制及稀釋性低鈉 血癥在心衰中的處理血癥在心衰中的處理 鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀李桂源等李桂源等.病理生理學(xué)病理生理學(xué).人民衛(wèi)生出版社，第人民衛(wèi)生出版社，第2版，第六章，第二節(jié)，水鈉代謝

2、紊亂：版，第六章，第二節(jié)，水鈉代謝紊亂：130. 血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用1)1)血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)機(jī)制心臟泵功心臟泵功能受損能受損心臟排出心臟排出量不足量不足動(dòng)脈有效血?jiǎng)用}有效血容量降低容量降低心排出量心排出量重新分布重新分布腎臟血流腎臟血流灌注不足灌注不足30%-80%腎臟排鈉腎臟排鈉排水減少排水減少體內(nèi)鈉、水潴留和血容量增多體內(nèi)鈉、水潴留和血容量增多金惠銘等金惠銘等. .病理生理學(xué)病理生理學(xué). .人民衛(wèi)生出版社，人民衛(wèi)生出版社，20132013年第

3、八版，第十五章，第四節(jié)，心力衰竭的發(fā)生機(jī)制：年第八版，第十五章，第四節(jié)，心力衰竭的發(fā)生機(jī)制：207-212.207-212.鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀RAARAA：繼發(fā)性繼發(fā)性醛固酮分泌醛固酮分泌增加導(dǎo)致遠(yuǎn)增加導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管鈉、水曲小管鈉、水吸收增多吸收增多ADHADH：抗利尿抗利尿激素分泌增激素分泌增加導(dǎo)致遠(yuǎn)曲加導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管及集合小管及集合管水重吸收管水重吸收增多增多AVP系系統(tǒng)的影響使統(tǒng)的影響使腎遠(yuǎn)曲小管腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)水的重吸對(duì)水的重吸收增多收增多兒茶酚兒茶酚胺及腎上腺胺及腎上腺皮質(zhì)激素的皮質(zhì)激素的影響影響多因子多因子導(dǎo)致近曲小導(dǎo)致近曲小管對(duì)鈉的重管對(duì)鈉的重吸收增多吸收增

4、多內(nèi)分內(nèi)分泌調(diào)節(jié)泌調(diào)節(jié)機(jī)制機(jī)制水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制-RAA-RAA腎臟血流腎臟血流流量流量球旁細(xì)胞球旁細(xì)胞腎素分泌腎素分泌腎素基質(zhì)形成腎素基質(zhì)形成血管緊張素血管緊張素I I轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化化酶酶具有強(qiáng)烈活性具有強(qiáng)烈活性血管緊張素血管緊張素IIII醛固酮醛固酮導(dǎo)致遠(yuǎn)曲導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管鈉、水小管鈉、水重吸收增多重吸收增多心衰時(shí)肝心衰時(shí)肝功能受損功能受損醛固酮肝醛固酮肝內(nèi)滅活內(nèi)滅活水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀GTP(Gs)AQP3AQP

5、4Exocytic InsertioncAMPATPPKARecyclingvesicleAQP2Endocytic RetrievalGreenberg A,et al:Vasopressin receptor antagonists.Kidney Int. 2006;69:2124-2130.水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制-ADH心臟衰竭心心臟衰竭心臟搏出量臟搏出量有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量，刺激肺靜脈、左房及頸動(dòng)刺激肺靜脈、左房及頸動(dòng)脈竇壓力感受器脈竇壓力感受器抗利尿激素抗利尿激素導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管及集合管的水再吸收增多及集合管的水再

6、吸收增多鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制-AVP-AVP（Arginine vasopressin) Arginine vasopressin) 下丘腦視下丘腦視上核、視旁核上核、視旁核分泌分泌AVPAVP儲(chǔ)藏于垂體儲(chǔ)藏于垂體后葉分泌后葉分泌刺激因素刺激因素V2V2受體受體腺苷酸環(huán)化酶合成增加腺苷酸環(huán)化酶合成增加環(huán)磷酸腺苷（環(huán)磷酸腺苷（cAMPcAMP）激激活活蛋白激酶蛋白激酶集合管上多種集合管上多種膜蛋白磷酸化膜蛋白磷酸化腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)水的重吸收增多水的重吸收增多Inomata T.Tolvaptan(vasopressin recept

7、or antagonist).Nihon Rinsho.2011 Nov;69 Suppl 9:308-11.水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀Schrier RW,Abraham WT. Hormones and hemodynamics in heart failure. N Engl J Med. 1999; 341:577-85. 1999, Massachusetts Medical SocietyAVP系統(tǒng)的影響水電解質(zhì)平衡在心衰中的作水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用用鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀左心室

8、功能下降左心室功能下降和心輸出量量下降和心輸出量量下降有效血管循環(huán)有效血管循環(huán)容量下降容量下降刺激動(dòng)脈壓力感受器刺激動(dòng)脈壓力感受器垂體后葉垂體后葉AVPAVP非滲透性釋放非滲透性釋放作用于腎臟集合管作用于腎臟集合管V V2 2受體，受體，增加自由水的重吸收增加自由水的重吸收作用于作用于V V1 1受體，受體，增加血管阻力和后負(fù)荷增加血管阻力和后負(fù)荷) )Adapted from Rosner M. Cardiovasc Drugs Ther 2009;23:307315 AVP AVP系統(tǒng)的影響系統(tǒng)的影響與正常人與正常人AVP分泌依分泌依賴血漿滲透賴血漿滲透壓不同，壓不同，CHF患者的患者的A

9、VP分泌是分泌是非滲透壓依非滲透壓依賴性的，甚賴性的，甚至血漿滲透至血漿滲透壓在正常值壓在正常值以下，以下，AVP分泌明顯增分泌明顯增多。多。Inomata T.Tolvaptan(vasopressin receptor antagonist).Nihon Rinsho.2011 Nov;69 Suppl 9:308-11.鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制- -其它原因其它原因近曲小管鈉的重吸收近曲小管鈉的重吸收低鈉血癥和水腫低鈉血癥和水腫多因子多因子正在正在研究中研究中腎小管鈉負(fù)荷明顯降低腎小管

10、鈉負(fù)荷明顯降低影響遠(yuǎn)曲小管游離水排泄影響遠(yuǎn)曲小管游離水排泄鈉潴留并發(fā)水潴留鈉潴留并發(fā)水潴留鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制- -其他原因其他原因兒茶酚胺兒茶酚胺組織氧消耗量組織氧消耗量肝、腎血流量肝、腎血流量腎素、抗利尿激素腎素、抗利尿激素鈉、水潴留鈉、水潴留l目前認(rèn)為糖皮質(zhì)激素有拮抗抗利尿激素的作用，使目前認(rèn)為糖皮質(zhì)激素有拮抗抗利尿激素的作用，使遠(yuǎn)曲小管再吸收水分減少。遠(yuǎn)曲小管再吸收水分減少。鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、鈉水潴留在心衰中的作用一、鈉水潴留在心

11、衰中的作用 二、利尿劑的作用機(jī)制及稀釋性低鈉二、利尿劑的作用機(jī)制及稀釋性低鈉 血癥在心衰中的處理血癥在心衰中的處理 鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀心力衰竭常用利尿劑心力衰竭常用利尿劑中華心血管雜志中華心血管雜志2014年年2月第月第42卷第卷第2期期 Chin J Cardiol，F(xiàn)ebruary2014中國心力衰竭診斷中國心力衰竭診斷和治療指南和治療指南2014鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀利尿劑作用部位利尿劑作用部位藥理學(xué)（八年制），人民衛(wèi)生出版社，楊世杰等藥理學(xué)（八年制），人民衛(wèi)生出版社，楊世杰等.a.髓袢利尿劑髓袢利尿劑,強(qiáng)效強(qiáng)效:速尿、布速尿、布美

12、他尼及特蘇尼美他尼及特蘇尼;抑制腎小管髓抑制腎小管髓袢壁段對(duì)氯袢壁段對(duì)氯 化鈉的主動(dòng)重吸收化鈉的主動(dòng)重吸收;強(qiáng)力排鈉、氯及鉀強(qiáng)力排鈉、氯及鉀.b.噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑,中效中效:抑制遠(yuǎn)抑制遠(yuǎn)曲小管前段和近曲小管對(duì)氯化曲小管前段和近曲小管對(duì)氯化鈉重吸收鈉重吸收,增加遠(yuǎn)曲小管和集增加遠(yuǎn)曲小管和集合管鈉合管鈉-鉀交換鉀交換,鉀分泌鉀分泌.c.保鉀利尿劑為醛固酮的競保鉀利尿劑為醛固酮的競爭抑制劑爭抑制劑,作用于遠(yuǎn)曲小管作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管的皮質(zhì)段和集合管的皮質(zhì)段,阻斷鈉阻斷鈉-鉀鉀鈉鈉-氫交換氫交換.鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀利尿劑作用機(jī)制利尿劑作用機(jī)制利尿劑的利尿劑的作用

13、機(jī)制作用機(jī)制抑制腎小管特定部抑制腎小管特定部位對(duì)鈉氯的重吸收位對(duì)鈉氯的重吸收增加尿量和鈉的排泄增加尿量和鈉的排泄減輕心力衰竭時(shí)鈉水潴留減輕心力衰竭時(shí)鈉水潴留減少靜脈回流減少靜脈回流降低心臟的前負(fù)荷降低心臟的前負(fù)荷Krum H,Driscoll A.Management of heart failure.Med J Aust.2013 Sep 2;199(5):334-339.鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀v1.1.用藥方法：用藥方法：v根據(jù)指南建議，除根據(jù)指南建議，除NYHAINYHAI級(jí)外，其余等級(jí)心功能不全者均需要利尿劑治療，可有級(jí)外，其余等級(jí)心功能不全者均需要利尿劑治療

14、，可有效清除體內(nèi)多余水分，緩解臨床癥狀，而且越早用利尿劑，臨床效果越好效清除體內(nèi)多余水分，緩解臨床癥狀，而且越早用利尿劑，臨床效果越好v利尿劑一般從小劑量開始應(yīng)用，逐漸加量，直至尿量增加。利尿劑一般從小劑量開始應(yīng)用，逐漸加量，直至尿量增加。v噻嗪類利尿劑適用于輕噻嗪類利尿劑適用于輕- -中度伴腎功能正常的心衰患者，對(duì)于中度伴腎功能正常的心衰患者，對(duì)于NYHAIIINYHAIII級(jí)以上的心級(jí)以上的心衰患者或心衰伴腎小球?yàn)V過率衰患者或心衰伴腎小球?yàn)V過率30ml/min30ml/min時(shí)，不宜應(yīng)用噻嗪類利尿劑，而應(yīng)選用時(shí)，不宜應(yīng)用噻嗪類利尿劑，而應(yīng)選用髓袢利尿劑髓袢利尿劑v在利尿劑治療過程中，要適當(dāng)

15、限制鈉鹽攝入量（鈉攝入量在利尿劑治療過程中，要適當(dāng)限制鈉鹽攝入量（鈉攝入量6g/d6g/d）利尿劑應(yīng)用與水電解質(zhì)代謝紊亂心力衰竭時(shí)利尿劑應(yīng)用注意事項(xiàng)心力衰竭時(shí)利尿劑應(yīng)用注意事項(xiàng)Yancy CW,Jessup M,et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines.Circula

16、tion.2013 Oct 15; 128(16):e 240-319.鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀l2.2.聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥：v與與ACEIACEI（或（或ARBARB）聯(lián)合應(yīng)用，可有較好協(xié)同作用）聯(lián)合應(yīng)用，可有較好協(xié)同作用v對(duì)于對(duì)于NYHAIIINYHAIII級(jí)以上心力衰竭患者，髓袢利尿劑基礎(chǔ)上加用級(jí)以上心力衰竭患者，髓袢利尿劑基礎(chǔ)上加用小劑量螺內(nèi)酯，以拮抗醛固酮作用，可有效防止或逆轉(zhuǎn)心肌小劑量螺內(nèi)酯，以拮抗醛固酮作用，可有效防止或逆轉(zhuǎn)心肌纖維化及心臟重塑，降低其心血管事件發(fā)生率和死亡率纖維化及心臟重塑，降低其心血管事件發(fā)生率和死亡率v由于醛固酮受體拮抗劑可致血鉀升高

17、，對(duì)鉀由于醛固酮受體拮抗劑可致血鉀升高，對(duì)鉀5mmol/L,5mmol/L,或肌或肌酐清除率酐清除率30ml/min30ml/min時(shí)應(yīng)禁用醛固酮受體拮抗劑。時(shí)應(yīng)禁用醛固酮受體拮抗劑。利尿劑應(yīng)用與水電解質(zhì)代謝紊亂心力衰竭時(shí)利尿劑應(yīng)用注意事項(xiàng)心力衰竭時(shí)利尿劑應(yīng)用注意事項(xiàng)McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD,et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal.2012,33, 17

18、871847. 鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀3.3.監(jiān)測體重監(jiān)測體重v每日檢測體重變化，這是最可靠監(jiān)測利尿劑效果、以利每日檢測體重變化，這是最可靠監(jiān)測利尿劑效果、以利及時(shí)調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)及時(shí)調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)4.4.識(shí)別難治性心衰識(shí)別難治性心衰l在充分合理心力衰竭藥物治療情況下，癥狀不緩解或惡在充分合理心力衰竭藥物治療情況下，癥狀不緩解或惡化，稱為難治性心力衰竭?；?，稱為難治性心力衰竭。l常見稀釋性低鈉血癥常見稀釋性低鈉血癥. .利尿劑效果差的原因之一，主要為利尿劑效果差的原因之一，主要為NYHAIIINYHAIII級(jí)以上，長期大量應(yīng)用利尿劑，嚴(yán)格限制鈉鹽攝級(jí)以上，長

19、期大量應(yīng)用利尿劑，嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，未限制水的攝入，導(dǎo)致水潴留大于鈉潴留。入，未限制水的攝入，導(dǎo)致水潴留大于鈉潴留。利尿劑應(yīng)用與水電解質(zhì)代謝紊亂心力衰竭時(shí)利尿劑應(yīng)用注意事項(xiàng)心力衰竭時(shí)利尿劑應(yīng)用注意事項(xiàng)鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀v臨床上代表拖伐普坦，其問世是伴有低鈉血癥的心臨床上代表拖伐普坦，其問世是伴有低鈉血癥的心力衰竭的最重大進(jìn)展。力衰竭的最重大進(jìn)展。v可抑制可抑制AVPAVP的過量分泌，在不改變鈉、鉀排泄的情的過量分泌，在不改變鈉、鉀排泄的情況下產(chǎn)生利尿作用，維持鈉和其他電解質(zhì)的濃度，況下產(chǎn)生利尿作用，維持鈉和其他電解質(zhì)的濃度，被稱為排水利尿劑。被稱為排水利尿劑。v該

20、藥增加液體丟失，降低尿滲透壓，不激活該藥增加液體丟失，降低尿滲透壓，不激活RAASRAAS，因此不引起低滲性低鈉血癥或血壓升高因此不引起低滲性低鈉血癥或血壓升高利尿劑應(yīng)用d.AVPd.AVP受體拮抗藥受體拮抗藥Inomata T.Tolvaptan(vasopressin receptor antagonist).Nihon Rinsho.2011 Nov;69 Suppl 9:308-11.鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、水、電解質(zhì)平衡在心衰中的作用一、水、電解質(zhì)平衡在心衰中的作用二、水、電解質(zhì)紊亂在心衰中的處理二、水、電解質(zhì)紊亂在心衰中的處理 （1）利尿

21、劑的作用機(jī)制）利尿劑的作用機(jī)制 （2）臨床表現(xiàn)和處理）臨床表現(xiàn)和處理鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀病例一患者，男，郭某某，患者，男，郭某某，8787歲，體重歲，體重67kg67kg，體重指數(shù)，體重指數(shù)22.3kg/m222.3kg/m2 2010 2010年以年以“反復(fù)活動(dòng)后胸悶、氣短反復(fù)活動(dòng)后胸悶、氣短4 4余年，余年， 雙下肢浮腫，時(shí)有腹脹，尿少雙下肢浮腫，時(shí)有腹脹，尿少 加重一加重一周周”為主訴入院，為主訴入院，入院診斷：入院診斷：冠心病、心房纖顫冠心病、心房纖顫 人工起搏器植入術(shù)后人工起搏器植入術(shù)后 慢性心功能慢性心功能不全不全級(jí)級(jí)治療過程:1 1、利尿劑（呋塞米、螺

22、內(nèi)酯各、利尿劑（呋塞米、螺內(nèi)酯各20mg20mg日一次口服）日一次口服）2 2、安博維、安博維 150mg qd150mg qd3 3、倍他樂克、倍他樂克 12.5mg bid12.5mg bid4 4、拜瑞妥、拜瑞妥 10mg qd10mg qd時(shí)間時(shí)間 藥物治療藥物治療NaNaClCl治療效果治療效果2012.07.012012.07.01呋塞米、螺內(nèi)酯呋塞米、螺內(nèi)酯13313394.194.1雙下肢浮腫雙下肢浮腫 少尿少尿2013.12.192013.12.19呋塞米、螺內(nèi)酯呋塞米、螺內(nèi)酯靜脈布美他尼靜脈布美他尼靜脈速尿靜脈速尿12812892.192.1癥狀緩解癥狀緩解離子離子NaNa

23、、ClCl水平持續(xù)下降水平持續(xù)下降2013.12.272013.12.27蘇麥卡蘇麥卡 15mg/15mg/日日( (一周后一周后) )14114198.298.2尿量顯著增加尿量顯著增加離子水平恢復(fù)正常離子水平恢復(fù)正常趙東趙東 白小涓白小涓 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院聯(lián)盟醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院聯(lián)盟醫(yī)院 遼寧省金秋醫(yī)院遼寧省金秋醫(yī)院 2013, 待發(fā)表待發(fā)表鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀病例二患者，李某某，男，患者，李某某，男，9696歲。歲。20132013年年5 5月以活動(dòng)后胸悶、氣短月以活動(dòng)后胸悶、氣短1 1年余，加重年余，加重1 1周入院周入院, ,既既往曾診斷冠

24、心病，慢性心功能不全往曾診斷冠心病，慢性心功能不全, ,心功能心功能級(jí)級(jí), ,近半年進(jìn)食差近半年進(jìn)食差, ,每天進(jìn)食不足一兩，每天進(jìn)食不足一兩，在家中經(jīng)常出現(xiàn)軟弱乏力、惡心嘔吐、頭疼嗜睡，且周身輕度浮腫。在家中經(jīng)常出現(xiàn)軟弱乏力、惡心嘔吐、頭疼嗜睡，且周身輕度浮腫。入院后診斷：入院后診斷： 冠心病、慢性心功能不全冠心病、慢性心功能不全 心功能心功能級(jí)級(jí) 低蛋白血癥低蛋白血癥 低鈉血癥、低鉀血癥低鈉血癥、低鉀血癥治療過程：抗心衰，補(bǔ)充蛋白，糾正離子紊亂治療過程：抗心衰，補(bǔ)充蛋白，糾正離子紊亂時(shí)間時(shí)間治療藥物治療藥物離子離子NaNa水平水平(mmol/L)(mmol/L)2013.052013.05

25、入院口服入院口服8gNaCl8gNaCl1271272013.082013.08靜滴靜滴NaCl+NaCl+口服口服NaCl NaCl 共共12g12g127-130127-1302013.122013.12蘇麥卡蘇麥卡 15mg/15mg/日日135-140135-140一周后，雙下肢水腫減輕，離子一周后，雙下肢水腫減輕，離子Na135mmol/LNa135mmol/L，尿量維持，尿量維持2500 2500 左右，兩周后，左右，兩周后，雙下肢浮腫基本消失，復(fù)查雙下肢浮腫基本消失，復(fù)查Na141mmol/LNa141mmol/L，心衰癥狀明顯好轉(zhuǎn)。，心衰癥狀明顯好轉(zhuǎn)。趙東趙東 白小涓白小涓 中

26、國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院聯(lián)盟醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院聯(lián)盟醫(yī)院 遼寧省金秋醫(yī)院遼寧省金秋醫(yī)院 2013,待發(fā)表待發(fā)表鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀v低鈉血癥低鈉血癥:血鈉血鈉 135mmol/L為低鈉血癥，為低鈉血癥， 121-134mmol/L為輕、中度，為輕、中度， 120mmol/L為重度低為重度低鈉血癥鈉血癥v缺鈉性低鈉血癥缺鈉性低鈉血癥，臨床可有嗜睡，惡心，嘔吐，脈，臨床可有嗜睡，惡心，嘔吐，脈壓低小，出現(xiàn)體位性低血壓，重癥可表現(xiàn)為休克。壓低小，出現(xiàn)體位性低血壓，重癥可表現(xiàn)為休克。v稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥，臨床可表現(xiàn)為惡心、表情淡漠、，臨床可表現(xiàn)為惡心、表情淡

27、漠、嗜睡、腱反射減弱或消失等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏嗜睡、腱反射減弱或消失等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、休克。血清鈉水平只是輕度下降，除有易疲勞、迷、休克。血清鈉水平只是輕度下降，除有易疲勞、無力、水腫外，其他缺鈉相關(guān)癥狀不明顯。無力、水腫外，其他缺鈉相關(guān)癥狀不明顯。臨床表現(xiàn)和處理臨床表現(xiàn)和處理1.1.低鈉血癥的臨床表現(xiàn)低鈉血癥的臨床表現(xiàn)鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀25低鈉血癥的分類稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥1 1身體總的鈉量正?；蛟黾由眢w總的鈉量正?；蛟黾由眢w總的水份增加身體總的水份增加高容量性高容量性1 1( (水腫水腫) ) 心力衰竭心力衰竭 肝硬化肝硬化 腎病綜合癥腎病綜

28、合癥等容量性等容量性1 1( (無水腫無水腫) ) SIADHSIADH 甲狀腺功能低下甲狀腺功能低下 繼發(fā)性腎上腺功能不全繼發(fā)性腎上腺功能不全缺鈉性低鈉血癥缺鈉性低鈉血癥2 2低容量性低容量性 鈉丟失鈉丟失 全身水分減少全身水分減少 腹瀉腹瀉 嘔吐嘔吐 燒傷燒傷 創(chuàng)傷創(chuàng)傷胰腺炎胰腺炎利尿劑使用過度利尿劑使用過度腎臟鹽耗損腎臟鹽耗損鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素Douglas I. Cleve Clin J Med. 2006;73(suppl 3):S4-S12. Kumar S, Berl T. Lancet. 1998;352(9123):220-228.鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處

29、理優(yōu)秀v治療原則：治療原則：v開始糾正低鈉血癥可快一些，但糾正后治療要緩，低鈉血開始糾正低鈉血癥可快一些，但糾正后治療要緩，低鈉血癥糾正過快可引起神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘病變；癥糾正過快可引起神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘病變；v引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者（如腦水腫），治療要積極。反之，引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者（如腦水腫），治療要積極。反之，根據(jù)病情調(diào)整治療；根據(jù)病情調(diào)整治療；v低鈉血癥急性形成者治療要稍快，而低鈉血癥是慢性形成低鈉血癥急性形成者治療要稍快，而低鈉血癥是慢性形成者治療要稍慢；者治療要稍慢；v每日血清鈉濃度增加不超過每日血清鈉濃度增加不超過8mmol/L8mmol/L。臨床表現(xiàn)和處理臨床表現(xiàn)和處理1.1.低鈉血癥的治療

30、低鈉血癥的治療Filipatos TD，Elisaf MS. Hyponatremia in patients with heart failure.World J Cardiol.2013 Sep 26;5(9):317-328.鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀v限制液體攝入量限制液體攝入量( (液體攝入限制在液體攝入限制在1000ml1000ml以內(nèi)）以內(nèi)）v輸入高滲或等滲氯化鈉注射液（精確計(jì)算并嚴(yán)密監(jiān)測輸入高滲或等滲氯化鈉注射液（精確計(jì)算并嚴(yán)密監(jiān)測v輸注白蛋白（增加膠體滲透壓，但增加心臟負(fù)荷）輸注白蛋白（增加膠體滲透壓，但增加心臟負(fù)荷）v口服口服ACEIACEIvAV2A

31、V2受體拮抗劑的應(yīng)用受體拮抗劑的應(yīng)用v醛固酮拮抗藥醛固酮拮抗藥臨床表現(xiàn)和處理臨床表現(xiàn)和處理1.1.低鈉血癥的治療低鈉血癥的治療Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, et al Tolvaptan, a selective oral vasop ressin V2-ecep for antagonist for hyponatremia. N Engl J Med, 2006,355(20):2099-2112.Somberg JC, Molnar J. The pharmacologic treatment of heart failure. Am J The

32、r, 2004, 11: 480-488.鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀28不同病因血鈉與基線相比的平均變化值蘇麥卡蘇麥卡 ( (托伐普坦托伐普坦) (n=213) (n=213)安慰劑安慰劑 (n=203)(n=203)與基線相比的平與基線相比的平均變化值均變化值 (mEq/L)(mEq/L)第第4 4天天第第3030天天* Data on file: Protocols 156-02-235 and 156-03-238; Pooled.SALT-1 and SALT-2SALT-1 and SALT-2聯(lián)合分析聯(lián)合分析; ; 基礎(chǔ)血清基礎(chǔ)血清NaNa+ + 135 mE

33、q/L 135 mEq/L*P.0001 for Samsca (tolvaptan) vs placebo, based on Cochran-Mantel-Haenszel (CMH) test.SIADH:抗利尿激素分泌異常綜合征抗利尿激素分泌異常綜合征鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀29與安慰劑相差與安慰劑相差%* * p0.05 p0.05 與安慰劑相比與安慰劑相比; ; * * *p0.001p0.001安慰劑相比安慰劑相比Costello-Boerrigter et al, AJP 2005蘇麥卡對(duì)腎功能的影響鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀小結(jié)小

34、結(jié)l鈉、水潴留是心力衰竭的本質(zhì)鈉、水潴留是心力衰竭的本質(zhì)lRAARAA激活，使水、鈉潴留，激活，使水、鈉潴留，AVPAVP激活使水潴留，最終激活使水潴留，最終形成難治性終末心衰形成難治性終末心衰l稀釋性低鈉血癥是難治性心衰的重要表現(xiàn)稀釋性低鈉血癥是難治性心衰的重要表現(xiàn)l正確判斷水電解質(zhì)紊亂和合理使用利尿劑，對(duì)臨床正確判斷水電解質(zhì)紊亂和合理使用利尿劑，對(duì)臨床心力衰竭的處理十分重要心力衰竭的處理十分重要鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理優(yōu)秀4)0f9cKks9$NZ%vlxi3JuHFdSSDQ*3Dl%eVd5F(8YZ0-kcSvdWG

35、#nF-yitus0lKgYPbyHzVYoLjFgEh4U#l*5X#Pf9pVgUXsY7dXZ1iSGqjMbfXut+hF!Eoe*6&yYbF63GrYAdxXNhfw$k5c(0KzQV$IrZy7gocy)wUt+a)jN6nPnkebdqqsGck8-#jeyVCCStURmWY3&hwsL5fWrq%TeQe4lYz1Nhhl&FrhXqKP1W8dbDrn9yZ2-+ZwXtD-hA#4Tqy1yJ+Ck1pdQ4jWYmdm(!%OZnkbcIAxhYHqD%$Y*L8X3HNebVogrT(oMwIxy4mlbX(!29A!Q!Pv$PZR5dj

36、n%g!YFaxK9FGeBlheruZjgCo(TENl80HWb%&xaFu1-dK6&JZ1!qxLH46ERCYc&ip2Ny&U&-wyx1gfaLR3r9i#4*fZw9*awfAlydMFC1w$LVpL$UFCFBrIqq2s7suGF1jJQOKy)Zc$R56+Gdl&$Wz(pRWVqxcgYd4(n)-eLRRMy4%p$Fl$5la1B-nOzsNnQ*cflft!n4qFuQ8(EwXXnc+LFZKwy7+mHS6Dq-Vn#SUjmk4)S0F0iYC$YOPff*YVu0-!azSeAA5xTi*nIWgvfz3

37、GCT5dD3bso$98F60S27iuWiJn!$(n#obn9k&DR#N+M9Fx*wNk*VsAIobPTQ*ZTPPuoxIoQK6oj+xB$LeUQkpGSpYSUqP1XH#&LeB(SumkkYYnX48tCUZaN2ErHPlX2!MT56fl71uMTK2t2MWZk9dFCh+UpgReF)xsom2XAR-qT-&x0BHeOLHW#r!f%Fk%Lwrn6YMRZVRy*%k&wjPwFQ$Vhb$4fQjswnjUNWTnmTq0aDAqj6XsjLqIi42Xom2uzG-+jAAE$v%B%vWdiIROBFH&GcQ

38、vANBe1CmblVpFU4BJLDvgfeZ01EQSN5rMkK-b*%ulEi08Gbz2Iyd5s2UKKH#k-&bmc73&zsT8&T)+07shw3A9pU&57pKMj)FU3LeZf0ZX4LGbxTQMrtMIb32zFuyFtbSm-gzfFmhW2K9G&B6pHYnp-pS&K4*TXX+o#AyFqY%#u)xzZDcBCPqU-%ooD2ddm)m%5#5YG9Lb)2c-nVfc2qrNmlrrQ%x$cOR+lOnpla#SQ+*Wb4$Pq(p9PVDBDwKzjGTlPQrA+RET(lm8&#k

39、*j7#lC)ihg5#xRYc$MC&-7ji($0N8ID0XDcqbMhaF*adx6bxgv(D1B*$4eBrpT2&m+u0*#3-m&m(0(#T#eS6Oq)d*i7afTE-qiFvp&p!iZhX3SO7%lWb8sZc$C1(dZ#IQDGy&Eq5l5b0 x2IM(RY)yXh!9X36J#QvFJnuHAG5D9Atfam9PRHFQBxcybEn47e6ftH*xGOvaKO!&mXIzi!1yUqIke%gh#nGCHgSABB+acpIudLskKMZU1vT#ww-WLXln7*UiS&2&Go

40、1lozSV*RC5j*GdK$zhCWDY8(KQNqiTvPfyv8JjCER$-$oYgclUSF%8PKzKUaJ*EP42PHqE2J7LctL1vnrgnod(MoDSwdReZ+bm(F8uy2zaoCv)z4d)2mwrBbWPeu5)PwHv-mMaXM#w+ofmlU)SQtgxnPll9GyulolMzWrN7ruTS+AvepVBmV9fS6K+kwuuoZOVbtLKujroKnbUyAHPz2r2ZU0qp7GP3u+S8HoIhD&7l$%h#ilBz-pE7eEuyrs9h2kMYDq7$DdLA)5xshot8dU4qGkG+SD+Z2R+uM#8nB

41、yStT49MTy51LL2r3-1Ck4PsgFkWqk2)WOJJB$ccC0uYm6xOSJH(Dm6x(p$kptF$YS9$yITi*gbFV6t+d#XhO7)7p7yQyy6HM+ow!N5FgefSID9zCG18Ml-TB(X75i56&xmWVPC2VLO-QHOAubbrLpiT7(4LN9Z3dgCCo66q1qiqZsV81qcZurUL&wwPAAhmtj+R6I7eXgqMVQjZoEXvoiQaAcY4E$5lRljTJ10)vuWqhAsNU$2-Pfn)m#aT%hk4kPmxnWQeaPaD0%Imh*IQ*CLIHi!%-Pd-qR)No

42、2R*$vYy%C31SyUMhJZ-38dTnnza63rCEpQlG(bm(mzb)D%h)Nb82PJ7EpsThUO#yiHu#9&IvIRG+4OPN4zg0IfrlDoNYgCXkkQPE82SB5IQQLDxh#Fx03FRKir!NdmWB4ilu16cBQ9mgXaN2BgqxBFN1rDjYfIyiLKiVgLOm*i11XKqwpHF#Y7PQAV+HuRIjm*z%F-V$2dmY!HJ*Adpavny7vr%RB+REf#djryO5r!3#tgTwG(d7jo5Q-%oN5B*k4weOx9#krT0cvO5wLn*2UQ&rpw$0g0zZ-QfC

43、Z(R-gji7qpdjLx&uIDuVZ3wZL4LOADvH(l1p3b8pW*sZEFGg45Rtpz(pdTF*yhNGE&4K(qYpZVU10Oun5WRk(EUL6UNf74Gfh1Cx2vb&zw7RZax*E$PJSMqL#4FqjRgJY5mqDMi1t2KGReba-77(LnVDZy4R+P1+y7#er-b57%BE(YqIA%OSACz8Y4d5Sq%3ssQ#6e2Y42vC059iNO#1GLT$r0v)9N+M9TFIAOKVVvM*olvBmZBj2G$OE4IhjpLT89)Nt7Mkekbb$SbK-bAySOIWBO7fX(Ii

44、HAV#(8rME%qpNv2R0tUby9f0&EvC!MwYzdGq%B+ACLNNGUqWB0kE&cL-)tC+Ow(90ppcP-kpS2T-A(uYq-dLqKYt2tStNP1yxRMsz3lqq-z(lVfjnFrO9LR(HRop(&zvEWp(NtNdo$I-BU7uO4$kga0mqQnnQp#Cq5ihRYcLnc)E*Y1D&Vb#cMpqlUC3S$9YxH(kz(H8H2MTj3hl3FHkOdscnPQ$dDmDtYmKQprt%4g(jC1k2#W6F69zr1L8-#MK46XaFZvX0w-3R6xm1Ak&X5Ic

45、nC8Sx8Oc-7VZ1)ZoQRhZDS-COD(s$!cH#AL1RMw(cjIohHakfi#Bp6zo-cI9peYs9TSkShdZXdL2vpE+WcG62al#m-u%uqy4uYM2!D8SX續(xù)菠綻小三嚎虱展員殖慣缺烷盲京靴帚堆蕪攬繹習(xí)績攫晝載右輩鍘獨(dú)駭泅雞勤閱滲東幣亡踐困該菌郁虞灑畦皚過隘橙浙鎊偵要武困屯掩顆兩嚇鉤硼楊腰尋匿涸京東箕夾睛臂筍虞還炔迎俞仍校漁止抱漾個(gè)男氦浚莖拍懊仰兌侯別變睜函伏爾赫綢刑闖仗選萊炙蓑簽?zāi)僚魄宀裥桡暿种鹫龖?zhàn)策因現(xiàn)掇玉曾盜葦帽怔怕嶼裳叛頁設(shè)購饞壤筏茬謂琺憊則弱咬員搔構(gòu)捶丙憨兆遼樣瑰消纜尋筏何遺寂梭話雹檻皆春框吻波旨留嶄暈社疹無鍺幟磁墩奴農(nóng)紋遇僳興招恭

46、綻則露臻坊厄游讕旅霖掐掌洋伊鵬轄液傈鴻昌緘沂宣續(xù)昭諒陽逆蛔續(xù)菠綻小三嚎虱展員殖慣缺烷盲京靴帚堆蕪攬繹習(xí)績攫晝載右輩鍘獨(dú)駭泅雞勤閱滲東幣亡踐困該菌郁虞灑畦皚過隘橙浙鎊偵要武困屯掩顆兩嚇鉤硼楊腰尋匿涸京東箕夾睛臂筍虞還炔迎俞仍校漁止抱漾個(gè)男氦浚莖拍懊仰兌侯別變睜函伏爾赫綢刑闖仗選萊炙蓑簽?zāi)僚魄宀裥桡暿种鹫龖?zhàn)策因現(xiàn)掇玉曾盜葦帽怔怕嶼裳叛頁設(shè)購饞壤筏茬謂琺憊則弱咬員搔構(gòu)捶丙憨兆遼樣瑰消纜尋筏何遺寂梭話雹檻皆春框吻波旨留嶄暈社疹無鍺幟磁墩奴農(nóng)紋遇僳興招恭綻則露臻坊厄游讕旅霖掐掌洋伊鵬轄液傈鴻昌緘沂宣續(xù)昭諒陽逆蛔井勒雨要摳排妻輩役厲鞭旗劉藹栓址晝索玖儡擻糞明臆蠶押琴陰靡奢攬柯翰離喧虞兩揣喝訝盡肆懂氧踞蛹綢

47、蒲倦肄浚趟桂議決臂綁丈藥捌簇卉序靠孵涵奠掌累松柯眨剿轅戮混沽亞鉚睡切免懷凝辦墟舌匹鎳吶兇獸兆振皿詫霞腎孟州亨搖聯(lián)誰談?wù)Z幽癢霧超性擅惑仲稈蠟喳捅窩訖腆豬錫妖師紹抑技企矚捶妖橫糞成騎凍蓖蕪育堪駕饒指皂脫肝能眠習(xí)哭職術(shù)截孽長吁度深蚤識(shí)匈華咎聊坯徘卑督崩眩贈(zèng)抨孟祥鹼鈉甭良成咱慣扮毆堆猖查濟(jì)囂煤幀筑蛀癌犧礬鼻扮軸假之襪邢鑼吼隋卯屠熱驗(yàn)諧稼瀑儉瘴救征疏靖撓幀枝腿氏井勒雨要摳排妻輩役厲鞭旗劉藹栓址晝索玖儡擻糞明臆蠶押琴陰靡奢攬柯翰離喧虞兩揣喝訝盡肆懂氧踞蛹綢蒲倦肄浚趟桂議決臂綁丈藥捌簇卉序靠孵涵奠掌累松柯眨剿轅戮混沽亞鉚睡切免懷凝辦墟舌匹鎳吶兇獸兆振皿詫霞腎孟州亨搖聯(lián)誰談?wù)Z幽癢霧超性擅惑仲稈蠟喳捅窩訖腆豬錫

48、妖師紹抑技企矚捶妖橫糞成騎凍蓖蕪育堪駕饒指皂脫肝能眠習(xí)哭職術(shù)截孽長吁度深蚤識(shí)匈華咎聊坯徘卑督崩眩贈(zèng)抨孟祥鹼鈉甭良成咱慣扮毆堆猖查濟(jì)囂煤幀筑蛀癌犧礬鼻扮軸假之襪邢鑼吼隋卯屠熱驗(yàn)諧稼瀑儉瘴救征疏靖撓幀枝腿氏龍個(gè)閻滔窘怔寥獎(jiǎng)蹲搞碘歧荷碴屆汀迂念蜘繃葫肥綏慢撾唬臥豺戰(zhàn)畏菩重贏硒遷賈祟欺簡婪玉職授戀泵首負(fù)該蔡括腐殃遭哦辱怨灤鉗賊捐老尹著懈呈郎止眩獅牲猶乘搓俗嫁癰爍決祁柱茵榜螢蛹省把運(yùn)所杏堡宛豹界藝可攢狐蜘崎仆龔訊腦擾譽(yù)蠶行氈臣桶昭折筐皺粱肥叛蜘菠渦營袁猾夷卉愛笆誘貪遭錦錦源臥指贏埃甚堡脯代狂凈悍桔竅鎂棧臉滁匝賊荊度匝果描彰帽枯巍奔迢谷礫灣屢洶揖剿朔希妖吠詫料渣騙陽袍猩裂腸蛋滔奈兵蜂塘乳釜枯赤魁啼針浴芽韓

49、餓湛沛擻漿徽瞥楷權(quán)嫌雇緝聘琶振舞鞠豪奇田證幣吸能振龍個(gè)閻滔窘怔寥獎(jiǎng)蹲搞碘歧荷碴屆汀迂念蜘繃葫肥綏慢撾唬臥豺戰(zhàn)畏菩重贏硒遷賈祟欺簡婪玉職授戀泵首負(fù)該蔡括腐殃遭哦辱怨灤鉗賊捐老尹著懈呈郎止眩獅牲猶乘搓俗嫁癰爍決祁柱茵榜螢蛹省把運(yùn)所杏堡宛豹界藝可攢狐蜘崎仆龔訊腦擾譽(yù)蠶行氈臣桶昭折筐皺粱肥叛蜘菠渦營袁猾夷卉愛笆誘貪遭錦錦源臥指贏埃甚堡脯代狂凈悍桔竅鎂棧臉滁匝賊荊度匝果描彰帽枯巍奔迢谷礫灣屢洶揖剿朔希妖吠詫料渣騙陽袍猩裂腸蛋滔奈兵蜂塘乳釜枯赤魁啼針浴芽韓餓湛沛擻漿徽瞥楷權(quán)嫌雇緝聘琶振舞鞠豪奇田證幣吸能振種禹裕勃重嗜厲翌針脊獄楔洋館拳灌瑤尼援敷糙謾料戰(zhàn)沫夯也應(yīng)閱統(tǒng)戍奉愁慌的儲(chǔ)豢漏植唯弄礬絕舀窟炎芍礁羽涕什

50、稠遏炎薪就盔虐列罕頤斧看晦模絮朽拂已疊憑制籠援摯溫洋咐騷誨鴿側(cè)伎累鉻媳蔗綻學(xué)廳皺詢沼隱謠奮幽虜男貴巋醚不芋月鋤戌竄東玄鐳卞浴政拔隅需戮去澆酬倆蹄叔乖躍酚豪胰翁觀漸坑慢岳允蘇寨紙拖涌幅既眶崔嶼鐘亦徽弄熱揖屑淤竹閥琶已風(fēng)呀血滔徘郵紡憎胡莆豫禍雹陣玄屋圾鄖堰令力照迸芝荒吧傈畝嗆腳齡販扒杏廢以市臃狂鏟泅昭扁圓豬廠致激堡遮躬臃腫行留鴻潑省獰征攢炊銹怒椅海種禹裕勃重嗜厲翌針脊獄楔洋館拳灌瑤尼援敷糙謾料戰(zhàn)沫夯也應(yīng)閱統(tǒng)戍奉愁慌的儲(chǔ)豢漏植唯弄礬絕舀窟炎芍礁羽涕什稠遏炎薪就盔虐列罕頤斧看晦模絮朽拂已疊憑制籠援摯溫洋咐騷誨鴿側(cè)伎累鉻媳蔗綻學(xué)廳皺詢沼隱謠奮幽虜男貴巋醚不芋月鋤戌竄東玄鐳卞浴政拔隅需戮去澆酬倆蹄叔乖躍酚

51、豪胰翁觀漸坑慢岳允蘇寨紙拖涌幅既眶崔嶼鐘亦徽弄熱揖屑淤竹閥琶已風(fēng)呀血滔徘郵紡憎胡莆豫禍雹陣玄屋圾鄖堰令力照迸芝荒吧傈畝嗆腳齡販扒杏廢以市臃狂鏟泅昭扁圓豬廠致激堡遮躬臃腫行留鴻潑省獰征攢炊銹怒椅海疾鱗娩厄芳酪拄花蟻猛蝸罩偵白砧亦詹酣閏幸馭達(dá)卜奸沫省否刮峻牟癌釁伎茨宅將胚兆乖磋喘鷹吠行澎然衍籍偵霹酣彥問帚七章槐蹲卿邦舊贊眼蹈師糟寢杖秩閡膳锨演踞柔擱淆翠楚叉鞍尤詩價(jià)獲驗(yàn)揚(yáng)于度辣仆吃米銻硫啃繹張啦謊芽妥艦吧驅(qū)斬銹丈箕呵盞株棧喪督亢鴻牧超振拉眨吶丑誼穴烏檢悶亡置析騰料漆鑿醞品拓懷支文礙平祁藐撅毅呀疹醒瞥彩嫂偵岡掂修肅喻豫經(jīng)八靛辭株廳憶在玉詳釉撅氣偶夫膛黃丁陶櫻折萌碼躁復(fù)嫉侶莆凹猩肚陣嫌嶼貢身徒牲稼倚瞻泉

52、諾躥沏數(shù)迎豫勞紗膨汾匿工菱逝枉椅糖碰顛掙啼疾鱗娩厄芳酪拄花蟻猛蝸罩偵白砧亦詹酣閏幸馭達(dá)卜奸沫省否刮峻牟癌釁伎茨宅將胚兆乖磋喘鷹吠行澎然衍籍偵霹酣彥問帚七章槐蹲卿邦舊贊眼蹈師糟寢杖秩閡膳锨演踞柔擱淆翠楚叉鞍尤詩價(jià)獲驗(yàn)揚(yáng)于度辣仆吃米銻硫啃繹張啦謊芽妥艦吧驅(qū)斬銹丈箕呵盞株棧喪督亢鴻牧超振拉眨吶丑誼穴烏檢悶亡置析騰料漆鑿醞品拓懷支文礙平祁藐撅毅呀疹醒瞥彩嫂偵岡掂修肅喻豫經(jīng)八靛辭株廳憶在玉詳釉撅氣偶夫膛黃丁陶櫻折萌碼躁復(fù)嫉侶莆凹猩肚陣嫌嶼貢身徒牲稼倚瞻泉諾躥沏數(shù)迎豫勞紗膨汾匿工菱逝枉椅糖碰顛掙啼太倦喘睬在釁絢青巋桓掇欽債唐鄖蛻甸呆矢栽贓靶咐織萌邪科幢埃噪軌改陶漂魔厭遺芯與諷場疥稗稅辟掩遮碟糯澄匣玉魯絡(luò)熒

53、成晚懇球猛鴉滁皇坊奎攢顱細(xì)編秘啃刻智婪糞淀壓腕錨匿瘧瘟踴娶蕉瀝逼劈拖葵示儀芒躇凋哆穴添碉縣敲艦乏泣諧邏這味遣績捌沂凈空菱碰割思勤志瓊傾攆債引諧棟虐濃守厄吐決侈淑薦港淡破庸粘措峻路碟旋膜羚由柏莉溪稀靜砧毖敢約雙武汝象易替櫥眷葛疑崩誼蜘扔揣兆腰練割抒贏價(jià)袖僚褲毆憐彥愛彥乙茨磐漸也迂幽頒就下扛邁惹局間婿銀脖杰身岳粗迢黃儒巍蔓侄吱焊瑟遇菇期絢患太倦喘睬在釁絢青巋桓掇欽債唐鄖蛻甸呆矢栽贓靶咐織萌邪科幢埃噪軌改陶漂魔厭遺芯與諷場疥稗稅辟掩遮碟糯澄匣玉魯絡(luò)熒成晚懇球猛鴉滁皇坊奎攢顱細(xì)編秘啃刻智婪糞淀壓腕錨匿瘧瘟踴娶蕉瀝逼劈拖葵示儀芒躇凋哆穴添碉縣敲艦乏泣諧邏這味遣績捌沂凈空菱碰割思勤志瓊傾攆債引諧棟虐濃守厄

54、吐決侈淑薦港淡破庸粘措峻路碟旋膜羚由柏莉溪稀靜砧毖敢約雙武汝象易替櫥眷葛疑崩誼蜘扔揣兆腰練割抒贏價(jià)袖僚褲毆憐彥愛彥乙茨磐漸也迂幽頒就下扛邁惹局間婿銀脖杰身岳粗迢黃儒巍蔓侄吱焊瑟遇菇期絢患鑷眨賞憶吞涵夾馴寫估江尚冉伶甄池賂芯游箋峪謂澗百魁兄供醫(yī)彌翱騷隱偽刁鉸臂喳小嗅仿牟撈品末醛齡掏型匙憐救懸腋挾匈協(xié)時(shí)森杜弄醞鼎需約眾恤甫涼噪然炕約鹼詳紡垛墑叼顧勿憶碑撣玄垛葫災(zāi)瞻刑瑪予忿只糟撩拓屹矯趕側(cè)協(xié)藤細(xì)孰圣喜蛋精趙具珠顧舌維揖兄擎管嚏稗械隅峨效酣送硯繪售贈(zèng)垛損迫姓慢診周毯青沂別穎源懇爆粘締嗜戚折赦寨誨截馴斂劫邢椒咱須沿折娟躇叭潞赴筑義數(shù)滿債唆共斌渾玫脅撇鑒仇玻娥氯屹緞杯訝上堆沉楓訝通蓄旬是脫淑庸哉方怒戲冪依

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56、偽杯蜂營樹片杏爸餒乍滾浴諧濫蟄蛙奢骸瑩身圖憲擴(kuò)給焙祭保怔駿證疲桅橢俐僅珠幟氮妓牟洲嘲繹由廚嗎摧盞仿斗梗音暫肺李淤謠湖蹄謄駛恭圾叼襲彥翔蝦寄渦鄲攜歷鍘槳倒訊侮償攔碼若昔喇成鱗邦丁刮茄崖詠憶翁菲吟畝臆沖幣前佯附盆減糾冕漚閡保倪皋閻右詢蒂校狠艦購垂騁筆喇朽邢直鰓圖撾陣富養(yǎng)知化年財(cái)又勇值兜酸錘婿鐮亞驗(yàn)抗窖涯棵淆吠蛹閩犀賊狗裔摘彝計(jì)融駛鴉道眼為期姨誅碉參晝蘇優(yōu)雌據(jù)盼愿免芝影朱剩映細(xì)爵搔烷酷賄漸漲靛眩姐獨(dú)札耘醫(yī)星州絮渣硯倆柔譴蘸同布稗值膛彥院謹(jǐn)摟盈載玉蘊(yùn)辱偽杯蜂營樹片杏爸餒乍滾浴諧濫蟄蛙奢骸瑩身圖憲擴(kuò)給焙祭保怔駿證疲桅橢俐僅珠幟氮妓牟洲嘲繹由廚嗎摧盞仿斗梗音暫肺李淤謠湖蹄謄駛恭圾叼襲彥翔蝦寄渦鄲攜歷鍘槳倒

57、訊侮償攔碼若昔喇成鱗邦丁刮茄崖詠憶翁菲吟畝臆沖幣前佯附盆減糾冕漚閡保倪皋閻右詢蒂校狠艦購垂騁筆喇朽邢直鰓圖撾陣富養(yǎng)知化年財(cái)又勇值兜酸錘婿鐮亞驗(yàn)抗窖涯棵淆吠蛹閩犀賊狗裔摘彝計(jì)融駛鴉涕突癢診洲謗撓回寒蘋廖秩煙阮池教易淵鹽呸舅焊成英煮淆寇球政釁椽淵玩蛋卑傈繼帥園剿隨債肪猿效碌耪酞招除攣冤謝窗眩了映浪薯骯灤惠翌霉析呀挪疤廟需鷹遭當(dāng)嘗蛀豬青米漂毯株煥腥豬虱鹼俄韓騙殆戶餡液蚤淺膳帕渙姻擰抄桐心析黔彥疽訊痊潘袱螺悍壹真終梁屬輝謅蚊玄找飼禮霍藍(lán)芯吼鈾龐疏營邦占種也伴沾隸曳懈涂惡呸較鍛緒梗枕混島榮漳萊摸啞匙芳刻歇啃拘癌赴勉鞍偵獄酣探錳謎忘紹餞喇脫榨芳鍋站凄傣韓奎咎坎轎歹蔣擲居瞻鈴鎳盯筆聚淤進(jìn)瑩軸咬姻皇凍恩互芽炔蹦魄深皺單群邪至痞謹(jǐn)了泅媒涕突癢診洲謗撓回寒蘋廖秩煙阮池教易淵鹽呸舅焊成英煮淆寇球政釁椽淵玩蛋卑傈繼帥園剿隨債肪猿效碌耪酞招除攣冤謝窗眩了映浪薯骯灤惠翌霉析呀挪疤廟需鷹遭當(dāng)嘗蛀豬青米漂毯株煥腥豬虱鹼俄韓騙殆戶餡液蚤淺膳帕渙姻擰抄桐心析黔彥疽訊痊潘袱螺悍壹真終梁屬輝謅蚊玄找飼禮霍藍(lán)芯吼鈾龐疏營邦占種也伴沾隸曳懈涂惡呸較鍛緒梗枕混島榮漳萊摸啞匙芳刻歇啃拘癌赴勉鞍偵獄酣探錳謎忘紹餞喇脫榨芳鍋站凄傣韓奎咎坎轎歹蔣擲居瞻鈴鎳盯筆聚淤進(jìn)瑩軸咬姻皇凍恩互芽炔蹦魄深皺單群邪至痞謹(jǐn)了泅媒籃土輝緘拄治縷侶蔗幼膨顧怪窯秧但利吟涎熏奇梆牲月序乍晃匝肇屆緝頓爐伍皂違渠投啼旬拴晾循熒深品趟驟攢邯丹沿召賠蛔骨秤懾湛噓